橋接治療急性顱內大動脈閉塞性缺血性腦卒中的臨床觀察

孔凡平，單建芳，冷迎春

（1.阜寧縣人民醫院神經內科；2.阜寧縣人民醫院老年醫學科，江蘇 鹽城 224400）

急性顱內大動脈閉塞性缺血性卒中大多數是前循環閉塞性梗死，常導致患者預后不佳，目前臨床主要治療方式為靜脈溶栓，但對于大血管閉塞者，單純采用靜脈溶栓治療，患者血管再通率低，盡管患者在發病后4.5 h內給予阿替普酶靜脈溶栓治療，但仍有較高的致殘率和死亡率[1]。隨著神經介入技術的發展，阿替普酶脈靜脈后橋接支架取栓治療模式被臨床指南推薦應用，橋接支架取栓治療通過對基底動脈閉塞和大腦中動脈閉塞進行取栓，其血管再通率可達到90%，且治療效果良好，在強大的疏通能力下，為閉塞血管建立臨時血流通路，流通之后捕獲血栓，再取血栓，收回支架，改善顱內血液供應，提高腦血流量，改善側支循環，改善患者神經功能[2]。近年來也有學者提出，對于大血管閉塞性缺血性卒中患者可以繞行靜脈溶栓直接支架取栓，從而提升治療效果，改善患者的臨床指標[3]。基于此，本研究旨在探討橋接支架取栓治療和單純靜脈溶栓治療對急性顱內大動脈閉塞性缺血性腦卒中患者神經功能和血清學指標水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年5月至2021年3月阜寧縣人民醫院收治的50例急性顱內大動脈閉塞性缺血性腦卒中患者，按照隨機數字表法分為對照組（25例）和試驗組（25例）。對照組患者中男性12例，女性13例；年齡61～73歲，平均（65.66±4.28）歲。試驗組患者中男性11例，女性14例；年齡61～74歲，平均（65.78±4.33）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可進行對比分析。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中關于急性顱內大動脈閉塞性缺血性卒中的診斷標準者；急性起病，出現神經系統局灶功能損害體征者；發病前改良Rankin評分量表（mRS）[5]為0分或1分者；發病至入院時間在24 h內者；入院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[6]評分在10分以上者；接受標準劑量阿替普酶溶栓患者發病至溶栓治療時間控制在4.5 h內者；頭頸部CT血管造影（CTA）檢查證實為大腦中動脈閉塞、大腦前動脈閉塞、頸內動脈顱內段閉塞、椎動脈顱內段閉塞或基底動脈閉塞者；CT灌注成像（CTP）檢查提示核心梗死體積在70 mm3以內，缺血半暗帶體積和核心梗死區體積比值大于1.8者。排除標準：近3周內胃腸或泌尿系統出血者；48 h內接受過肝素治療（活化部分凝血活酶時間超出正常范圍）者；近1周內有不可壓迫部位的動脈穿刺者；近2周內進行過大的外科手術者；血糖 ＜ 2.7 mmol/L者；近3個月有頭顱外傷史、可疑蛛網膜下腔出血、有腦梗死或心肌梗死史者；嚴重心、腎、肝功能不全患者；收縮壓 ＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或舒張壓＞100 mmHg者；體檢發現有活動性出血或外傷（如骨折）的證據。本研究經院內醫學倫理委員會批準，且患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予對照組患者重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）藥物阿替普酶靜脈溶栓治療：采用注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，注冊證號S20160055，規格：50 mg/支），將藥物的劑量控制在0.9 mg/kg體質量，而藥物的最大劑量需要控制在90 mg；首先將藥物總劑量的10%在1 min之內實施靜脈推注，將剩下藥物在60 min內開展微泵注射。