脛神經聲觸診組織成像定量技術聯合神經電生理檢測在糖尿病周圍神經病變中的診斷價值

袁彩娣，黃立堅，章華，金家華，鄭如華，王利英，吳松年，金永有，王愛芳

糖尿病周圍神經病變（DPN）是糖尿病最常見的并發癥之一，常引起下肢麻木，下肢觸覺減退，足趾和足底麻木、燒灼及刺痛等，嚴重者可致足部潰瘍、壞疽甚至截肢，影響患者的生活質量；因此，早期發現DPN、及時干預對預防其并發癥至關重要。目前臨床診斷DPN 的主要方法是神經電生理（NET）檢測，但其不能提供病變的具體部位和程度，且檢測結果有時與臨床表現不一致[1]。高頻超聲的實時動態檢查，除了可準確定位病變位置和評估神經形態學外，脛神經聲觸診組織成像定量技術（VTIQ）還可對神經硬度改變進行評價。本研究回顧分析160 例DPN 患者的VTIQ 及NET檢查結果，對兩者單獨及聯合檢測對DPN 的檢出率進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2020 年12 月浙江省紹興第二醫院收治的DPN 患者160 例，均符合DPN 診斷標準；排除其他病因引起的神經病變、梗死及嚴重動靜脈血管性病變等。其中男87 例，女73 例；年齡31～77 歲，平均（52.8±12.1）歲。

1.2 方法 所有患者均行脛神經超聲檢查和NET 檢查。

1.2.1 脛神經超聲檢查 采用西門子新sequoia 超聲診斷儀，探頭為9L-4，頻率為6～9 MHz，內置VTIQ 彈性成像技術。患者取仰臥位，雙腿跖屈外旋姿勢，先高頻超聲檢查脛神經，觀察脛神經的起止點、神經外膜、內部回聲及神經是否有損傷斷裂等；接著將探頭置于內踝上方4 cm處作脛神經橫切面，測量脛神經前后徑及橫徑3 次，取其平均值；然后測其橫截面積（CSA）3 次取平均值；最后在同一位置旋轉探頭90°顯示脛神經縱切面，進入VTIQ 模式。首先于VTIQ 質量模式下采集并存儲圖像，當圖像表現為均勻一致的綠色圖像時定為高質量有效圖像；然后調至VTIQ 速度模式，將橫向剪切波速度（SWV）量程調至最大值10 m/s，此時圖像上出現的顏色紅色-黃色-綠色-藍色分別代表SWV 由高到低，將感興趣區（ROI）置于不同顏色區域（圖1），測量7 次SWV 取平均值。以上全部數據均左右兩側分別測量，所有圖像儲存于機器硬盤中待進一步分析。

圖1 ROI 置于脛神經不同顏色區域進行SWV7 次測量后取平均值

1.2.2 脛神經NET 檢查 脛神經運動傳導檢測 展肌，用閾上刺激分別刺激內踝部（內踝后下方踝后動脈處）及腘窩部（腘窩中央腘動脈搏動處），記錄兩點間傳導的潛伏期（Lat）、神經動作電位（MAP），并計算其傳導速度（NCV）。

1.3 評價標準（1）超聲診斷標準[2]：①常規高頻超聲顯示脛神經腫大、增粗；②與毗鄰組織分界不清；③脛神經內部神經束篩網狀結構模糊；④神經外膜增厚、不平整；⑤VTIQ 技術測得脛神經SWV≥2.275 m/s。5 項中有任何一項異常提示DPN。（2）NET 診斷標準：脛神經運動傳導潛伏期延長，NCV 減慢，動作電位波幅降低，甚至消失。

1.4 統計方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件進行分析。計數資料采用構成比表示，采用檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

單獨使用超聲檢查出DPN 91 例，檢出率為56.88%；單獨使用NET 檢查出DPN 103 例，檢出率為64.38%；兩者差異無統計學意義（=1.807，P＞0.05）。兩種方法聯合應用檢查出DPN 139 例，檢出率為86.9%；聯合檢測檢出率顯著高于單獨檢測（=86.875、66.507，均P＜0.05）。

3 討論

目前臨床常應用踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺及溫度覺5 項檢查來篩查DPN[3]，但上述方法對早期神經病變的檢測不夠敏感。NET 能客觀評價神經肌肉系統的電生理變化，是評估DPN最可靠的方法；但NET不能直觀顯示神經的形態及神經周邊的結構，并且只顯示有髓鞘大神經纖維的功能狀態，對無髓鞘神經纖維和小神經纖維的病變狀態不敏感，從而導致其檢測結果有時與臨床表現出現不一致[4]。本研究中NET 對DPN 的檢出率僅為64.38%，因此DPN的早期診斷還需要結合其他技術進行綜合評估。

高頻超聲可以直觀地顯示脛神經的走行，神經水腫、回聲減低的區域及程度，為DPN 病變程度提供形態學依據，在高頻超聲基礎上的VTIQ 技術可用來測量神經硬度的改變，通過多點測量脛神經橫向剪切波速度SWV 值，客觀地量化評價神經硬度。筆者前期通過VTIQ技術對160 例DPN 患者與160 例非DPN 患者的脛神經SWV 進行分析，發現DPN組脛神經SWV 平均值較非DPN組高，當脛神經SWV 截斷值為2.275m/s時，其敏感性為0.513，特異性為0.969[2]。因此測量脛神經硬度對診斷DPN 具有高度特異性。

本研究發現，脛神經VTIQ-SWV與NET-NCV改變并非絕對一致，主要表現為以下兩種情況：（1）SWV大于截斷值，而NCV未見減慢，這提示部分2 型糖尿病在還沒有出現電生理異常時，脛神經彈性硬度可能已經發生變化[5]。（2）NET發現NCV 減慢，而SWV 小于截斷值，這可能與脛神經VTIQ 檢測時取樣點放置位置有關，結合脛神經二維超聲圖像再確定VTIQ 取樣點，可能有助于更準確反映脛神經硬度改變，減少此類現象，提高VTIQ-SWV 與NET-NCV 改變的一致性，此推論有待進一步研究論證。由于DPN發病機制復雜，臨床需要通過多種方法包括臨床癥狀與體征、NET 檢查結果等，并排除其他神經系統疾病來綜合判斷，而高頻超聲結合彈性定量技術對脛神經的觀察為DPN 提供了一種客觀的影像學檢查方法。

綜上所述，以常規高頻超聲為基礎的VTIQ 技術可顯示周圍神經形態學改變和神經硬度改變，與NET 相結合，可以從形態學及功能兩方面診斷糖尿病患者是否合并周圍神經病，并判斷病變程度，有助于臨床診治及預后評估[6]。