不同入路鋼板內固定術在復雜脛骨平臺骨折中的應用效果對比

鄭澤龍，許喜林

（普寧華僑醫院骨科，廣東 揭陽 515300）

復雜脛骨平臺骨折是一種膝關節復雜創傷性疾病，多由于外傷、車禍等直接或者間接暴力沖擊所致，以脛骨壓縮性骨折、關節面、半月板，周圍韌帶、軟組織等多種復雜性損傷為主。目前臨床主要通過手術鋼板加空心釘內固定治療復雜脛骨平臺骨折，力求達到解剖復位，最大限度保留膝關節功能，但脛骨平臺周圍解剖分區復雜，損傷結構與程度多樣，對手術入路的選擇提出了較高要求[1]。若手術入路選擇不合理，可導致固定不牢固，術后脛骨平臺發生移位，對術后膝關節功能的恢復有明顯負面影響。研究顯示，前外側入路與前正中入路均為單側入路手術方式，對于塌陷、粉碎性骨折、嚴重肌腱韌帶損傷等較為嚴重的關節面損傷，無法有效支持與固定，很容易導致骨折再次移位，進而引起關節畸形，增加手術失敗風險[2-3]。雙側入路可增強內固定穩定性，減少骨折位移，降低對周圍血管、神經及軟組織的損傷，提高骨折愈合效果，降低并發癥發生率[4]。本研究進一步對比雙側入路、前外側入路與前正中入路手術在復雜脛骨平臺骨折中的應用效果，旨在為患者選取更高價值的手術入路方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年3月至2021年3月普寧華僑醫院收治的80例復雜脛骨平臺骨折患者的臨床資料，按不同手術入路方式分為3組。其中A組（30例）患者中男性17例，女性13例；年齡22～67歲，平均（41.43±10.25）歲；受傷至就診時間1～6 h，平均（3.02±1.24） h；Schatzker分型[5]：Ⅴ型 16 例，Ⅵ型 14例；受傷原因：車禍15例，砸傷5例，高空墜落10例。B組（25例）患者中男性14例，女性11例；年齡20～68歲，平均（40.98±10.46）歲；受傷至就診時間1～5 h，平均（2.98±0.97） h；Schatzker分型：Ⅴ型13例，Ⅵ型12例；受傷原因：車禍13例，砸傷3例，高空墜落9例。C組（25例）患者中男性15例，女性10例；年齡21～68歲，平均（41.04±10.51）歲；受傷至就診時間1～6 h，平均（3.10±1.06） h；Schatzker分型：Ⅴ型14例，Ⅵ型11例；受傷原因：車禍14例，砸傷3例，高空墜落8例。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可行對比。納入標準：符合《脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識》[6]中的相關診斷標準者；均有復雜脛骨平臺骨折的典型癥狀與體征者；術前經X線或CT檢查確診，且Schatzker分型為Ⅴ ～ Ⅵ型者。排除標準：患有精神疾病或心腦腎等重要器官疾病者；存在血液系統疾病者；病理性骨折、開放性骨折者；存在麻醉或手術禁忌證者。本研究已經院內醫學倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 均于術前對所有患者行影像學檢查確定骨折情況，并對患部行消炎、消腫、做好皮膚清潔等術前準備。A組患者行雙側入路手術，患者取平臥位，常規消毒、鋪巾，在骨折手術部位做好標記；采取硬膜外麻醉，于膝關節的前外側、后內側分別作一切口，長約10 cm，切開關節囊，剝離周圍肌肉組織，暴露脛骨外側髁，清理骨折斷端小碎骨與凝血塊，后對骨折部位進行解剖復位，使其完全對位對線，在C臂機引導下進行細微調整，對缺損關節面進行填充、修復，以克氏釘臨時固定后，分別于脛骨內平臺、后側緣平臺各放置一塊鋼板，螺釘加壓固定，在C臂機透視下確保復位和固定滿意。B組患者行前外側入路手術，于膝關節前外側作一切口，暴露脛骨外側髁，探查并修復交叉韌帶、半月板，在C臂機引導下進行復位，并對缺損關節面進行填充、修復，后于脛骨外側髁安置鋼板內固定。C組患者行前正中入路手術，于膝關節前正中作一切口，暴露脛骨外側髁，在C臂機引導下對骨折部位解剖復位，使其對位對線，填充關節面缺損，在脛骨平臺外側髁用鋼板和克氏針固定脛骨平臺。術畢均對3組患者進行術區止血、沖洗，放置引流管，逐層縫合，結束手術；術后應用抗生素預防感染，均隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①記錄3組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、負重活動時間、住院時間、骨折愈合時間等臨床指標；骨折愈合標準：無局部癥狀，X線顯示骨折線消失或接近消失，外固定解除后不負重支具行走3 min，連續2周骨折處未變形[6]。②術前、術后3 d血清炎性因子水平，包括血清C- 反應蛋白（CRP）、白細胞介素 -6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）。采集 3 組患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min轉速離心5 min，取血清，使用酶聯免疫吸附實驗法檢測。③術后6個月根據Rasmussen膝關節功能評分[7]標準對患者的膝關節功能恢復情況進行評價。總分30分，≥ 27分為優秀，20～26分為良好，10～19分為尚可，＜10分為差。膝關節功能恢復總優良率=優秀率+良好率。④術后6個月根據美國紐約特種外科醫院（HSS）評分[8]評估3組患者膝關節功能恢復情況，包括疼痛（30分）、功能（22分）、關節活動度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、關節穩定性（10分），總分100分，得分越高，膝關節功能越好。⑤統計3組患者術后切口感染、皮膚壞死、創傷性關節炎、下肢深靜脈血栓、內固定失敗等并發癥發生。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件分析數據，計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用重復測量方差分析；計數資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗，多組間比較采用χ2趨勢檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標 A組患者術中出血量顯著多于B、C組，負重活動、骨折愈合時間顯著短于B、C組，住院時間顯著長于B、C組，A、B兩組患者術后引流量顯著多于C組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；3組患者手術時間及B、C兩組患者術中出血量、負重活動時間、住院時間、骨折愈合時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3組患者各項臨床指標比較(?±s)

