保乳手術聯合認知行為干預治療乳腺癌

徐 青，陳 秀，張 萍*

（1.南京醫科大學第一附屬醫院麻醉與圍術期醫學科，南京 210009；2.南京醫科大學第一附屬醫院甲狀腺乳腺病區，南京 210009）

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，具有高發病率、高病死率的特點[1]。近年來，臨床多采用手術治療乳腺癌。乳腺癌Patey改良根治術可在一定程度上控制患者病情發展，但患者術后常易出現不良心理應激反應，影響術后恢復[2]。保乳手術能充分切除病灶，徹底清掃淋巴結，還能保持患者身體特征，療效顯著[3]。研究[4]發現，圍術期選取一種積極有效的干預措施對改善患者不良心理及預后具有重要臨床意義。一般的常規干預由于缺乏針對性，常忽略乳腺癌患者的主觀感受，導致患者治療依從性較差。認知行為干預是一種以改變患者認知取向為主的干預方法，圍術期通過實施認知行為干預可有效改善患者負面情緒，提高患者配合度，提高干預效果[5]。本研究選取168例乳腺癌患者進行隨機對照研究，以期為臨床治療乳腺癌提供依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究設計經南京醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審核并批準后，選取2018年3月－2019年3月南京醫科大學第一附屬醫院收治的乳腺癌患者168例，均為女性，均知情同意，通過隨機數表法分為觀察組和對照組，各84例。觀察組，年齡28～54歲，平均（42.56±5.13）歲；病程5個月～3年，平均（1.56±0.45）年；體質量指數（BMI）20 ～ 23 kg·m-2，平均（21.62±0.44）kg·m-2；腫瘤分期[6]：Ⅰ期40例，Ⅱ期44例。對照組，年齡26～53歲，平均（42.60±5.26）歲；病程7個月～3年，平均（1.60±0.51）年；BMI 20～23 kg·m-2，平均（21.65±0.49）kg·m-2；腫瘤分期：Ⅰ期41例，Ⅱ期43例。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 1）符合《新編常見惡性腫瘤診治規范》[7]中關于乳腺癌的相關診斷標準者；2）年齡30～60歲者；3）依從性良好者；4）臨床資料完整者；5）無語言、認知功能障礙者。

1.2.2 排除標準 1）對本研究手術具有禁忌癥者；2）既往有乳腺癌手術治療史者；3）伴有其他嚴重惡性腫瘤者；4）心、肝、腎等重要器官嚴重損害者；5）妊娠期及哺乳期婦女等。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 采用保乳手術進行治療。對乳腺癌患者實施全身麻醉，麻醉成功后，避開乳暈取切口；分離皮下軟組織，直達病灶；從距離病灶2 cm處行病灶局部周圍廣泛切除；若患者存在腋窩淋巴結轉移，再取腋窩切口行淋巴結清掃；切除標本行術中病理檢查，直至無癌浸潤為止，術后常規放置引流管，術畢。隨訪1年。

1.3.2 對照組 采用乳腺癌Patey改良根治術進行治療，麻醉方式同觀察組，于患側胸部距離病灶5 cm處做橫梭形切口，從距離病灶3 cm處向病灶靠攏清掃整個乳房、胸肌、筋膜，并清掃病灶周圍淋巴結，清掃過程中保護神經、血管，并保留胸大肌、胸小肌；腋窩淋巴結清掃結束后，清洗創面，術后常規放置引流管，術畢。隨訪1年。

1.4 干預方法

2組治療期間均實施認知行為干預。1）構建小組：由1名主治醫師、2名手術室護士構成，小組成員全面評估乳腺癌患者病情，并制定針對性認知行為干預方案。2）術前認知干預：手術室護士通過術前訪視與患者進行積極溝通交流，了解患者產生不良心理情緒的原因，并幫助患者建立正性的應對模式，提高患者戰勝病魔的自信，消除或減輕患者不良情緒；術前組織患者進行疾病相關知識宣教，向患者發放疾病宣傳手冊，內容主要包括疾病發生、發展原因、手術方法及術后干預方法等，讓患者自行閱讀并為其解答疑惑，以提高患者對疾病的認知，增加患者治療依從性；3）術前準備：在常規干預的基礎上評估乳腺癌患者感染風險，并分析患者術后感染的可能性，同時加強護理人員的操作技能、無菌意識，檢查手術室環境消毒、無菌敷料及術中器械消毒情況等。4）術中干預：嚴格執行無菌操作、隔離技術、預防腫瘤種植，醫護間密切配合，盡量縮短手術時間。5）術后干預：密切關注乳腺癌患者在恢復室的情況，做好保暖工作，降低感染風險。6）術后行為干預：包括呼吸放松訓練法、肌肉放松訓練法、感情宣泄法、閱讀療法、病友交流法等，術后行為干預從術后第2天開始，每日探望患者時進行，每日1次，每次30～ 60 min。

