胃腺癌肺轉移的相關因素分析及中醫證型研究

曲仕宇

山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250000

胃癌在我國發病率較高，其中腺癌患者占發病總數的絕大部分，約占胃惡性腫瘤的95%。一經確診即為轉移性胃癌，約占新發胃癌病例的40%［1-3］。肺是胃癌血行轉移的最常見器官之一，僅次于肝，約占10%［4-5］。胃癌一旦復發轉移，預后極差，5年生存率不足5%［6］。胃癌肺轉移前期患者大多無明顯癥狀，常在復查中被發現。既往有關胃癌肺轉移的文獻報道較少，本研究通過回顧性分析120 例胃癌肺轉移患者的臨床資料，分析影響疾病發生的相關危險因素與中醫證型的相關性，為治療與預防胃癌提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年1月至2019年6月在山東中醫藥大學附屬醫院腫瘤科就診的120例胃腺癌患者為研究對象，分為觀察組（肺部有轉移灶）和對照組（肺部無轉移灶），每組60例。

1.2 診斷標準胃腺癌西醫診斷標準參考《腫瘤內科診治策略》（第二版）［7］相關內容，其中組織學分型按Lauren 分型分為腸型、彌漫型、混合型。有無肺轉移參考復查的影像學、病理學信息。中醫診斷標準參考《現代中醫內科學》［8］相關內容，中醫證型診斷參照《惡性腫瘤中醫診療指南》［9］分為肝胃不和型、脾虛痰濕型、胃熱傷陰型、氣滯血瘀型、痰瘀互結型與其他等6個證型。

1.3 納入標準納入：1）經確診的原發胃癌者；2）經影像學檢查（CT、pet-CT、X 線檢查）及經病理學檢查（纖維支氣管鏡、肺穿刺活檢等）確定存在肺轉移者；3）臨床病例資料準確、完整者。

1.4 排除標準排除：1）合并其他部位原發腫瘤者；2）易產生肺部結節者；3）資料不完整者；4）合并有嚴重疾病或嚴重感染者。

1.5 研究方法運用回顧性研究方法，通過查閱住院病歷、檢查報告單和隨訪記錄等資料，按納入與排除標準，將相關內容錄入統一表格。納入資料主要包括患者性別、年齡、腫瘤原發灶位置、組織學類型、Her-2c-erbB-2（c-erbB-2，neu，HER-2）基因突變情況，標志物CEA、CA72-4 癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖 類 抗 原72-4（CA72-4）是否升高，T（原發腫瘤大小和范圍）分期、N（區域淋巴結，反映與腫瘤有關的淋巴結轉移情況）分期等，是否合并其他部位轉移，接受手術、放化療、靶向治療方式等及中醫證型等情況。

1.6 統計學方法所有數據均采用SPSS 25.0軟件處理，計數資料組間比較采用Fisher 確切概率處理法，危險因素分析采用Logistic 回歸分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫證型分布觀察組中脾虛痰濕型所占比例較對照組高，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），余各組證型兩組間比較，差異無統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者中醫證型比較 例

2.2 影響胃癌肺轉移的單因素及多因素分析

2.2.1 單因素分析單因素分析顯示觀察組與對照組年齡、CEA、CA72-4升高、有其他器官轉移、腫瘤原發灶位置位于上1/3，、原發灶手術、N分期大于N2之間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 胃腺癌肺轉移影響因素的單因素分析

2.2.2 多因素分析將單因素分析中具有統計學意義的因素作為自變量，以轉移為因變量，賦值為“1”，否賦值為“2”，結果顯示年齡≥60歲、CEA、CA72-4升高、有其他器官轉移、腫瘤位置位于胃體上1/3是影響胃腺癌發生肺轉移的獨立危險因素，原發灶手術治療為肺轉移的保護因素（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組臨床特征多因素分析

3 討論

研究顯示，腫瘤位于胃體上1/3 的胃癌更易發生肺轉移，胃體靠近肺臟的近端，血液可部分直接流經肺部，這或許是腫瘤位于胃體上1/3 的胃癌更易出現肺轉移這一現象的原因［11-12］。其次，老年（年齡≥60 歲）患者更易發生肺轉移，根據既往研究報道，老年人隨著年齡的增長，胃底腺會出現萎縮，交界處上移的情況，部分瘤體血供逆流向食管下段黏膜下靜脈叢，經奇靜脈回流至心臟，再流經肺部形成轉移灶［13］。再次，腫瘤標志物升高的患者更易發生肺轉移，其中CA72-4 的特異性更高。現有文獻中，對腫瘤標志物與胃癌肺轉移關聯性相關報道較少，但白惠惠等［14］報道了腫瘤標志物對于胃癌淋巴結轉移的診斷具有明確診療價值。但本研究因樣本數量少，而且納入觀察的資料有限，只能初步預測部分對胃癌肺轉移患者發病可能有影響的因素，期待多樣本、多種形式的臨床研究來進一步證實腫瘤標志物與胃癌肺轉移的相關性。第四，合并有其他臟器轉移是發病的獨立危險因素，胃癌肺轉移確診時，患者大部分已有其他部位轉移。據KONG 等［15］報導，發現胃癌肺轉移時，僅40例患者為單獨性肺轉移，153例患者出現了其他部位的轉移，如腹腔轉移、肝與骨和其他臟器等。最后，原發灶手術治療是胃癌肺轉移患者的獨立保護因素。韋成之等［16］、李煜慶等［17］都分別報道了腹腔鏡輔助手術可以降低微轉移風險的研究。故而推薦可以手術治療的患者積極接受手術治療，即使是姑息性手術。