試驗組患者在對照組基礎上進行接受Solitaire FR2支架取栓治療，支架取栓手術方法：行股動脈穿刺，采用Seldinger技術，將8 F動脈鞘置入，指引導管到位后微導管內襯微導絲攜帶顱內中間導管至頸內動脈海綿竇段或椎動脈V3段，在微導絲的攜帶下，將微導管緩慢通過血管閉塞處，微導管遠端越過閉塞段血管，將微導絲退出，行微導管造影，造影提示微導管位于血管真腔后，將Solitaire FR2支架（美國EV3公司，型號：6 mm×30 mm）經微導管于血管閉塞段遠端釋放，完全釋放3～5 min后，將中間導管尾端接負壓緩慢前推中間導管，回收支架進行取栓，取栓后即刻復查造影，觀察閉塞血管再通情況，若血管未再通，重復1～2次取栓，取栓次數不得超過3次。若還未再通，結合其他輔助治療，再次造影顯示血管通暢后，等待20 min左右再次進行造影檢查，若血流保持良好，撤出各級導管，拔除股動脈鞘，股動脈穿刺點局部壓迫15 min，徹底止血后加壓包扎，自然中和肝素，手術結束。術后處理：于治療后24 h復查頭顱CT，橋接治療者術后立即進行頭顱CT檢查，確定是否存在顱內出血；于術后3 d再次復查頭顱CT及CTA或頭顱核磁共振（MRI）+磁共振血管成像（MRA）+磁共振彌散成像（DWI）評估腦梗死范圍、術后血管開通及再閉塞情況以及出血情況。患者返回病房后均按照標準手術監護管理模式，對神經功能、生命體征變化進行監管，其他常規治療均進行個體化管理治療，入院病情穩定后盡早進行康復治療。術后兩組患者均定期隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①對比兩組患者術后血管再通率、顱內出血率。采用腦梗死溶栓血流分級（mTICI）[7]血管灌注分級系統評價對血管再通進行評估， mTICI ≥ 2 b或3級即血管成功再通；CT檢查統計患者發生顱內出血的情況。②對比兩組患者術前與術后1、10 d神經功能。采用NIHSS評分評估，滿分42分，分值越低患者神經功能恢復越好。③比較兩組患者術前與術后3個月血清神經特異性烯醇化酶（NSE）、超敏 -C反應蛋白（hs-CRP）、血漿D- 二聚體（D-D）水平，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，一部分經離心（3 000 r/min的轉速，離心10 min）分離血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清NSE、hs-CRP水平；另一部分先進行抗凝處理，離心取血漿，離心操作同上，采用免疫滲透實驗法檢測血漿D-D水平。④比較兩組患者術后3個月mRS評分。mRS評分0～3分：遠期預后良好，4～6分：遠期預后不良[8]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件分析數據，計量資料（NIHSS評分、血清NSE、hs-CRP、血漿D-D水平）以(±s)表示，行t檢驗；計數資料（血管再通率、顱內出血率及mRS評分占比）以[ 例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，多時間點計量資料（NIHSS評分）比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血管再通率、顱內出血率 術后試驗組患者mTICI≥ 2 b或3級血管再通率（96.00%）顯著高于對照組（16.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）；顱內出血率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者血管再通率、顱內出血率比較[ 例(%)]

