完全腹腔鏡膽囊癌根治術治療膽囊癌的單中心經驗分析

阮一，王邏邏，盧葉挺，應東建，周新華

隨著腹腔鏡微創技術的發展，腹腔鏡手術已廣泛應用于消化道惡性腫瘤的治療，包括肝癌、胰腺癌、胃癌及結直腸癌等，同時被證明在腫瘤學根治效果上和開放手術無顯著性差異[1-4]。但完全腹腔鏡膽囊癌根治術仍存在較大爭議，甚至被視為相對禁忌，目前共識認為其僅適用于T2以下的早期膽囊癌[5]。然而近期也有越來越多的文獻探討腹腔鏡根治性手術在進展期膽囊癌中的臨床應用。本文回顧性分析寧波市醫療中心李惠利醫院2016 年1 月至2020 年4 月期間收治的行完全腹腔鏡膽囊癌根治術的患者18 例，總結本中心經驗，探討其可行性及短期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性橫斷面描述性研究方法。收集本院18 例行完全腹腔鏡膽囊癌根治術患者的臨床資料，包括術前診斷為膽囊癌7 例，行腹腔鏡膽囊切除術，術中術后病理提示膽囊癌11 例。其中男4 例，女14 例；年齡36～86 歲，平均68歲；體質量指數（BMI）18.29～26.70 kg/m2，平均23.21 kg/m2。本研究通過本院倫理委員會審批，所有患者術前均詳細溝通病情并簽署知情同意書。

1.2 方法 患者全身麻醉成功后，取反Trendlenberg 體位。主刀醫生站于患者右側，第一助手及扶鏡手站于患者左側，根據患者上腹部長短于臍上或臍下放置10 mm 穿刺器建立觀察孔，扇形分布分別于左右腋中線及腋前線建立5 mm 或12 mm 操作孔4 個。常規探查腹腔排除遠處轉移及肝門、周圍臟器侵犯。如術前診斷僅輕度懷疑膽囊癌，則先解剖膽囊三角，游離膽囊管至與肝總管交匯處離斷，連帶部分薄層膽囊床、肝實質完整切除膽囊，氬氣刀燒灼膽囊床，膽囊經標本取物袋取出后送術中冰凍病理明確膽囊管切緣性質及膽囊癌診斷后行下述手術。如術前強烈考慮膽囊癌或已行腹腔鏡膽囊切除術明確膽囊癌診斷，則不切除膽囊，僅取膽囊管切緣送術中冰凍病理，直接行下述手術步驟。打開部分Kocher 切口，清掃第13 組淋巴結，骨骼化清掃肝十二指腸韌帶淋巴結，視膽囊管切緣及可疑淋巴結侵犯的情況決定是否聯合切除肝外膽管，在胰腺上緣清掃第8 組淋巴結。采用Takasaki 教授格里森蒂橫斷法[6]于肝圓韌帶右側鞘外解剖出S4b 段肝蒂后予結扎離斷，此時可見到S4b 段肝臟表面缺血線。阻斷肝門，于右前裂處打開肝實質，鞘外解剖出S5 段肝蒂后予結扎離斷，此時可見到S5 段肝臟表面缺血線，電刀標記S4b及S5 段肝表面缺血線后用腔鏡哈巴狗鉗選擇性阻斷右肝血管，此時可行腔鏡術中超聲明確肝中肝右靜脈肝表面投影。沿標記線應用超聲刀鉗夾法配合吸引器刮吸法離斷肝實質，過程中注意肝中靜脈末梢支，較大血管予血管夾夾閉，整塊切除標本。標本裝入塑料標本袋封閉后經臍部延長切口取出，沖洗清理腹腔，視情況行膽管空腸端側Roux-en-Y 吻合，結束手術時穿刺孔不做燒灼、切除等特殊處理。手術完成后術區見圖1。

圖1 解剖性肝S4b+S5 段切除聯合區域淋巴結清掃術后

1.3 觀察指標（1）一般情況：性別、年齡、體質量指數（BMI）。（2）術中基本情況：手術時間、術中出血量、手術方式。（3）術后恢復情況：排氣時間、住院時間、術后并發癥情況。（4）術后病理結果：TNM 分期（AJCC 第8 版）、腫瘤分化程度、神經及脈管侵犯情況。（5）術后輔助放化療情況。（6）術后隨訪：生存及腫瘤復發轉移情況。

