動態心電圖檢查對老年冠心病心肌缺血和心律失常的臨床價值探討

舒 琴，楊寶寶，寧銀霞，孫成龍

（1.青島思達心臟醫院心血管內科；2青島思達心臟醫院心血管外科，山東 青島 266100）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，即冠狀動脈管腔內由于脂質斑塊形成，導致管腔狹窄，從而導致心肌供血不足，且部分冠心病患者可出現心室壁瘤、心臟破裂等并發癥，嚴重影響患者的生命健康和生活質量。臨床認為，心肌缺血和心律失常均屬于冠心病的重要診治依據，因此提升心肌缺血和心律失常的診斷率十分重要[1]。心電圖屬于臨床上常用的檢查和監測方法，尤其在心肌缺血和心律失常的診斷中應用廣泛，其中常規心電圖檢查能夠及時記錄患者ST波段的狀態，且操作簡便，但是記錄時間較為短暫，不能詳盡地將患者ST波段的動態性改變情況進行記錄，容易導致漏診[2]；動態心電圖則能對患者心臟功能進行24 h監測，是一種可以長時間連續記錄并編集分析人體心臟在活動和安靜狀態下心電圖變化的方法，其具有持續性，可以及時反映患者情況，有效彌補常規心電圖檢查的不足[3]。因此，本研究旨在對常規心電圖與動態心電圖檢查老年冠心病心肌缺血和心律失常的臨床診斷價值進行比較與探討，現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析青島思達心臟醫院2019年1月至2020年12月收治的50例疑似老年冠心病患者的臨床資料，所有患者均行常規心電圖檢查和動態心電圖檢查，根據檢查方式分為常規心電圖組和動態心電圖組，且以冠狀動脈造影檢查作為“金標準”。50例研究對象中男性27例，女性23例；年齡66～81歲，平均（71.12±4.45）歲；合并癥：高血脂7例，高血壓19例，心絞痛8例，糖尿病16例。納入標準：存在明顯胸痛、胸悶及心前區不適者；合并高血壓、糖尿病、高血脂癥等冠心病危險因素者；根據臨床癥狀、身體檢查等懷疑為冠心病者；年齡在60歲以上者；3個月內未出現心肌梗死者等。排除標準：患有心臟瓣膜病、心肌炎、肥厚型心肌病等其他心臟疾病者；肝腎功能異常者；服用影響ST段移位藥物者；臨床資料不完整者等。本研究獲青島思達心臟醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 檢驗方法 所有研究對象均進行常規心電圖檢查和動態心電圖檢查。常規心電圖檢查方法：檢測儀器為多道心電圖機（上海光電醫用電子儀器有限公司，型號：ECG-1350C）。使患者保持呼吸均勻，心態平緩，協助患者平臥，解開上衣，充分暴露胸部及四肢末端，并將導電膏涂抹至胸部及四肢末端內側，連接肢體導聯和胸導，調節控制按鈕，設置紙速為25 mm/s，保持持續描記，在檢查階段，保證基線處于平穩狀態，獲取清晰的成像，同時注意避免其他因素的干擾。動態心電圖檢查方法：檢查儀器為動態心電圖工作站（深圳市理邦精密儀器股份有限公司，型號：SE-2012）。向患者說明檢查的方式、原理、注意事項，隨后對患者進行情緒安撫，告知患者在動態心電圖檢查前，盡量休息，避免劇烈運動、洗澡等，以免影響到檢查結果。將導電膏涂抹于患者的雙側手腕內側、內踝、胸前等，并將電極板連接。在連接導聯后指導患者保持相對靜息的狀態，對儀器進行校準，確認無誤后開始正式檢查。保持24 h連續動態監測，通過信息處理和人工矯正處理，統計數據進行分析。通常情況下，心電圖呈T波低平、倒置及ST段下移，若T波持久倒置，則為陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血，平板運動實驗陽性，動態心電圖也可見缺血性改變。冠狀動脈造影檢查方法：所用的設備為醫用血管造影X射線機[樂普（北京）醫療裝備有限公司，型號：Vicor-CV300]）及造影劑碘帕醇注射液[北京北陸藥業股份有限公司，國藥準字H20184113，規格：100 mL∶37 g（I）]，使用5F或者6F冠狀動脈造影導管，采取Judkin’s法進行左右冠狀動脈的造影與左室的造影。在注射造影劑后，進行影像采集，取5個左冠狀動脈影像的投照體位與2個右冠狀動脈投照體位。

