氨甲環(huán)酸、重組人促紅細胞生成素及蔗糖鐵對老年股骨轉子間骨折股骨近端防旋髓內釘內固定圍手術期隱性失血的應用效果

宋其合，張小舟，李紅梅

（孝感市中心醫(yī)院骨科，湖北 孝感 432000）

股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定是常用來治療股骨轉子間骨折的手術方式之一，其穩(wěn)定性強，且創(chuàng)傷小，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該術式圍手術期隱性失血量要比顯性失血量多，易對患者造成不同程度的失血性貧血，所以對此類患者的抗貧血治療尤為重要。氨甲環(huán)酸（TXA）通過抑制蛋白酶的降解來產(chǎn)生止血作用，其是一種賴氨酸合成衍生物、纖溶酶抑制劑[1]。重組人促紅細胞生成素（rHuEPO）能直接作用于骨髓，刺激骨髓造血功能，促進紅系祖細胞增殖與分化，提高血液中紅細胞、血紅蛋白（Hb）含量[2]。蔗糖鐵注射液的成分為氫氧化鐵與蔗糖的復合物，是臨床中應用最早的經(jīng)靜脈補充的鐵劑制劑之一，也是全球應用于貧血患者治療中最常用的鐵制劑之一[3]。但目前關于TXA、rHuEPO及蔗糖鐵治療行PFNA內固定老年股骨轉子間骨折患者的文獻較少，基于此，本研究旨在探討TXA、rHuEPO及蔗糖鐵對行PFNA內固定老年股骨轉子間骨折患者輸血、失血情況及Hb、紅細胞壓積（HCT）水平的影響，現(xiàn)報道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月至2021年8月孝感市中心醫(yī)院收治的79例行PFNA內固定股骨轉子間骨折的老年患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（40例）和觀察組（39例）。對照組患者中男性20例，女性20例；年齡62～81歲，平均（69.50±6.13）歲；手術與受傷間隔時間1.25～6.89 d，平均（4.79±1.35） d。觀察組患者中男性20例，女性19例；年齡61～82歲，平均（69.79±7.50）歲；手術與受傷間隔時間1.26～6.72 d，平均（4.61±1.37） d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可進行對比分析。納入標準：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[4]中的相關診斷標準者；年齡≥ 60歲者；近3個月內未服用抗凝藥物者；術前凝血功能正常者等。排除標準：有嚴重慢性心衰、心肌缺血者；對蔗糖鐵、rhEPO、TXA等藥物過敏者；Hb ＜ 90 g/L者等。本研究經(jīng)孝感市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術與治療方法

1.2.1 手術方法 手術由同一組醫(yī)師完成。行氣管插管，全身麻醉，使患者平臥位，將患肢放置牽引床進行閉合復位，待C臂機正側位透視復位良好后，行常規(guī)消毒鋪巾，作約4 cm斜形切口（于股骨大轉子近端），將大轉子進釘點露出，開口，擴髓，植入髓內釘主釘，將近端與遠端鎖釘植入。C型臂透視骨折對位對線顯示良好，術畢縫合切口。

1.2.2 治療方法 對照組患者術后進行常規(guī)抗感染、抗炎等常規(guī)治療，且圍術期不使用TXA、rHuEPO及蔗糖鐵治療。觀察組患者入院后使用蔗糖鐵注射液（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20055756，規(guī)格：5 mL∶100 mg鐵與1 600 mg蔗糖）200 mg+100 mL 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，每隔1 d應用1次，直至術后7 d為止；rhuEPO（科興生物制品有限公司，國藥準字S20113007，規(guī)格：10 000 IU/支）皮下注射，10 000 IU／d，1次/d，直至術后7 d為止；注射用TXA[廣西梧州制藥(集團)股份有限公司，國藥準字H20030587，規(guī)格：0.5 g/支]于術前30 min將0.5 g TXA+100 mL 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，術中切口局部用3.0 g TXA+0.9%氯化鈉溶液10 mL灌注。兩組患者術后第1天開始行股四頭肌等長收縮練習，同時每日應用靜脈血栓泵注射低分子肝素預防深靜脈血栓，術后觀察7 d。

1.3 觀察指標 ①輸血情況。對兩組患者術中、術后2次以上輸血情況及平均輸血量進行比較，輸血率=輸血例數(shù)/總例數(shù)×100%。②失血量和住院時間，按照Cross方程計算失血量。術前血容量 = k1×身高（cm）＋k2×體質量（kg）＋ k3（男性： k1= 0.367， k2= 0.032， k3= 0.604；女性： k1= 0.356， k2= 0.033，k3= 0.183）；術前隱性失血量 = 術前血容量×（入院時紅細胞壓積 - 術前紅細胞壓積）+術前輸血量；顯性失血量 = 術中出血量+術后引流量；術后隱性失血量 = 術中術后失血總量 - 顯性失血量；術中術后失血總量 = 術前血容量×（術前紅細胞壓積 - 術后3 d紅細胞壓積） + 術后輸血量；手術失血總量 = 術前血容量×（術前紅細胞壓積 - 術后紅細胞壓積），并記錄兩組患者住院時間。③術前與術后3、7 d的Hb和HCT水平，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，使用全自動血液分析儀檢測Hb、HCT水平。④術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括呼吸道感染、泌尿道感染、切口積液、下肢靜脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料（平均輸血量、失血量、住院時間及Hb、HCT水平）以(±s)表示，行t檢驗，多時間點計量資料比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料（輸血情況與并發(fā)癥）以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 輸血情況 觀察組患者術后輸血率、2次以上輸血率及平均輸血量與對照組比，均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而兩組患者術中輸血率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者輸血情況比較

