經皮內鏡治療腰椎間盤突出癥臨床療效

吳 午,謝寶強,曹 卓,易宇凱

(1.湖南省武警總隊醫院外二科,湖南 長沙 410006;2.北京微醫盟疼痛微創醫生集團,北京 102600; 3.空軍軍醫大學唐都醫院骨科,陜西 西安 710038)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是生活中多見的脊柱疾病之一，近年來，由于人們坐姿不當、缺少運動等多種原因導致該病的發病率呈增長趨勢[1]。該病是由于腰椎受到外界或自身因素的影響導致纖維環出現一定的破壞，進而影響到神經根、馬尾神經等周圍相鄰神經的壓迫[2-3]。LDH患者最易出現的癥狀為腰痛，其他癥狀多為雙腿麻木、抬腿困難、反射改變等[4-5]。研究顯示，LDH以L4/5、L5/S1發病率最高，約占95%[6]。經皮內鏡下椎間盤切除術是臨床治療LDH的常用方法之一，該方法的手術入路方式較多，此前常規研究多為傳統開放手術與內窺鏡下手術相比較，對不同入路方式的內窺鏡下手術研究較少，同時，經皮內鏡下椎間盤切除術的手術入路方式較多[7]，因此，本研究采用經椎板間入路、經椎間孔入路兩種對患者進行治療，通過分析ID組和TD組患者腰椎功能指數(ODI)、脊髓神經功能恢復、疼痛情況、并發癥發生率的差異性來探究經皮內鏡兩種入路方法治療LDH患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2019年4月在我院進行治療的68例腰椎間盤突出患者，所有患者根據隨機分組法分為經椎板間入路組(ID組)及經椎間孔入路組(TD組)，每組34例。病例納入標準：①入選患者均經常規影像學檢查確診；②患者知曉并同意此次實驗；③資料齊全，能夠配合治療。排除標準:①不能明確表達自己感受的患者；②同本研究實驗存在禁忌的患者；③資料收集不完整的患者。兩組患者一般資料無統計學差異，具有可比性(均P>0.05)，見表1。

1.2 治療方法 TD組患者病人取俯臥位，X 線透視定位病變節段椎板間隙，常規皮膚消毒鋪巾。在皮膚定為標記處取 8 mm 的縱行手術切口，切開腰背筋膜，以軟組織擴張器分離多裂肌至下位椎板上緣，沿擴張器置入工作套管，取出擴張器，置入內窺鏡，暴露黃韌帶背側面及關節突關節內側緣。使用內鏡下磨鉆去除局部骨質，游離黃韌帶，暴露走行神經根，選擇腋路、肩路或腋路-肩路聯合入路對突出的椎間盤組織進行切除，同時對椎間盤內松動、游離髓核組織進行摘除。射頻刀徹底止血，退出工作套管，黃韌帶自然復位，縫合小切口，覆蓋敷料。

ID組患者取側臥位，常規皮膚消毒鋪巾，用0.5%利多卡因注射液15 ～ 20 ml逐層穿刺浸潤麻醉至椎小關節，隨后向椎間盤內注入造影劑(碘海醇與亞甲藍的混合液按1∶1 混合液4 ml)，行椎間盤造影。然后用0.8 mm 導絲插入后取出穿刺針，持擴張套管輕微旋轉并逐級插入。最后將工作通道沿擴張管插入，必要時使用環鋸鋸掉上關節突肩部。正側位 X線透視下確定工作通道位置正確。在連續液體(生理鹽水 + 慶大霉素混合液)沖洗下用內鏡觀察，發現藍染變性髓核，用髓核鉗抓取變性的髓核及(或)突出椎間盤組織，盡可能清除突出的髓核。觀察神經根血運、松弛程度，確認神經根充分松解，射頻成型破裂的纖維環，直視下探查出行神經根，檢查硬膜外腔是否有殘留椎間盤組織。使用射頻消融成形髓核和纖維環并止血。手術結束，退出工作通道，縫合小切口，覆蓋敷料。

1.3 觀察指標 ①采用Oswestry ODI[8]對患者腰椎功能進行檢測，ODI量表共有10個條目，每個條目計分為0～5分，滿分50分，總分值越高，表示患者腰部功能越差。②分別采用ASIA感覺評分和ASIA運動評分[9]量化患者感覺功能和運動功能損傷程度，評價脊髓神經功能恢復情況。感覺評分為身體兩側各皮節針刺覺和輕觸覺評分總和，其中每側28個關鍵點，得分標準為正常(2分)，異常(1分)，消失(0分)，滿分為224分，總分值越高表示患者感覺功能越正常。運動評分為檢測身體上下肢關鍵肌節的肌力，評分為0～5分，滿分為100分，總分值越高表示患者肌肉功能越好。③采用視覺模擬評分(VAS)評估患者的疼痛程度，總分10分，分數越高，疼痛程度越高。④治療后觀察并分析患者出現的繼發效應。

2 結 果

2.1 ID組和TD組患者ODI比較 治療前，ID組和TD組患者ODI得分比較無統計學差異(P>0.05)，治療后6個月，兩組患者ODI得分顯著降低(P<0.05)，且兩組患者ODI得分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 ID組和TD組患者ODI比較

2.2 ID組和TD組患者脊髓神經功能評分比較 治療前，ID組和TD組患者感覺、運動評分數值相近，兩組比較無統計學差異(均P>0.05)，治療后6個月，兩組患者脊髓神經功能較治療前明顯提高(P<0.05)，但兩組患者感覺、運動評分比較無統計學差異(均P>0.05)。見表3。

