間置空腸在腹腔鏡胃癌根治術中的應用及對胃腸道功能的影響

李云濤

禹州鈞都醫院普外科，河南 許昌 461670

胃癌具有高度的異質性和惡性，其死亡率位于惡性腫瘤第二位，發生率則位于惡性腫瘤第四位。據統計［1］，75%的胃癌患者發現時已經是中晚期，措施最佳手術時機。腹腔鏡胃癌根治術是目前國內較常用的微創術式，較傳統手術方式而言，具有出血量少、疼痛小的特點［2］。但腹腔鏡胃癌根治術畢竟是介入性手術，消化道重建是治療中的重要部分［3］。目前，消化道重建方式較多，其術式優劣性尚未完全明確。間置空腸是一種較新型的消化道重建方法，適用于胃部切術式。選擇2018 年10 月—2019 年10月禹州鈞都醫院實行腹腔鏡胃癌根治術治療的胃癌患者作為研究對象，在術中進行間置空腸重建，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月—2019 年10 月禹州鈞都醫院實行腹腔鏡胃癌根治術治療的89例胃癌患者作為研究對象。納入標準：（1）符合《胃癌規范化診治指南》中關于胃癌診斷標準。（2）患者知情同意。（3）腹腔鏡胃癌根治術治療。（4）病理證實。排除標準：（1）有腹部手術史。（2）復發患者。（3）合并其他惡性腫瘤患者。（4）凝血功能障礙患者。（5）全身感染患者。（6）妊娠期、哺乳期患者。（7）消化道畸形患者。按照消化道重建術式不同分為對照組（43例）和觀察組（45例）。對照組，男性21例，女性22例，年齡34～74 歲，平均年齡（55.78±4.91）歲，病程1～5 年，平均病程（3.24±0.41）年；分期：Ⅰ～Ⅱ期32 例，Ⅲ～Ⅳ期11例。觀察組，男性20 例，女性25 例，年齡34～78 歲，平均年齡（55.74±4.99）歲，病程1～5 年，平均病程（3.28±0.45）年；分期：Ⅰ～Ⅱ期33 例，Ⅲ～Ⅳ期14 例。兩組患者一般資料差異比較具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均接受腹腔鏡胃癌根治術治療，全麻，選取患者平臥位，將兩腿分開，在臍下建立氣腹，壓力是12～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），放置10 mm 套管針，置入腹腔鏡，在左鎖骨中線臍下水平上方5 cm 左右放置5 mm 套管針，使用超聲刀處理胃周血管，清掃淋巴結等。對照組患者進行傳統食管—殘胃吻合術。在腹腔鏡下進行操作，憤門上2～3 cm 切斷食管，腫瘤下方5 cm 切斷胃，以管狀吻合器進行吻合。觀察組患者進行間置空腸。胃的游離和切除與傳統方法相同，提起空腸，距吻合口20 cm進行間置空腸，距空腸殘胃吻合遠端15 cm 處以直線切割閉合器輸入，輸出側和輸入側分別在食管空腔吻合器口下方3～5 cm，7 號線結扎，保證腸管閉合且血管運行無異常后，閉合吻合器。

1.3 評價指標

（1）一般指標：統計兩組患者手術時間、術中出血量、消化道重建時間、住院時間。（2）胃腸道功能恢復時間：統計兩組患者術后排氣時間、進流食時間、術后腸道恢復通氣時間。（3）術后反流情況和pH＜4.0 的總時間：收集兩組患者術后平均反流次數、反流時間＞5 min 次數、最長反流時間和pH＜4.0的總時間。pH 值檢測方法：收集患者胃液，使用胃液固有熒光光譜檢測，確定pH＜4.0 的總時間。（4）生活質量：治療后使用Visick 分級標準評定兩組患者的生活質量，指標是Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。Ⅰ級，術后恢復良好，無明顯癥狀。Ⅱ級，患者偶見不適合上腹飽脹，腹瀉等輕微癥狀，不影響日常生活。Ⅲ級，輕到中度傾倒綜合征、反流性胃炎癥狀、需要藥物治療。Ⅳ級，中度和重度癥狀，癥狀明顯，影響生活。（5）并發癥：收集兩組患者并發癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.00 軟件進行統計學分析。計量資料年齡、病程、手術時間、術中出血量、消化道重建時間等以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。性別、分期和生活質量等計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般指標情況

觀察組患者手術時間、術中出血量、消化道重建時間、住院時間均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般指標情況（±s）

