經輸尿管軟鏡碎石術與經皮腎鏡碎石術治療腎結石的效果分析

陳 然，潘曉明，田 慷

（樂昌市人民醫院泌尿外科，廣東 韶關 512200）

腎結石是臨床上常見的泌尿系統疾病，主要表現為尿路感染、血尿、腰部酸脹疼痛等癥狀，若病情遷延，結石排入膀胱、輸尿管，可誘發尿路感染、尿路梗阻等并發癥，或因結石過大，引發腎積水，造成進行性腎功能減退，嚴重者可導致腎衰竭。臨床常以手術方法對腎結石患者進行治療，傳統的開放式手術創傷較大，易引發多種并發癥，術后恢復緩慢[1]。經皮腎鏡碎石術（PCNL）具有較高的結石清除率，但該術式對多發性結石作用有限，且術中易引發腎實質或腎盂損傷[2]。經輸尿管軟鏡碎石術（FURL）屬于一種新型腔鏡技術，輸尿管軟鏡質地柔軟，柔韌性較好且可主動彎曲，通過自然腔道進入腎臟，在直視下碎石，可有效減少對腎臟周圍組織的損傷，且能更深入地達到腎盂、腎盞等部位，在臨床應用中取得良好效果[3]。本研究旨在探討FURL與PCNL對腎結石患者腎功能、炎性因子與應激反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數字表法將樂昌市人民醫院2019年1月至2021年6月收治的92例腎結石患者分為兩組，各46例。對照組患者中男性、女性分別為26、20例；年齡28～69歲，平均（39.84±10.46）歲；結石直徑＜2 cm者16例，結石直徑≥ 2 cm者30例。觀察組患者中男性、女性分別為25、21例；年齡27～68歲，平均（39.25±10.72）歲；結石直徑＜2 cm者14例，結石直徑≥ 2 cm者32例。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《腎臟病診治》[4]中有關腎結石的診斷標準且經B超或CT檢查確診者；單側發病且腎功能正常者；首次實施碎石手術，且無手術禁忌證者等。排除標準：嚴重尿路感染者；凝血功能障礙者；膀胱結石、輸尿管結石、尿路解剖結構畸形者等。本研究已通過院內醫學倫理委員會批準，且所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組患者采用PCNL方法治療，全身麻醉，取膀胱截石位，經尿道口置入膀胱鏡，沿患側輸尿管開口置入超滑導絲，在膀胱鏡直視下置入F7輸尿管導管，經患側輸尿管進入腎盂后退鏡，留置F18雙腔導尿管，固定導尿管與輸尿管導管，留置16F Foley導尿管于膀胱內，經輸尿管導管注入0.9%氯化鈉溶液建立人工腎積水，患者改俯臥位，通過B超觀察患者腎積水與結石的情況，在B超引導下將穿刺針經皮腎刺入目標腎盞，將穿刺通道擴張至F18建立取石通道，并置入標準腎鏡尋找結石，使用EMS碎石清石系統或鈥激光進行碎石，結石碎至2 mm以下為宜，經工作通道將結石碎屑吸出，完成手術操作，留置雙J管。觀察組患者采用FURL方法治療，術前2～4周在患側預置輸尿管F7雙J管，全身麻醉，取截石位，取出雙J管，經尿道向膀胱內置入輸尿管硬鏡并觀察膀胱與輸尿管的情況，無異常后擴張輸尿管，經輸尿管開口置入斑馬導絲至患側腎盂，退出輸尿管硬鏡，沿導絲置入輸尿管軟鏡外鞘至輸尿管，到達腎盂，明確結石位置，退出斑馬導絲，使用200 μm鈥激光光纖進行碎石，將結石碎至2 mm以內，經輸尿管沖出，確認無結石殘留且無活動性出血后，退出輸尿管軟鏡與鈥激光光纖，留置雙J管，結束手術。兩組患者均于術后進行3個月的隨訪。

1.3 觀察指標 ①手術相關指標。記錄并比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后止痛藥物使用次數及術后住院時間。②腎功能。分別在術前與術后24 h早晨空腹狀態下采集兩組患者靜脈血3 mL，以3 000 r/min的轉速離心15 min取血清，采用酶聯免疫吸附法對兩組患者尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）水平進行檢測。③炎性因子與應激反應。血液采集、血清制備方法同②，采用酶聯免疫吸附法對兩組患者血清白細胞介素 -6（IL-6）、C- 反應蛋白（CRP）水平進行檢測，采用放射免疫法檢測兩組患者血清皮質醇（Cor）水平，采用化學發光法檢測兩組患者去甲腎上腺素（NE）、腎上腺皮質激素（ACTH）水平。④并發癥與結石清除率。術后對兩組患者的并發癥發生情況進行統計，包括血尿、尿路感染、腎包膜下血腫等；術后1個月統計兩組患者結石清除率，復查CT，以無結石殘留或殘留結石直徑＜2 mm視為結石清除[4]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件分析數據，計數、計量資料分別以[ 例(%)]、(±s)表示，組間比較分別采用χ2、t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標 觀察組患者手術時間顯著長于對照組，術后住院時間顯著短于對照組；術中出血量與術后止痛藥物使用次數均顯著少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(?±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(?±s)

