以知識—信念—行為模式為基礎的同質醫療護理策略對重癥高危產婦應對方式、心理彈性、自我效能評分及母嬰結局的影響

張慧娟

安陽市婦幼保健院，河南 安陽 455000

高危妊娠是妊娠期產婦的多發癥狀，對孕婦、胎兒、新生兒均有不良影響，增加圍產兒死亡風險，影響妊娠結局［1］。據報道［2-3］，高危妊娠發生率高達20%以上，其中重癥高危妊娠因其合并多種并發癥，加重各系統負擔，導致器質性病變，進一步增加圍產期風險。高危妊娠不僅影響母嬰結局，還會對其心理產生不良影響，造成心理彈性低下，消極應對，自我效能感不足，在一定程度上影響母嬰結局及生活質量水平［4-5］。近年來，知識—信息—行為模式作為改變人類健康相關行為模式已廣泛應用于臨床各領域，將人類行為的改變分為獲取知識、產生信念、形成行為3 個動態連續的過程，而重癥高危產婦作為產婦中的特殊群體，其知識、信念及行為與母嬰結局密切相關［6-7］。同質醫療是對待某一范圍內的護理和醫療服務標準一致，讓患者在整個治護過程中享受系統性優質服務?；诖?，本研究以KAP模式為基礎，首次與同質醫療護理策略相結合，旨在糾正患者不良心理狀態，改善母嬰結局，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月—2020 年3 月安陽市婦幼保健院收治的103 例重癥高危產婦作為研究對象，根據入院順序分為對照組51 例和觀察組52 例。納入標準：結合臨床癥狀、病史診斷為重癥高危產婦；意識清楚，具備一定閱讀和理解能力；能正常聽說讀寫，獨立完成相關量表評估，產婦及家屬知情并簽署“以KAP模式為基礎的同質醫療護理策略對重癥高危產婦應對方式、心理彈性、自我效能（GESE）評分及母嬰結局的影響研究同意書”。排除標準：精神病史者、異位妊娠引起大出血者、生命體征異常者、多胎妊娠者。兩組產婦年齡、孕齡、產婦類型、孕次、合并癥、文化程度等資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產婦一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 給予常規護理，主要由管床護士進行口頭宣教，宣教內容涉及自然分娩、剖宮產相關知識及注意事項，并與產婦及其家屬進行有效溝通，消除其疑慮，促使其積極配合護理人員；分娩后進行母乳喂養指導，涉及母乳成分、營養價值、喂養姿勢等內容，同時叮囑產婦補充充足營養，禁止食用生冷油膩、寒冷辛辣食物。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上，給予以KAP模式為基礎的同質醫療護理策略干預，具體步驟如下。（1）構建同質醫療護理策略小組。小組由1 名顧問護士、3 名顧問醫生和4 名執行護士組成，采用競聘方式進行選拔。其中顧問護士選拔條件為本科以上學歷，主管護師以上職稱，8 年以上專科工作經驗，具備管理質控能力、良好語言表達與溝通能力、科研教育能力；負責提供專業的健康教育及心理護理，動態評估護理服務質量。顧問醫生選拔條件為本科以上學歷，主治醫師以上職稱，5 年以上?？乒ぷ鹘涷灒蝗特撠煯a婦的醫療診治工作。執行護士選拔條件為大專以上學歷，護師以上職稱，5年以上?？乒ぷ鹘洑v；負責正確、規范執行各項臨床護理服務。（2）明確重癥高危產婦需求。由顧問醫生及顧問護士與產婦深入溝通訪談，40～60 min/次，共執行3 次，第1 次重在建立良好護患關系，第2 次重在通過“重癥高危產婦知信行問卷”明確知信行水平，討論當下知信行產生原因，第3 次重點討論如何形成良好信念行為，問卷包含知識、信念、行為3個維度，各維度評分為0～100 分，以60 分為界限分為高水平和低水平。（3）制定護理策略。顧問醫生根據重癥高危產婦訪談結果制定針對性護理策略。（4）實施。知識：對高水平（共20例）產婦僅發放重癥高危產婦健康教育手冊，指導產婦及家屬共同學習，遇到疑難點時，主動詢問執行護士，由執行護士進行一對一指導，若有80%左右產婦指出該疑難點時，建議開展集體健康教育。向低水平產婦（共32 例）開展重癥高危產婦知識講座，包含高危因素、預防措施、母乳喂養等知識，時間控制在20 min 內，鼓勵產婦提問，積極解答產婦疑惑，時間控制在20 min內；由執行護士進行演示行為訓練，包含胎膜破裂、宮縮無力、產褥期感染等情況處理方法、放松技巧等，幫助產婦及家屬掌握相關技能，時間控制在20 min內；以胎膜破裂為例，執行護士扮演重癥高危產婦，吃早飯時突發胎膜早破，側躺在沙發或床上，抬高臀部，在外陰區域下墊清潔衛生巾，注意不要洗澡，若出現陰道流液現象，及時到醫院檢查，同時告知產婦胎膜早破家庭自測方法，即將化學試紙放入陰道內，若從橘色變成深綠色，便可明確為胎膜早破。信念：高水平產婦（共22例）信念水平較高，故不采取統一干預措施，且無強制要求，可根據自身情況適當選擇聽音樂、看喜劇電影、聽相聲、畫畫等方法轉移對疾病本身及分娩的注意力。執行護士積極主動與低水平產婦（共30例）溝通交流，耐心傾聽產婦主訴，了解其情緒變化，總結其情緒變化原因，針對性給予心理疏導，如榜樣暗示，列舉成功分娩的重癥高危產婦案例，并邀請自我情緒管理得當的重癥高危產婦分享自身經驗、心得，以此增強其分娩信心；或進行夫妻沙盤游戲，要求重癥高危產婦及其丈夫共同參與護理過程，每對夫妻共用1 個沙盤，根據喜好選取沙盤模型，如城堡、寶寶、爸爸、媽媽，制作完成后，對其沙盤作品命名，并分享自身想法及體會，時間以40～60 min 為宜，在此過程中避免談論“巨大兒”“宮內窒息”“死亡”等敏感性話題，以免產婦情緒波動。行為：高水平產婦（共19 例）已掌握相對規范、正確行為，包含飲食、母乳喂養、運動、心理等方面行為，可通過定時抽查、詢問等方式幫助其養成良好遵醫行為。此類低水平產婦（共33例）各方面行為低下，需給予針對性干預，如母乳喂養指導，分娩后30 min，執行護士指導產婦進行第1 次喂奶，喂奶時，產婦保持側臥位，便于新生兒與產婦下頜貼乳房、胸貼胸、腹貼腹，此后進行8～12 次母乳喂養，吮吸時間為20～30 min，注意讓新生兒交替吮吸兩側乳房，吮吸后盡量排空乳汁，便于產奶；同時執行護士適時幫助患者進行乳房按摩，疏通乳腺管。對產婦進行飲食指導，全面記錄產婦7 d 食譜，掌握其每日飲食結構與攝入量，結合自身體質量、進食量、運動情況、高危因素進行量化分析，甲酸飲食能量攝入比，并通過微信、QQ等網絡平臺進行個體化追蹤，具體步驟見圖1。

