左心耳封堵術與華法林在非瓣膜性心房顫動患者中的應用效果對比

阮中寶，陳各才，朱俊國，任 寅，朱 莉

（泰州市人民醫院心內科，江蘇 泰州 225300）

非瓣膜性心房顫動（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）是臨床中較為常見的心律失常類型之一，指室上性快速心律失常導致心房不協調激動而收縮無效，患者常表現為心功能損傷、心房附壁血栓、心室律紊亂等，且該病是導致外周動脈栓塞和腦卒中的獨立危險因素，而腦卒中是造成NVAF患者死亡或嚴重殘疾的主要原因[1]。因此，及早采取針對性措施，預防NVAF卒中事件的發生尤為重要。華法林為治療NVAF的經典抗凝藥物，可預防NVAF患者卒中，但需長期服藥，且需嚴格檢測國際標準化比值（INR）以調整用藥劑量，患者的治療依從性較低，可影響治療效果，且對具有抗凝禁忌證的患者應用受限。NVAF患者的血栓多發生于左心耳，左心耳封堵術是近年來開展的預防房顫患者形成血栓的新型微創介入治療，其通過微創介入使用左心耳封堵器封閉左心耳與左心房的交通，從而達到降低NVAF患者發生卒中的風險，且創傷較小，患者恢復較快[2]。本研究旨在探討應用左心耳封堵術與華法林對NVAF患者心、肝及凝血功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取泰州市人民醫院2018年6月至2020年6月收治的221例NVAF患者，按照隨機數字表法將其分為對照組（110例）和觀察組（111例）。對照組患者中男性58例，女性52例；年齡45～81歲，平均（62.88±10.54）歲；病程5～16年，平均（10.64±2.17）年；非瓣膜病房顫卒中風險評分（CHA2DS2-VASc）[3]2～5分，平均（3.01±0.59）分；心房顫動出血評分（HASBLED）[4]3～5分，平均（3.83±0.44）分。觀察組患者中男性55例，女性56例；年齡44～83歲，平均（63.14±11.02）歲；病程6～16年，平均（10.87±2.74）年；CHA2DS2-VASc評分2～4分，平均（3.18±0.62）分；HASBLED評分3～5分，平均（3.75±0.61）分。兩組患者一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《心血管疾病防治指南與共識》[5]中關于NVAF的相關診斷標準，并經心電圖檢查確診者；CHA2DS2-VASc ≥ 2分者；HASBLED ≥ 3分者；伴有心悸、氣短、眩暈、胸部不適等典型癥狀者等。排除標準：左心室、左心耳已發現合并血栓者；合并房間隔異常者；合并二尖瓣狹窄關閉不全者；既往存在心肌梗死者；存在左心耳封堵術禁忌證者；合并惡性腫瘤者；對本研究藥物過敏者；既往存在血栓病史者等。本研究經泰州市人民醫院醫學倫理委員會審核并批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者口服華法林鈉片（Orion Corporation Orion Pharma，注冊證號H20171095，規格：3 mg/片），初始劑量為1.5 mg/次，1次/d，治療第3、7天復查INR，維持INR在2.0～3.0，根據檢測結果逐漸調整劑量（每次均以0.75 mg進行緩慢調整），治療期間若INR維持穩定，則每周檢測1次，連續4周穩定則每月檢測1次，1年后則每2個月檢測1次。給予觀察組患者左心耳封堵術治療，建立靜脈通道后，予以全身麻醉，進行消毒鋪巾，使用食道超聲探頭（荷蘭皇家飛利浦公司，型號：X7-2t）仔細探查左心耳形狀，并對其至左心耳尖部深度進行測量，選擇合適的穿刺點，沿著股靜脈路徑實施房間隔穿刺。穿刺成功后，通過豬尾導管及食道超聲對左心耳實施造影，觀察左心耳的形狀及大小，選擇適當的Watchman封堵器（直徑需比左心耳入口直徑大4～6 mm），封堵器使用其專用的鞘管送入至左心耳，并緩慢展開，操作期間避免發生釋放位置偏移，行牽拉試驗檢測封堵器的穩定性，確認滿足PASS原則（位置、錨定、尺寸、封堵）后釋放封堵器，拔出導絲、鞘管等器械，局部進行加壓包扎，操作期間嚴密觀察患者的生命體征。術后給予患者雙抗血小板，具體方法為：硫酸氫氯吡格雷片（揚子江藥業集團廣州海瑞藥業有限公司，國藥準字H20213479，規格：75 mg/片）與阿司匹林雙嘧達莫片（湖北亨迪藥業股份有限公司，國藥準字H20045149，規格：100 mg/片）口服治療，其中氯吡格雷劑量為75 mg/次，阿司匹林為100 mg/次，均為1次/d；后根據患者各項實驗室檢查結果對治療方案進行調整，若無明顯異常則將治療方案調整為阿司匹林長期維持口服治療，劑量為100 mg/次，1次/d。兩組患者由開始治療時均跟蹤隨訪1年。