1.5 觀察指標

1.5.1 手術指標 統計2組切口長度、術中出血量及手術時間。

1.5.2 治療依從性 采用依從性指數[8]評估2組治療依從性。完全依從，患者積極配合治療為；部分依從，患者勉強配合治療；不依從，患者不配合治療。治療依從率=（完全依從+部分依從）例數/總例數×100%。

1.5.3 心理應激反應 分別采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA，0～56分）[9]、漢密爾頓抑郁量自評表（HAMD，0～54分）[10]評估2組治療前后的心理應激反應，HAMA、HAMD分值越高說明患者心理應激反應越嚴重。

1.5.4 免疫功能 采集2組治療前后晨起空腹靜脈血5 mL，取全血，采用AU5800全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司）測定2組全血CD4+、CD8+水平及計算CD4+/CD8+值。

1.5.5 并發癥 記錄2組隨訪期間出現腫脹、切口感染、出血、皮瓣壞死及皮下積液情況。

1.6 統計學方法

數據處理采用SPSS 21.0軟件。計數資料以例（%）表示，χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，t檢驗，不滿足正態分布，采用中位數和四分位間距表示，組間比較采用非參數檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術指標比較

見表1。

表1 2組手術指標比較（±s，n= 84）

表1 2組手術指標比較（±s，n= 84）

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別 切口長度/cm 術中出血量/mL 手術時間/min觀察組 4.48±1.25# 45.30±10.01# 72.52±13.50#對照組 11.63±2.47 79.52±13.50 90.69±21.83

2.2 2組治療依從性比較

見表2。

表2 2組治療依從性比較（n= 84） 例

2.3 2組治療前后心理應激反應比較

見表3。

表3 2組治療前后心理應激反應比較（±s，n = 84） 分

表3 2組治療前后心理應激反應比較（±s，n = 84） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 HAMA HAMD觀察組 治療前 32.29±3.22 35.36±5.49治療后 17.10±2.49#△ 20.33±3.50#△對照組 治療前 32.31±3.22 35.23±5.51治療后 22.26±2.60# 23.44±3.54#

2.4 2組治療前后免疫功能比較

見表4。

表4 2組治療前后免疫功能比較（±s，n= 84）

表4 2組治療前后免疫功能比較（±s，n= 84）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 CD4/% CD8/% CD4/CD8觀察組治療前33.23±7.82 22.49±11.48 1.64（1.03, 2.48）治療后 53.69±7.01#△ 15.27±7.32#△ 3.62（2.78, 5.24）#△對照組治療前32.85±7.78 22.52±11.51 1.44（1.11, 2.12）治療后 44.02±6.51# 18.33±8.12#2.57（1.93, 3.35）#

2.5 2組并發癥發生情況比較

見表5。

表5 2組并發癥發生情況比較（n= 84） 例

3 討論

近年來，我國女性乳腺癌的發病率呈逐漸上升趨勢。研究[11]顯示，乳腺癌居女性惡性腫瘤發病率第1位。目前，臨床采用乳腺癌Patey改良根治術治療乳腺癌雖可控制腫瘤發展，但圍術期若未采取有效干預措施可導致患者治療依從性差，影響治療效果。一般的常規干預無法及時有效的解決患者面對癌癥時的負面情緒，易導致患者配合度差。

乳腺癌Patey改良根治術是目前治療乳腺癌較為成熟的根治性手術，但該手術對患者創傷較大，且術中切口較大，增加患者術中出血風險。保乳手術不僅可有效切除病灶，控制腫瘤發生、發展，還可充分保留患者乳腺，保證患者生活不受影響，有助于改善預后[12]。在圍術期對乳腺癌患者實施認知行為干預，通過將圍術期各個環節進行整合、優化，可充分調動小組成員積極性，明顯提高干預效果。本研究結果發現，觀察組切口長度及手術時間短于對照組，術中出血量低于對照組，且治療依從率高于對照組，HAMA、HAMD評分低于對照組，提示保乳手術聯合認知行為干預可明顯改善乳腺癌患者圍術期手術指標，并可減輕患者心理應激反應，有助于提高治療依從性，與既往研究[13]結果相符。本研究結果發現，2組隨訪期間的并發癥發生率差異不顯著，提示保乳手術聯合認知行為干預治療乳腺癌的安全性好。

本研究結果顯示，觀察組治療后的全血CD8+水平低于對照組，全血CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，提示保乳手術聯合認知行為干預可改善乳腺癌患者的免疫功能。保乳手術可充分保留患者乳房，對患者外觀影響較小，患者心理上容易接受，可有效減輕患者的免疫應激反應，改善免疫功能；此外，認知行為干預過程中通過及時疏導患者不良心理障礙，可有效減輕患者不良心理障礙所產生的焦慮、抑郁情緒，而心理應激反應的改善，可使患者機體免疫功能增強，有效促進患者康復。

綜上所述，保乳手術聯合認知行為干預可明顯改善乳腺癌患者圍術期手術指標，并能減輕心理應激反應，改善免疫功能，提高治療依從性，且安全性好，值得臨床進一步研究推廣。