圖1 以KAP模式為基礎的同質醫療護理策略

1.3 觀察指標

（1）知信行水平。專家指導下，結合核心文獻查詢，設計高危產婦知信行調查問卷，問卷共49個條目，包括知識、信念、行為3個維度，采用5級評分法，非常不同意～非常同意分別賦予1～5 分，評分越高，知信行水平越高；該問卷預實驗表現出良好信效度，一致性Cronbach’sα系數為0.86。（2）應對方式。干預前后采用醫學應對方式問卷（MCMQ）［8］評估，量表共20 個條目，包含回避（7 個條目）、屈服（5 個條目）、面對（8 個條目）3 個維度，采用Likert 4 級計分法，分值越高，提示日常采用此應對方式頻率越高，該量表回避、面對、屈服內部一致性Cronbach’sα系數依次為0.60、0.69、0.76。（3）心理彈性。干預前后采用心理彈性量表（CD-RISC）［9］評估心理彈性水平變化，量表共3 個維度，25 個項目，涉及自強（8 個條目）、樂觀（4 個條目）、堅韌（13 個條目），5 點評分法，完全不是這樣～幾乎總是這樣分別賦予0～4 分，評分越高，提示心理彈性水平越高，此量表一致性信度為0.91，各個維度Cronbach’sα系數為0.60～0.88。（4）自我效能。干預前后采用自我效能感量表（GSES）［10］測評，共10 個條目，采用1～4 分的4 級評分法，總分范圍10～40 分，得分越高則自我效能感越高，根據評分可分為3 個等級，即低水平（≤60%）、中等水平（61%～79%）、高水平（≥80%）；該量表一致性Cronbach’sα系數為0.83。（5）母嬰結局。統計兩組產婦母嬰結局，包括胎盤早剝、產后出血、低體質量兒、胎心異常。（6）護理滿意度。干預結束后，采用服務質量量表（SERVQUAL）［11］評估產婦對本次護理服務的滿意度，量表有22 個條目，5 個維度，包括移情性、可靠性、反應性、有形性、保證性5項內容，采用Likert 5級計分法，量表評分越高，提示產婦對本次護理服務滿意度和認可度越高；此量表各個維度Cronbach’sα系數為0.70～0.80。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦干預前后知信行水平情況