2.3 ID組和TD組患者疼痛情況比較 治療前，ID組和TD組患者疼痛評分為(6.44±1.09)、(6.50±1.01)分，兩者數值比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療1天和1周后，兩組患者疼痛評分均明顯降低(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 ID組和TD組患者疼痛情況比較(分)

2.4 ID組和TD組患者繼發效應發生率比較 ID組患者共2例出現繼發效應，TD組患者共4例出現繼發效應，發生率分別為5.88%、11.76%，與TD組相比較，ID組患者出現并發癥患者的人數較多，但無統計學差異(P>0.05)，見表5。

表5 ID組和TD組患者繼發效應發生率比較[例(%)]

3 討 論

近年來，腰椎間盤突出的發病人數逐漸增多，其中，患者在年齡在20～50歲的男性占比較大，造成這一現象的原因可能是中青年男性依靠力量工作的人員較多[10]。臨床中，多根據患者自述腰部不適或下肢異常進行檢查，多采用影像學進行診斷。臨床中，通常將該病分為膨出型、突出型、脫垂游離型等幾種類型。該病是一個進展緩慢的過程，初期癥狀難以聯想到腰椎間盤突出，因此，大多數患者出現明顯下肢壓迫疼痛才進行就醫[11]。臨床中針對LDH的治療方式多種多樣，一般根據患者病情進展采取相對應的治療方法，如癥狀不顯著者多采用藥物、中藥、按摩等方法保守治療[12]；較嚴重的患者多采用外科手術治療，手術治療不僅能夠顯著改善患者的臨床癥狀[13]。隨著醫學技術的不斷發展，微創手術逐漸代替了傳統手術，傳統開放性手術雖然能有效改善患者病情，但手術期間對患者產生的創傷較大，因此患者術后恢復緩慢。而脊柱經皮內鏡下切除治療手術時間短，并且能夠清除所有病變組織，效果顯著[14-15]。

以往臨床研究多為傳統手術與經皮手術對比，對不同入路方式的內窺鏡下手術相關研究較少。基于此，本研究采用經椎板間入路、經椎間孔入路兩種方式的經皮脊柱內鏡下切除術對LDH患者治療，并分析了兩組患者腰椎功能、脊髓神經功能恢復、疼痛情況及并發癥發生率。研究結果顯示，治療前，ID組和TD組患者感覺評分、運動評分、ODI指數數值、疼痛評分無顯著差異；治療后，兩組患者ODI得分和疼痛評分顯著降低，感覺評分和運動評分發生明顯提高，且得分組間比較差異無統計學意義，說明兩種入路方式均可明顯恢復患者腰椎功能和脊髓神經功能。

隨著臨床實踐的不斷積累，手術入路逐漸發展為椎間孔入路及椎板間入路兩類。其中椎間孔入路逐級擴張穿刺通道，不需牽拉硬膜囊和神經，可以將 7.5 mm的工作套管經椎間孔進入硬膜外腔前側間隙，在內鏡直視下取出突出、脫出、游離的椎間盤組織，進而解除對神經根和硬膜囊的壓迫。椎板間入路則采取黃韌帶分層切開顯露椎管的方法，安全有效地完成髓核摘除和神經根減壓。本研究結果顯示，ID組患者共2例出現繼發效應，TD組患者共4例出現繼發效應，發生率分別為5.88%、11.76%，即ID組患者出現并發癥患者的人數較TD組較多，但統計結果無統計學差異(P>0.05)。產生這種情況的原因可能是，經椎間孔入路暴露范圍有限，很難對鈣化灶完整暴露，特別對于髂嵴較高的L5-S1節段。同時鏡下分離鈣化灶與神經根之間粘連的操作比較困難。而經椎板間入路更加符合外科醫生的手術習慣，可充分暴露鈣化灶，手術視野相對清晰。

隨著微創技術的逐漸發展和完善，微創經皮手術在臨床治療LDH患者的應用中越來越普遍，其中脊柱經皮內鏡治療經過臨床實踐不斷完善，逐漸演變為椎間孔入路等多種手術方式[16-19]。既往研究表明，脊柱經皮內鏡的治療效果與常規手術的臨床療效相近，均能夠達到治療優良率，同時還能夠減少患者機體創傷，減少治療費用，縮短術后康復時間[20]。脊柱內鏡技術歷經多年發展，在手術技術和適應證范圍上取得巨大突破。目前，針對此前認為的治療難度高的疾病也具有良好的療效[21-22]。但對于一些特殊的病例：髂嵴較高的L5-S1節段，經椎間孔入路暴露范圍有限，很難對病變部位完整暴露，同時鏡下分離病變與神經根之間粘連的操作比較困難。而經椎板間入路更加符合外科醫生的手術習慣，可充分暴露病變部位，手術視野相對清晰，探查范圍廣泛且可充分切除病變組織、分離神經根，進行充分減壓[23-24]。其實對于該病治療椎間孔入路和椎板間入路均有不同指征，其也各有優缺點，把握手術目的：徹底清除病變組織對神經根管、硬膜囊的壓迫和維持脊柱的穩定性，兩種均可取得較為滿意的手術效果。

綜上所述，采用脊柱經皮內鏡對腰椎間盤突出患者的治療效果較佳，其中，經椎板間入路與經椎間孔入路兩種入路方法治療效果相近，對患者疼痛情況、腰椎功能等影響相差較小。