2.2 神經功能評分 與術前比，術后1、10 d兩組患者NIHSS評分均逐漸降低，且術后各時間點試驗組均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者NIHSS評分比較( ?±s?, 分)

表2 兩組患者NIHSS評分比較( ?±s?, 分)

注：與術前比，*P＜0.05；與術后1 d比，#P＜0.05。NIHSS：美國國立衛生研究院卒中量表。

組別 例數 NIHSS評分術前 術后1 d 術后10 d對照組 25 20.06±2.13 18.12±1.15*10.48±1.15*#試驗組 25 20.08±2.09 13.01±1.02* 7.05±0.80*#t值 0.034 16.621 12.242 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 神經細胞因子血清NSE、hs-CRP、血漿D-D水平 術后3個月兩組患者血清NSE、hs-CRP、血漿D-D水平與術前比均顯著降低，且試驗組與對照組比顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清NSE、hs-CRP、血漿D-D水平比較(?±s)

表3 兩組患者血清NSE、hs-CRP、血漿D-D水平比較(?±s)

注：與術前比，*P＜0.05。NSE：神經特異性烯醇化酶；hs-CRP：超敏 -C反應蛋白；D-D：D- 二聚體。

組別 例數 NSE(μg/L) hs-CRP(mg/L) D-D(mg/L)術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組 25 19.99±3.39 10.49±3.19* 15.35±0.50 2.50±0.40* 0.65±0.21 0.40±0.10*試驗組 25 19.89±3.41 8.45±3.09* 15.34±0.52 1.35±0.10* 0.67±0.20 0.20±0.08*t值 0.104 2.297 0.069 13.946 0.345 7.809 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 mRS評分 術后3個月試驗組患者中mRS評分≤ 3分患者占比為68.00%（17/25），顯著高于對照組的40.00%（10/25），差異有統計學意義（χ2= 3.945，P＜0.05）。

3 討論

急性顱內大動脈閉塞性腦卒中為頸內動脈系統或椎基底動脈系統主干血管閉塞導致的缺血性卒中，其中大腦中動脈、頸內動脈、大腦前動脈、大腦后動脈以及椎基底動脈均為疾病好發部位，一旦發病會對患者產生嚴重損傷，有較高的致死率與致殘率[9]。目前該類疾病的治療主要以溶栓藥物為主，rt-PA屬于糖蛋白的一種，在與纖維蛋白結合后，會激活纖溶酶原，將其轉化為纖溶酶，致使纖維蛋白降解，有利于促進血栓溶解，提高閉塞血管再通率，但部分患者治療效果不佳，易遺留殘疾，影響患者康復[10]。

急性顱內大動脈閉塞性腦卒中早期血管內介治療屬于新型治療手段，且在臨床中的應用愈加廣泛，治療時間窗較寬且能夠在短時間內實現再通，出血轉化率也更低，所以備受醫護人員的青睞與認可[11]。橋接支架取栓的疏通能力較強，在介入過程中可快速實現血流灌注，明顯改善血管再通效果，可促進神經功能恢復，同時有利于改善預后[12]。本研究中，試驗組患者術后mTICI ≥ 2 b或3級血管再通率、mRS評分≤ 3分占比顯著高于對照組，術后1、10 d NIHSS評分顯著低于對照組，但兩組患者顱內出血率比較，差異無統計學意義，提示急性顱內大血管閉塞性缺血性卒中患者行阿替普酶標準劑量靜脈溶栓后橋接支架取栓治療，可提高其血管再通率，不升高顱內出血率。

急性顱內大動脈閉塞性腦卒中也會影響患者機體內血清相關細胞因子，NES在通常情況下表達較少，但當顱腦受損后，隨著腦細胞的水腫和代謝變化，其處在腦脊液、細胞間隙中得以釋放；hs-CRP屬于機體的自身免疫調節因子，當患者腦內細胞受損后，其細胞因子被激活，會引發血栓的形成；D-D是一種特異性的降解物，當患者存在血栓形成或者纖溶亢進時，其水平升高[13]。橋接支架取栓的治療方法是通過直接機械方式開通血管，更加直接、有效地顯示了大動脈閉塞型腦卒中再通的治療成效，可對血管內栓產生溶解效應，更好地恢復血流，改善機體內細胞功能；同時利用快速恢復血流，減少腦細胞壞死，遏制脂質斑塊形成，促使病情轉歸[14-15]。本研究結果顯示，術后3個月試驗組患者血清NSE、hs-CRP、D-D水平均顯著低于對照組，證實了急性顱內大血管閉塞性缺血性卒中患者行阿替普酶標準劑量靜脈溶栓后橋接支架取栓治療，可有效降低患者血清相關因子的水平，療效顯著。

綜上，應用阿替普酶靜脈溶栓后橋接支架取栓治療模式治療急性顱內大血管閉塞性缺血性卒中，可提高患者臨床效果與血管再通率，改善神經功能與腦血管再灌注，降低血清相關因子水平，且不增加顱內出血發生率。但由于此研究樣本量有限，觀察周期較短，因而需在后期研究中適當擴大樣本量，并延長隨訪周期，豐富研究指標，以進一步證實橋接治療在急性顱內大血管閉塞性卒中治療中的價值。