目前，胃癌肺轉移的診斷主要依靠CT 與胸片。但由于肺轉移的發生率相對較低，確定可以從胸CT、胸片檢查中獲益的人群，降低患者的診療費用就顯得尤為重要。根據本研究觀察，推薦具有危險因素的患者定期接受胸部CT 或胸片檢查，尤其是胃癌術后的3年內。對于發現可疑病變的患者，可酌情考慮完善MRI 或PET-CT 等相關檢查。MRI 在評價腹腔淋巴結及轉移灶的情況方面要優于CT檢查。PET-CT 能精準評估轉移瘤大小、形態、與周圍組織的關系，并能評估全身轉移灶的情況，但因價格昂貴，常不作為臨床檢查的首選。

胃癌一旦出現復發與轉移，預后極差，即便給予患者挽救性化療，晚期患者的生存期仍十分短暫［17-18］。根據相關報導顯示，胃癌術后肺轉移的患者，復發后MST中位生存期（Median Survival Time，MST）為18.8 個月［19］，較其他臟器轉移的胃癌患者生存期長［20］。單純肺轉移與胃癌術后超過2 年再出現肺部轉移灶的患者，其生存期較一般肺轉移患者更長，提示胃癌肺轉移的患者較其他轉移性胃癌的病人預后更好［19］。隨著手術技術的日漸成熟和姑息性治療轉移灶研究的完善，一部分胃癌患者可從姑息性切除肺轉移灶中獲益，其PFS 達29.0 個月，5 年存活率達16%～28%［21］。因此，姑息性手術在轉移性胃癌中的地位應進一步引起臨床醫生的關注［22］。

辨證論治是中醫理論的核心理論之一，準確的辨證是中醫臨床治療的基礎與前提，但針對胃癌的辨證分型目前尚未有統一的標準，且臨床中辨證為單證型較少，辨證多屬于復合證型。據相關文獻總結，本病單一證型以氣血癥、痰濕癥、瘀血癥、氣滯癥等多見，復合證型以肝胃不和、脾胃虛寒型、胃熱傷陰型、氣血兩虛型、痰瘀互結型等證型常見［23］。本次研究將120 例胃癌患者分為肝胃不和型、脾虛痰濕型、胃熱傷陰型、氣滯血瘀型、痰瘀互結型、其他6 種證型，以便于歸納總結。結果顯示，上述6 種證型按轉移患者比例由高到低分別為：脾虛痰濕型、肝胃不和型、胃熱傷陰型、痰瘀互結型、氣滯血瘀型、其他型，與以往研究基本一致，各個證型間差異有統計學意義，但僅脾虛痰濕型轉移組與非轉移組間存在統計學意義，可能與樣本量較少有關。基于本研究，筆者按照相關診療規范，對相關胃癌患者準確辨證，以健脾化痰為法，方選四君子湯加二陳湯為主方，臨證加減，在臨床減少患者相關癥狀、延緩疾病進展方面取得了較為滿意的療效。

綜上所述，對于胃癌肺轉移患者，需要關注患者臨床癥狀變化，囑患者定期復查并對患者進行隨訪。治療方面，應綜合考慮胃癌肺轉移患者的實際情況，選擇有效且合理的治療方案［24-26］。若原發灶治療處于穩定期，轉移灶局限在單肺，且患者具有手術指征，應建議手術治療，行楔形切除術或對轉移灶肺葉進行切除，盡量保留肺功能。中醫方面，我們認為在準確辨證的前提下，適時采用健脾、燥濕、化痰、扶正等方法干預，是防治胃癌肺轉移的途徑之一。

本研究初步探討了影響胃腺癌肺轉移的相關危險因素及中醫證型分類，鑒于該研究目前相關報道較少，研究也存在了一定的不足，首先，本研究為單一中心研究，樣本量較少，可能造成研究結果出現偏倚；其次，本研究為非前瞻性對照研究。因此期待通過多中心、大樣本和前瞻性研究來進一步證實，進一步篩選有效方法與藥物。為防治胃癌肺轉移提供相關依據，完善改良既往治療策略，以期為胃癌患者提供更合理，個性化的治療。