超聲造影聯合增強MRI 在肝血管平滑肌脂肪瘤診斷中的價值

吳旋音，何蒙娜，杜岳武，張瑛

肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）是一種罕見的間葉組織來源的良性腫瘤，由不同比例的平滑肌細胞、厚壁血管和脂肪組織組成，伴或不伴上皮樣細胞[1-2]。腫瘤內脂肪組織比例不同，相應的影像學表現也不同，缺乏特異性，部分乏脂HAML 的影像學表現與肝細胞癌相似，故診斷準確率較低[2-3]。目前，對HAML診斷的研究主要集中在增強磁共振成像（MRI）和對比增強計算機斷層掃描的影像學表現上[1-3]，也有少量文章報道了其超聲造影（CEUS）的成像特征[4]。本研究以術后病理作為參考標準，分析20 例HAML 患者CEUS 表現，并與增強MRI進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年2 月至2021 年1 月寧波市醫療中心李惠利醫院和浙江大學醫學院附屬第一醫院經手術或穿刺病理及免疫組織化學證實為HAML 的患者，術前接受CEUS 和增強MRI 檢查，且資料完整；排除術前未行CEUS 檢查或增強MRI 檢查者，最終納入19 例患者20 個病灶。本研究符合本院倫理委員會制定的倫理學標準。

1.2 方法

1.2.1 CEUS 檢查 采用具有對比脈沖序列超聲造影功能的彩色多普勒超聲診斷儀（Esaote MyLaB-twice-EHD、Esaote MyLaBClassC、Philips iU22 和Philips EPIQ5），配備腹部低頻凸陣探頭，機械指數（MI）＜0.12。行常規超聲檢查，確定目標病變，并記錄腫塊大小、邊界及CDFI 等相關信息。選取顯示腫塊的最佳切面，將聚焦位置放置在腫塊下方，開啟造影模式。對比劑為SonoVue（Bracco Suisse，SA），59 mg六氟化硫微球用5 ml 0.9%氯化鈉溶液配制，通過放置在肘靜脈中的20G 留置針以團注方式注射1.4～2.4 ml，隨后快速注入5 ml 0.9%氯化鈉注射液沖管。注入對比劑同時開啟時間計時器，連續錄像直至注射后2 min，后間歇觀察，儲存動態圖像。參照WFUMB2020年造影指南[5]，將造影過程分為4 個時期：肝動脈期（10～20 s 至30～45 s），門脈期（30～45 s至120 s），延遲期[120 s 至微泡爆破（4～8 min）]和血管后期（8 min 至約30 min）。

1.2.2 增強MRI 檢查 采用3.0T GE DISCOVERY MR750、Signa HDXT 掃描儀，8 通道相控陣體部線圈。行常規SE 序列T1WI 掃描，抑脂FSE 序列T2WI掃描以及單次激發自旋回波-平面回波（SE-EPI）序列DWI 掃描。采用動態LAVA 序列動態增強掃描，使用高壓注射器經肘靜脈按0.1 mmol/kg 體質量，以2.5 ml/s 的流率團注對比劑釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），隨后注入15～20 ml 0.9%氯化鈉注射液沖管。延遲10s、60s、150 s分別行動脈期、門靜脈期及延遲期動態增強掃描。

1.2.3 影像分析 2 名超聲診斷醫師獨立評估CEUS 圖像，2 名放射診斷醫師獨立評估MRI 圖像，意見不一致時協商得出一致的結論。重點觀察指標：（1）非增強影像特征：腫瘤的數量、位置、大小、形狀、邊緣、回聲/信號及彩色多普勒血流信號等。（2）MRI 上重點觀察有無脂肪成分。（3）增強檢查時，動脈期、門脈期、延遲期的增強程度（以病灶增強強度與周圍肝實質相比）和增強模式。增強模式：“快進快退”指病灶動脈期呈均勻或不均勻高增強，門脈期和/或延遲期提前減退；“快進等退”指病灶動脈期呈均勻或不均勻高增強，門脈期和延遲期未見明顯提前減退；“快進慢退”指病灶動脈期呈均勻或不均勻高增強，門靜脈期、延遲期減退慢于周邊肝實質呈明顯或輕度高增強。

1.3 統計方法 采用 SPSS Statistics 23.0 統計軟件進行分析。計數資料用例數（%）表示，采用Fisher 確切概率法。P＜0.05（單側檢驗）為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 入選的19 例患者中男5 例，女14 例，男：女=1∶2.8；年齡36～64 歲，平均（50.0±8.8）歲；病灶最大直徑10～138 mm，中位數37.5 mm。所有患者均無肝炎病毒感染及結節性硬化病史，肝功能：Child-Pugh A 級，腫瘤標志物：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）和糖類抗原（CA19-9）均為陰性。20 個標本最終均取得滿意的病理結果，其中非上皮樣HAML 14 個，上皮樣HAML 6個。免疫組織化學染色顯示所有病灶中均表達黑色素細胞標志物HMB-45。