1.3 觀察指標 ①兩種檢查方式對心律失常與心肌缺血檢出情況。結合臨床癥狀和心電圖T波變化和ST段變化分析患者心肌缺血情況。其中常規心電圖評估標準：ST段水平下移幅度≤ 0.05 mV，T波低于同導聯R波的1/10；動態心電圖評估標準：以檢查階段J點后0.08 s呈現ST段水平向下或下斜壓低情況，下降幅度≥ 0.1 mV[4]。②兩種檢查方式對心律失常癥狀的檢出情況，包括心房顫動、室性早搏、房性早搏、房室阻滯等。其中心房顫動心電圖特征為P波消失，出現大小、形態及時限不規則的顫動波；室性早搏的心電圖特征表現為無P波，出現QRS波群寬大、畸形，QRS波的時限大于0.12 s；房性早搏心電圖特征為P波提前出現，P波的形態和竇性不同，但大小在正常范圍之內；房室阻滯有3種不同分型的心電圖，包括一度房室阻滯、二度房室阻滯和完全性房室阻滯，一度房室傳導阻滯為PR間期≥0.21 s，每個P波后面均有QRS波；二度房室傳導阻滯為PR間期逐漸延長，直至QRS波群脫落，P波不能下傳，RR間期小于正常的竇性PP間期的兩倍或PR間期固定，間隔出現心室漏搏；三度房室傳導阻滯為PR間期不固定，心房心室各自激動、互不相干，呈完全性的房室分離[5]。③兩種檢查方式對冠心病的診斷價值。冠狀動脈造影診斷冠心病標準：其中至少1支主要血管狹窄程度≥ 50%或對應主要分支出現2支或2支以上狹窄程度≥ 50%判定為陽性，反之則為陰性[6]。常規心電圖和動態心電圖診斷冠心病的標準為出現心肌缺血[7]。診斷價值包括準確度、敏感度及特異度。準確度=（真陽性+真陰性）例數/總受檢例數×100%，靈敏度=真陽性例數/（真陽性+假陰性）例數×100%，特異度=真陰性例數/（假陽性+真陰性）例數×100%。④心房顫動典型病例常規心電圖和動態心電圖檢查的圖像特征分析。

1.4 統計學方法 使用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析，計數資料與計量資料分別使用[ 例(%)]及(±s)表示，組間比較分別行χ2及t檢驗。以P＜ 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心肌缺血和心律失常的檢出情況 動態心電圖組心律失常和心肌缺血的檢出率均高于常規心電圖組，但兩組間比較，差異均無統計學意義（均P＞ 0.05），見表1。

表1 兩種檢查方式對心律失常和心肌缺血的檢出情況比較[ 例(%)]

2.2 心律失常癥狀檢出情況 動態心電圖組心房顫動檢出率顯著高于常規心電圖組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），而兩組間室性早搏、房性早搏、房室阻滯比較，差異均無統計學意義（均P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組患者心律失常癥狀檢出情況比較[ 例(%)]

2.3 診斷價值 冠狀動脈造影結果顯示，疑似50例老年冠心病患者共確診20例為冠心病，30例為陰性。常規心電圖檢測診斷為陽性24例，陰性26例，陽性率為48.00%（24/50）；動態心電圖檢測診斷為陽性27例，陰性23例，陽性率為54.00%（27/50），見表3。動態心電圖組診斷冠心病的準確度、靈敏度均顯著高于常規心電圖組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但兩組間陽性率、特異度比較，差異均無統計學意義（χ2= 0.360，1.200，均P＞ 0.05），見表4。

表3 兩種心電圖檢查方式與冠狀動脈造影的檢查結果比較( 例 )

表4 兩種心電圖檢查方式對冠心病的診斷價值比較(%)