1.3 觀察指標 ①凝血功能。分別于治療前及治療3個月后采集兩組患者晨起空腹靜脈血3 mL，經抗凝處理后，采用全自動血凝儀檢測活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）及凝血酶原時間（PT）。②肝功能。血液采集方法同①，置于離心裝置（轉速：3 000 r/min，時間：10 min）中分離血清，采用全自動生化分析儀檢測血清總膽紅素（TBiL）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）及丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平。③左心功能。分別于治療前及治療1年后采用多普勒超聲分析儀檢測兩組患者的左心房舒張末期容積、左心房收縮末期容積及左心房內徑。④不良事件。隨訪期間記錄兩組患者出血事件及卒中事件發生情況并比較。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 凝血功能 與治療前比，治療3個月后兩組患者血漿APTT、TT、PT水平均顯著延長，血漿FIB水平均顯著降低，且觀察組患者血漿APTT顯著長于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05）；但兩組患者治療3個月后的血漿FIB、TT、PT比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者凝血功能比較(?±s)

表1 兩組患者凝血功能比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05；APTT：活化部分凝血活酶時間；FIB：纖維蛋白原；TT：凝血酶時間；PT：凝血酶原時間。

組別 例數 APTT(s) FIB(g/L) TT(s) PT(s)治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后對照組 110 17.11±3.58 30.59±2.51* 5.86±1.02 2.06±0.88* 14.33±2.02 18.52±2.59* 9.02±1.15 13.02±2.15*觀察組 111 17.54±3.04 34.25±1.26* 5.73±1.11 2.27±0.94* 14.02±2.18 18.79±2.87* 9.11±1.62 13.55±2.03*t值 0.963 13.718 0.906 1.714 1.096 0.734 0.476 1.884 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 肝功能 兩組患者組間及組內治療前后血清TBiL、AST、ALT水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者肝功能比較(?±s)

表2 兩組患者肝功能比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05；TBiL：總膽紅素；AST：天門冬氨酸轉氨酶；ALT：丙氨酸轉氨酶。

組別 例數 TBiL(μmol/L) AST(U/L) ALT(U/L)治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后對照組 110 17.11±1.24 17.24±1.56 25.94±4.39 26.11±4.11 27.95±5.02 28.11±5.21觀察組 111 17.02±1.02 17.28±1.49 25.99±4.06 26.17±4.28 27.89±5.15 28.01±5.66 t值 0.589 0.195 0.088 0.106 0.088 0.137 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 左心功能 與治療前比，治療1年后，兩組患者左心房舒張末期容積、左心房收縮末期容積均顯著減小，左心房內徑均顯著縮短，且觀察組均顯著小于/短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者左心功能比較(?±s)