干預前，兩組產婦知信行水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組知信行水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦干預前后知信行水平情況（±s） 分

表2 兩組產婦干預前后知信行水平情況（±s） 分

a表示與同組干預前比較，P＜0.05。

時間干預前觀察組（n=52）對照組（n=51）t值P值干預后觀察組（n=52）對照組（n=51）t值P值知識信念行為55.63±4.12 56.12±5.36 0.521 0.604 22.12±4.10 21.58±4.58 0.631 0.530 63.12±5.47 62.56±6.10 0.491 0.625 66.58±6.12a 60.52±5.74a 5.181＜0.001 29.47±5.36a 25.14±4.74a 4.340＜0.001 72.12±3.48a 66.36±4.10a 7.692＜0.001

2.2 兩組產婦干預前后應對方式情況

干預前，兩組產婦應對方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組面對評分高于對照組，屈服、回避評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產婦干預前后應對方式情況（±s） 分

表3 兩組產婦干預前后應對方式情況（±s） 分

a表示與同組干預前比較，P＜0.05。

時間干預前觀察組（n=52）對照組（n=51）t值P值干預后觀察組（n=52）對照組（n=51）t值P值屈服回避面對16.11±3.24 15.33±3.56 1.163 0.247 23.12±4.03 21.69±4.56 1.687 0.095 13.14±4.02 14.57±4.24 1.757 0.082 6.23±1.24a 10.25±2.04a 12.111＜0.001 8.06±1.66a 15.16±2.48a 17.105＜0.001 28.02±2.14a 22.24±3.32a 10.522＜0.001

2.3 兩組產婦干預前后心理彈性評分情況

干預前，兩組產婦心理彈性評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組心理彈性評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產婦干預前后心理彈性評分情況（±s） 分

表4 兩組產婦干預前后心理彈性評分情況（±s） 分

a表示與同組干預前比較，P＜0.05。

時間干預前觀察組（n=52）對照組（n=51）t值P值干預后觀察組（n=52）對照組（n=51）t值P值堅韌自強樂觀20.55±4.06 21.69±3.73 1.483 0.141 16.03±3.14 14.74±3.52 1.964 0.052 10.15±2.72 11.06±2.85 1.658 0.100 46.43±4.28a 38.06±3.73a 10.573＜0.001 28.46±2.06a 22.25±2.68a 13.200＜0.001 14.05±1.14a 12.46±1.25a 6.747＜0.001

2.4 兩組產婦干預前后自我效能情況

干預前，兩組產婦自我效能比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組自我效能高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組產婦干預前后自我效能情況 例（%）

2.5 兩組產婦母嬰結局情況

觀察組不良母嬰結局發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組產婦母嬰結局情況（±s） 例（%）

表6 兩組產婦母嬰結局情況（±s） 例（%）

組別觀察組（n=52）對照組（n=51）t值P值胎盤早剝2（3.85）4（7.84）產后出血2（3.85）5（9.80）低體質量兒3（5.77）6（11.76）胎心異常1（1.92）3（5.88）不良母嬰結局發生情況8（15.38）18（35.29）5.408 0.020

2.6 兩組產婦護理滿意度情況

觀察組移情性、可靠性、反應性、有形性、保證性等維度護理滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表7。

表7 兩組產婦護理滿意度情況（±s） 分

表7 兩組產婦護理滿意度情況（±s） 分

組別觀察組（n=52）對照組（n=51）t值P值移情性4.63±0.10 4.14±0.29 11.508＜0.001可靠性4.71±0.13 4.22±0.41 8.208＜0.001反應性4.69±0.24 4.11±0.42 8.626＜0.001有形性4.80±0.15 4.13±0.30 14.405＜0.001保證性4.75±0.16 4.11±0.39 10.933＜0.001