2.4 典型病例心電圖特征 某患者，女性，年齡42歲，房顫患者，常規心電圖檢測顯示，P波在各導聯均消失，出現大小不等形態各異的F波，心室率較慢（＜50 bpm），最長RR間期＞2 s，屬慢速型房顫。ST段在V4-V6下移大于 0.1 mV，T 波在Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ、avF、V4-V6 呈低平或倒置，提示存在心肌缺血，見圖1-A；動態心電圖檢測顯示，R-R緩慢規則，QRS 波群異常， Ⅱ、 Ⅲ、avF、V1-V6 存在 QRS 波群寬大畸形，提示伴有室性早搏，見圖1-B。

圖1 心房顫動患者心電圖檢測

3 討論

冠心病典型的臨床表現為心絞痛、胸痛胸悶，如心前區、胸骨后壓榨樣疼痛，一般持續3～5 min可緩解，但對于老年冠心病患者來說，由于其新陳代謝變慢，存在一定程度的遲鈍，因此臨床表現并不十分明顯，從而容易出現漏診、誤診的情況。冠心病的臨床診斷方法較多，如冠脈造影診斷，該診斷方法是診斷冠心病的金標準，但其屬于創傷性檢查，且部分老年患者體質較弱，適應性較低，無法接受冠狀動脈造影檢查，因此對于體質較弱的老年患者，多是采取無創診斷方法[8]。

心電圖是利用心電圖機從體表記錄心臟心動周期電活動變化圖形的一種技術，具有無創、可重復的特點，其包括常規心電圖和動態心電圖，其中常規心電圖檢查的費用相對較低，能夠有效反映患者的心臟興奮電波活動情況，但其僅能測定一段時間內患者的心電圖變化，無法進行長時間的診斷，很難發現心臟的一些隱藏性異常，可能導致最終診斷結果與實際病情差異較大[9]。與常規心電圖檢查方式相比，動態心電圖可在24 h內對高達10萬次左右的心電信號進行連續記錄，對患者心臟功能進行24 h持續動態監測，提高對一過性心律失常和短暫的心肌缺血的檢出率[10]。同時，還可用于捕捉陣發性心動過速和早搏，分析一過性心絞痛和心肌缺血等發作時間和誘因，通過觀察ST段抬高、T波異常和ST段下移等心電圖表現，從而對心肌缺血的各種類型準確分析，包括心外膜下心肌缺血、心絞痛等；通過對暫時性的ST段抬高進行監測，有助于降低心肌梗死等急性發作情況[11]。本研究結果顯示，動態心電圖組對心律失常、心肌缺血的檢出率及心房顫動的檢出率均高于常規心電圖組，表明動態心電圖檢查可以提高老年冠心病心肌缺血和心律失常的檢出率，臨床應用價值較高。

ST段下移一直是心肌缺血診斷的主要依據之一，但是常規心電圖只能短暫記錄，且即便患者的冠狀動脈擴張的最大儲備能力已下降，但在安靜狀態下，患者的冠狀動脈血流量仍然可能維持，未表現出心肌缺血現象，因此在常規心電圖下可顯示為正常征，從而容易出現誤診、漏診[12]。而動態心電圖可以對患者心臟功能進行24 h監測，無需特意在患者靜息狀態時檢測，在患者工作、活動、休息時，均能夠通過動態心電圖將患者的相關心臟資料進行記錄，從而獲得患者ST波段變化曲線，并生成多幀圖像，有助于醫師對患者的病情進行更為全面的分析，尤其在發生癥狀不明顯、病情輕微的患者方面更具優勢，從而能夠對心肌缺血給予更準確的判斷[13]。但由于部分患者對活動的適宜程度掌握不準確，在進行動態監測時，可能因為活動過于激烈而使心電圖的記錄質量受到影響，導致醫師對患者的病情判斷錯誤等。本研究結果顯示，動態心電圖診斷冠心病的準確度、靈敏度均顯著高于常規心電圖組，表明相較于常規心電圖檢查，動態心電圖檢查在老年冠心病的診斷中有較高的診斷價值，可減少漏診和誤診情況，為臨床診療提供重要可靠依據。

綜上，相較于常規心電圖檢查，動態心電圖檢查可以提高老年冠心病心肌缺血和心律失常的檢出率，且在老年冠心病的診斷中有較高的診斷價值，可減少漏診和誤診情況，為臨床診療提供重要可靠依據，值得臨床推廣應用。