1.4 隨訪 采用門診復查及電話回訪追蹤患者術后情況，截止2020 年5 月。術后1 年內囑患者每月門診復查1 次，包括血常規、肝功能及腫瘤指標，每3 個月復查增強CT 或增強MRI。根據復查結果動態決定后續復查治療方案。

2 結果

18 例均順利完成完全腹腔鏡膽囊癌根治術（解剖性肝S4b+S5 段切除聯合第12、8、13 組淋巴結清掃），均未出現術中膽囊破裂膽汁外泄。其中7 例行同期膽囊聯合肝臟En-bloc 切除，11 例行分期切除，5 例因腫瘤累及膽總管行肝外膽管切除膽腸內引流術，無圍手術期死亡病例。平均手術時間281（175～400）min，平均出血量244（50～600）ml，術中2例需輸血，分別輸注2U、3U 紅細胞懸液。

患者術后2 d 可下床活動，平均排氣時間為2.56 d（1～5 d），平均住院時間10.72 d（5～19 d）。術后2 例出現切口感染，3 例出現膽漏，1 例出現胃排空障礙，3 例出現肺部感染，均經保守對癥治療后好轉，余無出血、腸梗阻等并發癥，無非計劃二次手術。

術后病理分期：肝臟切緣、肝外膽管切緣均陰性。T 分期：T1a 期2 例，T1b期3 例，T2b 期1 例，T3 期12 例。N 分期：N0 13 例，N1 3 例，N2 2 例。平均淋巴結獲取數8.05 枚，淋巴結陽性率27.8%。TNM 分期：I 期4 例，IIIa 期9例，IIIb 期3 例，IVb 期2 例。

4 例術后行奧沙利鉑聯合吉西他濱化療，余因個人及家庭原因拒絕后續化療。術后隨訪：18 例中2 例失隨訪，隨訪時間1～36 個月，平均13.4 個月。10例至截止日無瘤生存；6 例術后復發（其中5 例病死，1 例因意外死亡），其中1 例術后短期復發患者出現穿刺孔轉移。

3 討論

膽囊癌是最常見的膽道系統惡性腫瘤[7]，惡性程度高，易早期發生轉移，治療效果差，5 年生存率極低，為5%～10%[8]。查閱文獻并結合本研究資料，女性患者占絕對多數，這提示性別可能是膽囊癌的獨立危險因素。根治性手術是膽囊癌患者獲得長期生存的重要治療手段[9]。對于早期膽囊癌（T1b 以下），單純行膽囊切除術即可滿足根治要求；而在進展期膽囊癌中，達到根治性手術治療要求的肝切除范圍及區域淋巴結清掃范圍尚未達成共識[10]。

有大量研究表明大范圍肝切除（如右半肝、右三肝、肝中葉切除）及合并膽囊管切緣陰性的肝外膽管預防性切除并不增加生存獲益反而增加并發癥發生率，而必要的區域淋巴結清掃則能協助分期、改善預后[11-12]。本研究18 例中淋巴結陽性率僅為27.8%，且均未發現除直接侵犯外的切除肝段內的遠處轉移灶，所以筆者對于目前國內外專家主流認同的合適的膽囊癌（T1b及以上）根治性手術方式是包括膽囊在內的膽囊床周圍2～3 cm 肝臟楔形切除或肝S4b+S5段解剖性切除聯合區域淋巴結清掃（No.12、8、13組淋巴結）[13]這一觀點表示非常認可。膽囊癌除了血行轉移、腹腔播散、直接侵犯造成遠處及局部轉移外，主要還有兩條轉移途徑：（1）通過傳統的膽囊淋巴引流途徑沿No.12 組淋巴結→No.13 組淋巴結→No.16 組淋巴結或沿No.12 組淋巴結→No.8 組淋巴結→No.9 組淋巴結順序轉移[14]；（2）通過膽囊靜脈沿著肝門部血管叢或直接穿過肝門板進入門靜脈系統，沿肝臟S4b及S5 段門靜脈支進行肝內播散[15]。故筆者認為進展期膽囊癌行肝S4b+S5 段解剖性切除聯合區域淋巴結（No.12、8、13 組淋巴結）清掃的根治術，是創傷相對較小，同時完全符合腫瘤學根治原則的手術，由于第16組淋巴結屬于遠處轉移，并不常規清掃，僅在術前CT 強烈提示其存在轉移時做活檢。所以筆者對每位術前診斷非Ⅳ期的進展期膽囊癌患者均以該術式為基礎，根據患者術前的輔助檢查，如強烈提示膽囊癌診斷，則術中同步切除膽囊，否則先行連帶部分膽囊床肝實質的膽囊切除術。若快速冰凍病理提示進展期膽囊癌，則續行根治性手術；若膽囊管切緣陽性或轉移性淋巴結侵犯肝外膽管，則根據肝外膽管受累長度加行肝外膽管切除膽腸內引流術。本研究中2 例T1a 的患者為術后病理發現的意外膽囊癌，腫瘤均位于肝臟側，且術中均曾行淺表漿膜穿刺懸吊，故綜合利弊并告知家屬知情同意后決定加行根治手術。