表1 3組患者各項臨床指標比較(?±s)

注：與A組比，*P＜0.05；與B組比，#P＜0.05。

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后引流量(mL) 負重活動時間(d) 住院時間(d) 骨折愈合時間(月)A 組 30 113.45±23.76 410.75±123.62 152.96±30.43 36.42±5.61 17.14±1.65 3.21±0.24 B 組 25 110.21±25.04 253.69±110.83* 154.29±30.11 54.93±6.38* 12.31±2.24* 4.02±0.31*C 組 25 111.78±27.01 311.92±112.64* 120.14±28.36*# 55.05±6.19* 12.76±2.35* 4.13±0.28*F值 0.113 12.901 10.899 88.617 46.414 93.191 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血清炎性因子 與術前比，術后3 d 3組患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著升高，且A組顯著高于B、C組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而B、C兩組比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 3組患者血清炎性因子指標比較(?±s)

表2 3組患者血清炎性因子指標比較(?±s)

注：與A組比，*P＜0.05；與術前比，△P＜0.05。CRP：C- 反應蛋白；IL-6：白細胞介素 -6；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α。

組別 例數 CRP(mg/L) IL-6(pg/mL) TNF-α(ng/mL)術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d A組 30 9.24±0.78 16.46±1.27△ 136.14±18.25 172.79±20.62△ 0.87±0.12 1.36±0.15△B組 25 9.53±0.82 13.67±1.94*△ 135.85±18.41 158.94±22.89*△ 0.88±0.10 1.14±0.16*△C組 25 9.31±0.79 13.02±1.86*△ 135.97±18.30 159.07±23.12*△ 0.87±0.11 1.16±0.15*△F值 0.957 32.743 0.002 3.636 0.070 17.725 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 膝關節功能優良率 術后6個月A組患者膝關節功能總優良率為96.67%，高于B組的80.00%與C組的76.00%，但3組兩兩比較比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 3組患者膝關節功能優良率比較[ 例(%)]

2.4 HSS評分 術后6個月A組患者疼痛、功能、關節活動度、肌力、屈曲畸形、關節穩定性評分及HSS總分均顯著高于B、C組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而B、C兩組比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 3 組患者 HSS 評分比較 ( ?±s?, 分 )

表4 3 組患者 HSS 評分比較 ( ?±s?, 分 )