2.2 兩種影像學特征分析 二維超聲顯示病灶呈高回聲13 個（65.0%），低回聲3 個（15.0%），不均回聲4 個（20.0%）。CEUS增強模式表現為“快進等退”的病灶7 個（35.0%），“快進慢退”的病灶6 個（30.0%），“快進快退”的病灶 7 個（35.0%）。1 個病灶最大徑為11 mm，MRI上平掃和增強均未顯示；余19 個病灶中，平掃MRI 表現為T1WI 低信號、T2WI 高信號、DWI 高信號的病灶15 個（78.9%），T1WI 低信號、T2WI 高信號、DWI 未見異常高信號的病灶 2 個（10.5%），T1WI 低信號、T2WI 混雜信號、DWI高信號的病灶1 個（5.3%），T1WI混雜信號、T2WI 高信號、DWI 高信號的病灶1 個（5.3%）。MRI 增強模式表現為“快進等退”的病灶11 個（57.9%），“快進快退”的病灶有8 個（42.1%）。

HAML 的超聲典型表現為：二維超聲上呈高回聲或不均回聲，且CEUS 上呈“快進等退”或“快進慢退”的增強模式（不包括動脈期周邊非連續結節狀增強、輪輻狀快速高增強）（彩圖2）。HAML 的MRI 典型表現為：平掃MRI表現為T1WI低/混雜信號、T2WI高/混雜信號、DWI 高信號，混雜脂肪密度，增強呈“快進等退”的模式。以超聲典型表現診斷HAML的準確性為50.0%（10/20），以MRI 典型表現診斷HAML 的準確性為55.0%（11/20），兩者差異無統計學意義（P=0.50）。兩種影像學方式聯合診斷的準確性85.0%（17/20）顯著高于任何一種影像學（P=0.02、0.04）。

圖2 HAML 二維超聲及超聲造影典型表現

3 討論

本研究中大多數HAML（65.0%）在二維超聲上呈高回聲，20.0%呈不均回聲。這些回聲特征與之前的報告一致，這可能與HAML 特有的網狀生長模式有關[6]，也可能與病灶內脂肪成分的數量和分布有關。一方面脂肪細胞具有散射作用，大量脂肪多次反射表現為高回聲；另一方面脂肪、血管、平滑肌組織相互交錯形成多個高阻抗差聲學界面從而使反射增多[7]。二維超聲上高回聲的表現有時較難與肝血管瘤相鑒別，這就需要超聲造影分析它們的增強模式。周邊非連續結節狀強化，部分/完全向心性填充，延遲期持續強化是肝血管瘤的典型增強特征[5]，可以幫助鑒別診斷。本研究中，2例病例由于觀察到由周邊向內部填充、后期持續強化的增強方式且二維超聲表現為均勻高回聲而被CEUS誤診為血管瘤。分析病例發現病灶均較小（分別約為10、20 mm），猜測可能是由于病灶較小，人眼對血管瘤典型增強模式的錯誤識別所致。而MRI 上20 mm 的一個病灶因識別到脂肪成分而診斷正確。因此兩種影像學檢查在一定程度上可以互補。

本研究中幾乎所有結節在CEUS和MRI 的動脈期均顯著增強，這表明HAML 是一種血管豐富的腫瘤。有文獻指出HAML 在MRI 的門脈期和延遲期可分為兩種強化模式[8]。小血管或無血管的病灶表現出持續增強（“等退”或“慢退”），而具有豐富中央血管的病灶表現為門脈期和/或延遲期對比劑液提前減退（“快退”），這可能是由于HAML菲薄的中央血管管壁不完整造成的。第二種增強模式很難與肝細胞癌相鑒別。本研究中MRI（42.1%）比CEUS（35.0%）表現出更多的“快進快退”增強模式。這種不同的成像特征可能是由于不同對比劑液的藥物代謝動力學不同所致。CEUS中的SonoVue 是純血池對比劑，嚴格位于血管內；而MR中的Gd-DTPA大分子對比劑液在較長時間后可以穿過毛細血管壁。HAML 具有廣泛的血竇和供血動脈，CEUS 中的對比劑SonoVue 可能會在異常血管中停留更多時間。

基于先前的研究[2，9]，本研究定義了CEUS 和MRI 上HAML 的典型表現。以影像學典型表現診斷HAML 的準確性并不高（MRI：55.0%，CEUS：50.0%），兩者差異無統計學意義（P=0.50）。兩種影像學聯合診斷的準確性[85.0%（17/20）]顯著高于單一影像學診斷（P=0.02、0.04）。因此，CEUS 聯合MRI 有助于HAML 的正確診斷。

本研究存在一定的局限性：（1）這是一項時間跨度較長的回顧性研究，CEUS和MRI 圖像沒有標準化；（2）HAML 屬于罕見病，發病率低，CEUS、MRI 和病理資料完整的病例更加稀少，因此研究樣本量較少，無法根據病理類型做深入的統計學分析，有待未來擴大樣本量繼續深入研究。