表3 兩組患者左心功能比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數 左心房舒張末期容積(mL) 左心房收縮末期容積(mL) 左心房內徑(mm)治療前 治療1年后 治療前 治療1年后 治療前 治療1年后對照組 110 88.06±11.65 85.83±10.03* 64.15±10.84 61.99±9.89* 46.89±4.68 44.77±1.88*觀察組 111 88.31±10.18 80.06±10.59* 64.38±11.02 53.06±11.69* 47.02±4.38 42.26±1.09*t值 0.170 4.158 0.156 6.128 0.213 12.155 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良事件 隨訪期間對照組患者出血事件（鼻出血4例，消化道出血3例，泌尿系統出血2例，皮下出血2例，顱內出血2例）發生率為11.82%（13/110），卒中事件（缺血性卒中7例，出血性卒中5例）發生率為10.91%（12/110）；觀察組患者出血事件（鼻出血1例，消化道出血1例，皮下出血2例）發生率為3.60%（4/111），卒中事件（缺血性卒中2例）發生率為1.80%（2/111），觀察組患者出血事件發生率及卒中事件發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（χ2出血事件= 5.250，χ2卒中事件= 7.723，均P＜0.05）。

3 討論

左心耳脫出于左心房的狹長、彎曲的管狀盲端，是NVAF患者心房內血栓的最常見部位。房顫患者的左心耳出現膨隆擴大導致心房失去了原有的節律性收縮運動，造成左心耳內血流緩慢、排空率下降、血流受阻滯，最后形成血栓，導致卒中事件的發生[6]。臨床上采用華法林預防房顫卒中，其主要經肝臟P450酶催化成單羥代謝物，能夠競爭性抑制維生素K環氧化物還原酶，從而干擾凝血過程，達到抗血栓的效果，但其代謝易受到食物與其他藥物的影響，且需要定期檢測INR，若患者未及時檢測INR值或用法不當，還易增加出血風險[7]。

隨著醫療水平的提高，左心耳封堵術逐漸被應用于臨床，其通過介入手術的方式堵塞左心耳，可阻止血流進入左心耳及左心耳內血栓脫落，從而降低房顫患者血栓栓塞而引發的殘疾或死亡的風險；此外，左心耳封堵術可以消除NVAF患者對長期口服抗凝藥物的依賴，進而有效降低因治療而引發的出血事件的發生，保障了治療的安全性[8]。本研究結果顯示，治療3個月后觀察組患者血漿APTT顯著長于對照組，隨訪期間觀察組患者出血事件發生率及卒中事件發生率均顯著低于對照組，而兩組患者治療3個月后血漿FIB、TT、PT、血清TBiL、AST、ALT水平比較，差異均無統計學意義，表明相比于服用華法林，左心耳封堵術可改善NVAF患者的凝血功能，有效地降低出血事件和卒中事件的發生率，且不會影響患者的肝功能。

左心房舒張末期容積、左心房收縮末期容積、左心室內徑是評價患者左心收縮功能的重要指標，容積、內徑過大，降低則提示患者心臟收縮能力下降，心電活動異常，從而導致心律失常。房顫患者易引發左心房的重新構建，進而引發患者心臟結構發生改變，易導致患者轉成竇性心律后再次發生房顫[9]。左心耳封堵術后，機體容量調節作用則會隨之降低，進而使得容積變小，而封堵術后血流動力學的改變可以引發左心房的血流速度變快，進而降低血栓形成的發生率，改善心功能[10]。本研究結果顯示，治療1年后觀察組患者的左心房舒張末期容積、左心房收縮末期容積均顯著小于對照組，左心房內徑顯著短于對照組，提示與口服華法林相比，采用左心耳封堵術可以更有效地改善NVAF患者的心功能。

綜上，與華法林相比，左心耳封堵術可以有效地改善NVAF患者的心功能和凝血功能，且不會影響患者的肝功能，出血事件和卒中事件的發生率更低，安全性更高，值得臨床進一步研究與應用。