3 討論

隨著二孩政策的全面放開，高齡孕婦數量增多。受周圍環境污染、孕婦自身內分泌功能異常、不良嗜好等多因素影響，重癥高危產婦占比呈增加趨勢［12-13］。重癥高危產婦受高危因素和妊娠雙重壓力影響，相比正常產婦，更易出現軀體和心理問題，重點關注此類人群，改變其信念及行為方式成為臨床工作的重點。

心理彈性是指個體從創傷事件中中恢復過來，并積極適應外界多變環境的能力［14-16］。王運連等［17］對妊娠高血壓產婦進行心理彈性評估得知，此類產婦心理彈性水平低下。加燕等［18］研究指出，心理彈性各維度與應對方式中的面對呈正相關，與屈服、回避呈負相關，多元回歸分析發現，屈服對心理彈性存在負向作用。這表明，高危妊娠產婦會積極尋求支持和幫助提升自身心理健康，但超過壓力承受范圍時，極易選擇屈服和回避，造成消極應對。因此，對于高危妊娠產婦要給予積極有效干預服務，以提高其面對創傷和壓力時的適應能力，增強自我效能感，促進健康行為方式，積極應對現狀。KAP 模式是一項健康行為管理模式，將知識、信念、行為有機結合，從加強個體健康知識，改變健康信念入手，協助其樹立健康信念，形成良好健康行為習慣，最終達到促進健康的目的［19-20］。目前，KAP 模式已廣泛應用于臨床護理的多個領域，如胃腸癌、2 型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等，應用效果已得到證實［21-23］。隨醫療體制改革，強調優質護理服務的同時注重醫護合作工作模式的創新。同質醫療是近年來的新興模式，以患者為中心，由相對固定的醫護人員形成固定的醫護小組，采用同組工作模式展開臨床護理、醫療工作，利于增強醫、護、患三方面相互溝通，提升護理人員應急能力和專業素質，最終達到優質護理服務［24-25］。本次護理服務緊扣重癥高危產婦認知、心理、行為等層面需求，以知信行模式為導向，評估其知信行水平，注重KAP 的持續動態干預，針對知信行高低分化水平，首先展開以健康宣教為主導的相關知識普及活動，旨在提升產婦疾病認知，強化高危因素自救能力，對提高其自我效能感，增強自護能力，改善不良妊娠結局具有積極意義；信念是指個體堅信某種觀點的正確性，并支配自身行動的個性化傾向，本研究在信念干預環節，強調產婦內控因素，采用溝通、分享、游戲、休閑娛樂等方式協助產婦重新構建正確信念，樹立妊娠和分娩信心，以改變面對高危妊娠的心理及行為反應，增強承受外界壓力能力，減少面對壓力時的回避和屈服，以積極態度面對現狀，積極配合醫護工作，做好圍生期自我管理。干預結束后，本研究發現，以KAP模式為基礎的同質醫療護理策略干預有助于提升重癥高危產婦心理彈性水平，以強大心理面對高危妊娠刺激；心理彈性不僅是心理上的反應，更是行為的應答，產婦應對方式得以有效糾正，能以積極態度面對現狀，積極配合醫護工作。

曾曉琴等［26］在相關性研究中發現，妊娠糖尿病孕婦回避并消極應對妊娠現狀，妊娠壓力大，心理健康處于中低下水平，對母嬰結局產生不良影響。本研究在護理工作中，注重知信行的健康行為管理過程，通過改變認知，樹立健康信念，積極配合護理工作，后期強化行為改變，指導其健康行為方法，激發主觀能動性，增強自我效能感，協助其養成良好行為習慣，減少高危因素影響，進一步降低不良母嬰結局發生率。本研究結果提示，以KAP模式為基礎的同質醫療護理策略干預在改善母嬰結局方面具有積極作用。此外，知信行的建立和形成是一個長期動態發展的過程，臨床工作中，應完善婦產科圍保體系，早期開展高危妊娠篩查，及時實施以知信行為基礎的優質護理服務，促進高危產婦良好認知，樹立正確信念，保持健康行為習慣，以降低不良母嬰結局風險，提升新生兒質量。

綜上所述，以KAP模式為基礎的同質醫療護理策略干預能提升重癥高危產婦的知信行水平，促進個體成長，增強自我效能感，以強大心理和積極態度面對現狀，有助于改善母嬰結局，促進重癥產婦身心健康發展。