術后住院時間(d)組別 例數 手術時間(min)術中出血量(mL)術后止痛藥物使用次數( 次 )對照組 46 58.72±19.37 35.68±12.14 1.04±0.35 7.84±2.46觀察組 46 70.65±18.21 10.49±4.22 0.00±0.00 3.37±1.08 t值 3.043 13.293 20.153 11.284 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 腎功能 術后24 h兩組患者NGAL水平與對照組患者BUN、Cr水平均顯著高于術前，而觀察組NGAL水平顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后24 h觀察組患者BUN、Cr水平均高于術前，而觀察組患者BUN、Cr水平均低于對照組，但經比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能指標比較(?±s)

表2 兩組患者腎功能指標比較(?±s)

注：與術前比，*P＜0.05。BUN：尿素氮；Cr：肌酐；NGAL：中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白。

組別 例數 BUN(mmoL/L) Cr(μmoL/L) NGAL(μg/L)術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組 46 5.58±1.68 6.65±2.36* 56.18±18.64 65.21±20.78* 3.89±0.82 7.46±1.49*觀察組 46 5.56±1.72 6.24±2.13 56.34±18.53 63.47±19.39 3.87±0.75 5.82±1.18*t值 0.056 0.875 0.041 0.415 0.122 5.852 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 炎性因子與應激反應 術后24 h兩組患者血清IL-6、CRP、Cor、NE、ACTH水平均顯著高于術前，而觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子與應激反應指標比較(?±s)

表3 兩組患者炎性因子與應激反應指標比較(?±s)

注：與術前比，*P＜0.05。IL-6：白細胞介素 -6；CRP：C- 反應蛋白；Cor：皮質醇；NE：去甲腎上腺素；ACTH：腎上腺皮質激素。

組別 例數 IL-6(pg/mL) CRP(mg/L) Cor(nmoL/L)術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組 46 8.92±2.27 36.79±7.15* 5.36±1.17 29.81±3.43* 94.73±12.60 167.35±20.91*觀察組 46 8.76±2.19 28.46±5.46* 5.41±1.25 21.38±2.73* 94.52±12.27 118.68±13.94*t值 0.344 6.280 0.198 13.042 0.081 13.135 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數 NE(ng/mL) ACTH(ng/L)術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組 46 204.39±21.26 302.65±33.59* 25.79±3.97 53.74±6.53*觀察組 46 204.24±20.98 239.71±25.42* 25.84±3.80 35.92±4.87*t值 0.034 10.134 0.062 14.837 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發癥與結石清除率 觀察組患者并發癥總發生率為4.35%，顯著低于對照組的19.57%，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者結石清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥與結石清除率比較[ 例(%)]

3 討論

腎結石是泌尿系統的高發疾病，由晶體物質在腎臟內異常聚積所致，發病主要與泌尿系統解剖結構、飲水質量等有關，該病保守治療效果有限，部分患者需要接受手術碎石治療[5]。PCNL是目前臨床治療腎結石的首要方法，相對于傳統開放式手術，PCNL具有創傷小，利于患者術后恢復等優點，但單一通路的取石方法難以一次性清除各盞結石，在結石清除率上有一定局限性；多通道取石雖有利于提高結石清除率，但對腎實質損傷較大，手術風險更高，且會增加術后并發癥的發生率，延長患者恢復時間[6]。

近年來，FURL在治療腎結石中發揮了較好的手術效果，其屬于新型微創手術，該術式為腔內治療技術，碎石效果良好，創傷微小，特別對孤立腎、馬蹄腎等特殊類型的腎結石均有較好的治療效果，但FURL術中需取出預置的雙J管，這也是導致FURL手術時間較長的原因之一[7]。BUN是蛋白質代謝產物，由腎小球濾過排出體外，其水平升高會影響細胞正常功能；Cr是肌酸代謝的終產物，其濃度主要取決于腎小球過濾；NGAL是一種小分子量分泌蛋白，在受損腎小管內呈高表達，與腎小管損傷程度呈正比[8]。本研究結果顯示，觀察組患者術后住院時間顯著短于對照組；術中出血量與術后止痛藥物使用次數均顯著少于對照組；術后24 h觀察組患者NGAL水平顯著低于對照組，提示FURL治療腎結石的創傷較小，可有效減少患者術中出血量，減輕對腎臟的損傷。

手術創傷會刺激患者體內的高活性分子加速產生，例如活性氮、氧自由基等，從而使機體產生一系列氧化應激反應，導致機體氧化系統與抗氧化系統失衡，同時自由基的增多會干擾細胞正常功能代謝，引起組織損傷。IL-6、CRP均為常用炎癥敏感性指標，與炎癥反應程度呈正比；Cor與機體刺激強度、刺激時間呈正比；ACTH在應激過程中可增強腎上腺皮質的分泌功能，對腦垂體形成負反饋作用；NE是一種神經遞質，也是反映機體應激的重要標志[9]。FURL借助輸尿管軟鏡可彎曲的特性，無需建立腎臟通道，可通過自然通道進行手術，且可逆行進入腎盂與各腎盞，將結石擊碎并取出，達到清除結石的目的，相對于PCNL避免了穿刺對腎臟與腎周組織造成的損傷，且術后無需留置腎造瘺管，利于患者術后恢復[10]。由本研究上述結果中顯示，術后觀察組患者血清IL-6、CRP、Cor、NE、ACTH水平及發癥發生率均顯著低于對照組，但兩組患者結石清除率比較，差異無統計學意義，提示與PCNL相比，FURL治療腎結石對患者的創傷更小，炎癥反應更輕，應激反應較小，更利于患者術后恢復。

綜上，PCNL與FURL治療腎結石的療效相當，但FURL的微創優勢更為明顯，對腎功能的損傷較小，炎癥與應激反應程度更輕，術后并發癥發生率更低，利于患者預后，值得推廣使用。