注：與A組比，*P＜0.05。HSS：美國紐約特種外科醫院。

組別 例數 疼痛 功能 關節活動度 肌力 屈曲畸形 關節穩定性 總分A 組 30 24.85±2.26 19.74±1.12 15.92±1.23 8.89±1.08 8.78±0.82 8.99±0.73 87.17±5.64 B 組 25 20.23±2.42* 14.87±1.61* 13.51±1.04* 6.77±1.23* 6.69±1.03* 6.30±1.05* 68.37±6.02*C 組 25 20.25±2.37* 14.89±1.64* 13.47±1.07* 6.72±1.26* 6.61±1.01* 6.33±1.08* 68.27±6.14*F值 36.227 104.516 43.812 30.697 47.206 73.896 95.106 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 并發癥 3組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 3組患者并發癥發生率比較[ 例(%)]

3 討論

復雜脛骨平臺骨折是臨床較為常見的下肢骨折類型，其中以Ⅴ型和Ⅵ型較為常見，多伴隨關節面、周圍肌肉或肌腱、韌帶等損傷，骨折不穩定，存在明顯解剖結構改變，手術是治療該類型骨折的唯一方法。目前，雙側入路、前外側入路與前正中入路均是臨床常見的復雜脛骨平臺骨折手術入路方式，但3種入路方式對手術效果的影響與術后膝關節功能恢復效果尚無明確定論，因此，何種手術入路可在大程度上減少患者痛苦，改善患者預后情況，提高康復率仍是臨床探討的熱點[9]。

膝關節正中切口入路進行內外側鋼板固定術，可以同時顯露雙側平臺，有利于顯露術野和術中關節置換，是內踝部位骨折的首選方案，但缺點是無法顯露后側平臺；前外側入路是根據術前影像學檢查定位，通過術中透視定位的方式找到骨折區后在脛骨前外側作入路，適用于脛骨后外側平臺單純塌陷性骨折，但無法顯露對側平臺，術中使用具有一定的局限性；雙側入路可在間接復位較為困難的情況下獲得內、外側平臺更為準確的復位，通過給予骨折部位穩定固定力，減少位移，改善骨折愈后，且對脛骨近端前內側覆蓋軟組織影響較小，從生物力學角度分析，雙側入路手術有利于矯正骨折力線[10-11]。本研究結果中，A組患者術中出血量顯著多于B、C組，負重活動、骨折愈合時間顯著短于B、C組，住院時間顯著長于B、C組，術后引流量顯著多于C組，術后6個月A組患者HSS各項評分均顯著高于B、C組，3組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，提示了相較于單側入路，雙側入路鋼板內固定術可在不增加并發癥的前提下，更有利于復雜脛骨平臺骨折患者骨折部位復位，促進膝關節功能的恢復，但其術中出血量較多，住院時間較長，選擇入路方式時還需根據患者自身耐受情況來決定。同時本研究發現，A組患者膝關節功能總優良率高于B組與C組，但3組比較，差異均無統計學意義，則可能與本研究所納入樣本量與個體差異性有關。

炎性因子是反映機體創傷、感染程度與評估預后的指標，在本研究結果中，術后3 d A組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著高于B、C組，考慮其原因可能為相較于單側入路手術方式，雙側入路鋼板內固定術因其操作相對復雜，需于膝關節的前外側、后內側分別作一切口，剝離組織多，可能對血管神經損傷較多，創傷更大，因此所導致患者機體所產生的炎性應激反應更大。周連軍等[12]研究中也表明，相較于單側入路固定，雙側入路治療復雜型脛骨平臺骨折患者，恢復優良率可達75%，但若雙側入路切口較近，則易出現局部皮膚缺血壞死的并發癥，阻礙傷口愈合。因此，對于復雜脛骨平臺骨折患者，不同的入路選擇各有利弊，應根據骨折類型、軟組織的暴露程度來進行適當選擇，以降低手術并發生的發生率，最大程度地促進關節功能的恢復。

綜上，3種入路手術方式在復雜脛骨平臺骨折中的應用均有較好的效果，相較于單側入路方式，雙側入路鋼板內固定術更有利于患者膝關節功能恢復，縮短骨折愈合時間，提高整體康復效果，但術中出血量較多，因此選擇入路方式時還需根據患者自身耐受情況，以使患者獲得最佳的手術治療效果。