2.2 失血量和住院時間 觀察組患者隱性失血量和圍手術期總失血量與對照組比，均顯著降低，住院時間與對照組比，顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而兩組患者顯性失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者失血量和住院時間比較(?±s)

住院時間(d)對照組 40 75.32±15.24 350.12±20.32 400.12±21.22 12.56±1.57觀察組 39 70.23±13.56 150.56±12.24 212.14±13.69 10.50±1.55 t值 1.567 52.708 46.656 5.867 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 顯性失血量(mL)隱性失血量(mL)圍手術期總失血量(mL)

2.3 Hb和HCT水平 與術前比，兩組患者術后3、7 d Hb、HCT水平均先降低后升高，但觀察組術后3、7 d與對照組比，均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者Hb和HCT水平比較(?±s)

注：與術前比，*P＜0.05；與術后3 d比，#P＜0.05。Hb：血紅蛋白；HCT：紅細胞壓積。

HCT(%)術前 術后3 d 術后7 d 術前 術后3 d 術后7 d對照組 40 103.62±7.40 71.60±4.44* 82.61±3.45*# 42.11±3.66 28.49±3.28* 33.18±2.70*#觀察組 39 102.15±8.11 91.61±2.46* 100.62±4.29*# 42.54±2.87 35.18±2.27* 41.26±2.36*#t值 0.842 24.689 20.588 0.580 10.516 14.148 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) Hb(g/L)

2.4 并發(fā)癥 觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.26%，低于對照組的17.50%，經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

股骨轉子間骨折是老年人髖部骨折常見類型之一，指發(fā)生于股骨頸基底部至小轉子水平之間的骨折。目前PFNA是治療股骨轉子間骨折的常用手術方法，具有術中失血量少、手術時間短、操作簡單、固定穩(wěn)定等優(yōu)勢，術后常規(guī)需抗凝治療，但會增加術后出血量，部分老年患者抗凝治療后會增加隱性失血量，導致預后效果不佳[5]。

老年股骨轉子間骨折患者通常合并多種內科疾病，尤其是會合并嚴重骨質疏松，因此固定時較困難，從而導致隱形失血量大，且出血持續(xù)時間較長。TXA可限制纖維蛋白與纖溶酶及纖溶酶原的結合，能夠與纖溶酶和纖維蛋白親和部位的賴氨酸結合，對纖維蛋白的分解產(chǎn)生抑制作用，起到止血、消炎及抗變態(tài)反應的效果；同時，TXA的抗纖溶作用時間較長，可以最大限度抑制機體應激性的纖溶亢進[6]；蔗糖鐵是臨床中應用最早的靜脈鐵制劑之一，其包含氫氧化鐵和蔗糖復合物，是全球最常用的鐵制劑之一，可有效改善患者貧血癥狀[7]；rHuEPO作為臨床上常用治療抗貧血的藥物，可與體內的紅系母細胞的表面受體相結合，加快其分化、增殖、成熟，使血液中的紅細胞和早從骨髓的釋放，使之轉變?yōu)槌墒旒t細胞[8]。3種藥物聯(lián)合使用可減少患者失血量和隱性失血量，調節(jié)患者體內內環(huán)境的穩(wěn)定。本研究結果顯示，治療后觀察組患者術后輸血率、2次以上輸血率、平均輸血量及隱性失血量和圍手術期總失血量均顯著低于對照組，而兩組患者術中輸血率、顯性失血率、并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示TXA、rHuEPO及蔗糖鐵聯(lián)合治療，可減少老年股骨轉子間骨折PFNA內固定術后患者輸血量與失血量，且不會增加術后并發(fā)癥情況，安全性良好。

Hb是紅細胞的主要組成部分，當機體遭受外來因素影響使紅細胞破壞，會造成貧血，影響Hb水平變化；HCT可反映紅細胞的多少，當患者出現(xiàn)貧血現(xiàn)象時，其水平會伴隨患者疾病嚴重程度上下波動[9]。TXA能夠與纖溶酶原上的賴氨酸結合位點產(chǎn)生競爭性結合，有效減輕人體內纖溶系統(tǒng)的活性，抑制纖溶酶原向纖溶酶轉化，提高凝血斑塊穩(wěn)定性[10]；rHuEPO主要是通過與紅細胞表面的紅細胞生成素受體相結合，以此來刺激骨髓中紅系造血祖細胞的增殖和分化，促進網(wǎng)織紅細胞的生成。當人體處于失血狀態(tài)時，補充鐵劑和rHuEPO均可促進自身造血，增加紅細胞水平；加上蔗糖鐵可釋放鐵元素，通過結合鐵蛋白或鐵轉蛋白，轉運至轉鐵蛋白受體上，使紅細胞和Hb能夠合成，機體鐵量得到補充，從而糾正患者貧血癥狀[11-12]。本研究結果顯示，觀察組患者術后3、7 d的Hb、HCT水平與對照組比，均顯著升高，提示TXA、rHuEPO及蔗糖鐵聯(lián)合治療，可改善老年股骨轉子間骨折PFNA內固定術后患者貧血狀況。

綜上，TXA、rHuEPO及蔗糖鐵聯(lián)合治療行PFNA內固定術后老年股骨轉子間骨折患者，能降低輸血率和術后隱性失血，快速提高Hb、HCT水平，改善患者貧血情況，且安全性良好，值得臨床推廣應用。