盡管目前腹腔鏡技術已廣泛應用于消化道進展期惡性腫瘤的治療中，并取得了良好的效果，但在進展期膽囊癌根治性手術的應用中仍未達成共識，尤其在Ⅲ、Ⅳ期的膽囊癌應用上備受質疑[16]。主要的考量有兩點：（1）穿刺孔和腹膜種植轉移的高發生率；（2）腹腔鏡膽囊癌根治性手術的腫瘤學根治效果和安全性。就第一點來說，多是由于早期術前診斷技術缺陷及腹腔鏡技術水平局限所致，如術前未發現膽囊癌可能導致重視程度不夠、術中操作不當致膽囊破裂、過度擠壓搬動腫瘤、取標本時操作不當污染腹腔及切口等。隨著術前診斷及腹腔鏡技術水平提升，目前較新的研究已表明在沒有膽囊破損的情況下腹腔鏡和開放膽囊癌根治手術在穿刺孔、切口種植轉移及預后方面已無顯著性差異，同時穿刺孔的特殊處理如擴大切除等不增加獲益反而增加切口疝發生率[17]，故術中無需對穿刺孔做特殊處理。就第二點來說，目前已有大量的腹腔鏡消化道惡性腫瘤淋巴結清掃經驗證實腹腔鏡惡性腫瘤根治性手術可以達到和開放手術同樣的腫瘤學根治效果和安全性。且完全腹腔鏡膽囊癌根治術的肝S4b+S5 段解剖性切除因其肝段位置表淺、體積小、支配的格里森蒂淺表、不包含重要肝臟血管等原因屬于簡單的肝段切除，在腹腔鏡下可以很好的完成[18]，其淋巴結清掃范圍及難度也并不大于胰腺或胃腸道手術，所以筆者認為腹腔鏡探查如發現T分期未達到T4，即可安全實行腹腔鏡根治性手術，而對于T4 期患者而言，因存在其他肝外器官侵犯或血管侵犯，腹腔鏡手術并不適合，需轉開放手術治療。目前已有較多回顧性研究提示腹腔鏡膽囊癌根治術與開放根治性手術效果相當[19-21]。故理論上在遵循同樣的腫瘤學根治原則、規范的前提下，腹腔鏡根治性手術一樣可以應用于進展期膽囊癌的治療，以往研究也已證實采用腹腔鏡下肝S4b+S5 段切除聯合區域淋巴結清掃治療各期膽囊癌安全可行、短期預后良好[22]。但由于膽囊癌發生率低，至今仍缺乏多中心大樣本的RCT 研究證實腹腔鏡膽囊癌根治術的遠期療效。本組18 例完全腹腔鏡膽囊癌根治術患者均行肝S4b+S5 段解剖性切除聯合No.12、8、13 組淋巴結清掃術，無中轉開腹，手術時間不長，術中出血少，術后均恢復良好，并發癥發生率低，中短期效果令人滿意。同時筆者在隨訪中發現，那些預后差、早期復發轉移死亡病例基本為神經脈管同時受累的患者，這提示腫瘤的微血管神經浸潤特性可能是比淋巴結轉移或肝臟轉移更為重要的不良預后獨立因素。

筆者所在團隊每年完成約150 例腹腔鏡肝臟胰腺及胃手術，結合自身經驗，建議必須在積累足夠多的腹腔鏡肝切除及上腹部淋巴結清掃經驗后再開展腹腔鏡膽囊癌根治術，同時優先選擇相對早期患者。術中遵循腫瘤治療的原則規范，注意精細輕柔操作，避免直接鉗夾抓持膽囊造成膽囊壁的細微穿孔或膽囊破裂膽汁外滲，避免擠壓腫瘤，盡量整塊En-bloc切除標本，如術中如需先切除膽囊，則應連帶膽囊床薄層肝組織，常規應用取物袋取出標本，這樣才能發揮腹腔鏡膽囊癌根治術的最佳療效。