表1 兩組患者一般指標情況（±s）

組別對照組（n=43）觀察組（n=45）t值P值手術時間（min）182.47±12.62 141.63±12.69 15.133＜0.001術中出血量（mL）132.58±10.72 92.36±10.79 17.534＜0.001消化道重建時間（min）30.28±1.26 22.16±1.29 29.853＜0.001住院時間（d）13.18±2.01 8.62±2.09 9.871＜0.001

2.2 兩組患者胃腸道功能恢復時間情況

觀察組患者術后排氣時間、進流食時間、術后腸道恢復通氣時間少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者胃腸道功能恢復時間情況（±s）

表2 兩組患者胃腸道功能恢復時間情況（±s）

組別對照組（n=43）觀察組（n=45）t值P值術后排氣時間（d）2.91±0.15 1.03±0.17 54.911＜0.001進流食時間（d）3.69±0.31 2.19±0.37 21.957＜0.001術后腸道恢復通氣時間（h）31.18±3.13 24.19±3.18 19.148＜0.001

2.3 兩組患者術后反流情況和pH＜4.0的總時間情況

觀察組患者平均反流次數、反流時間＞5min 次數、最長反流時間和pH＜4.0 的總時間均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后反流情況和pH＜4.0的總時間情況（±s）

表3 兩組患者術后反流情況和pH＜4.0的總時間情況（±s）

組別術后反流情況pH＜4.0的總時間（min）對照組（n=43）觀察組（n=45）t值P值平均反流次數（次）19.27±1.63 10.61±1.68 24.525＜0.001反流時間＞5 min 次數（次）12.71±2.68 7.19±2.69 9.639＜0.001最長反流時間（min）68.19±7.21 38.91±7.26 28.621＜0.001 132.87±13.97 66.26±13.93 30.114＜0.001

2.4 兩組患者生活質量Visick分級情況

兩組患者生活質量Visick 分級比較，觀察組Ⅰ級、Ⅱ級明顯高于對照組，Ⅲ級、Ⅳ級明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質量Visick分級情況 例（%）

2.5 兩組患者并發癥情況

觀察組患者并發癥（6.67%）低于對照組（30.23%），差異有統計學意義（χ2=8.115，P＜0.05）。

3 討論

肺癌在我國發病率較高，目前認為長期吸煙、環境污染、情志不暢、致癌基因和抑癌基因等是導致胃癌重要原因。腹腔鏡胃癌根治術包括近端和遠端切除、淋巴結清掃和消化道重建，其中消化道一直是手術難點和重點內容。常規消化道重建包括傳統食管—殘胃吻合術、畢Ⅰ式胃十二指腸吻合術雖然能重建消化道，缺點是不適合腫瘤較大的患者［4］。分析原因是腫瘤體積較大，需要切除胃部組織多，吻合口張力明顯增加，在術后容易發生吻合口漏和感染［5］。如果術中組織切除不足，則容易導致腫瘤復發，影響患者生存時間。與國外發達國家相比，我國胃癌手術患者早期比例低，中期和晚期比例較高，且進展期胃癌患者多，故而腹腔鏡胃癌根治術更傾向于切除足夠大的胃和盡可能清掃淋巴結，以預防腫瘤復發，延長患者生存時間。以上現狀導致我國胃癌患者消化道重建難度增加，術后并發癥發生風險變大，胃腸功能恢復時間延長，不利于患者康復［6］。間置空腸重建消化道術式是一種較新型治療方法，其操作相對簡單、安全，術后并發癥率低，重建后的消化道有一定的貯藏功能，術后不會影響患者的營養代謝［7］。間置空腸優點［8］：（1）符合生理要求，食物和膽汁胰液能夠充分混合，有利于食物消化和吸收。（2）術后并發癥少，間置的腸管長度不受限制，吻合口無張力。

最近幾年，我國使用腹腔鏡胃癌根治術患者明顯增加，其長期療效與開腹手術類似，但創傷小。間置空腸用于腹腔鏡胃癌根治術會促使患者消化道原始連續性恢復，為食物順利通過十二指腸提供了更為接近正常的解剖狀態，食管空腸吻合口部位和空腸十二指腸吻合口遠側3～5 cm，使用7 號線適度結扎，進而有利于術后患者胃腸道功能恢復。經臨床實踐發現，間置空腸相對簡單，步驟較明確，術中無需重新做切口，幾乎不影響腹腔鏡胃癌根治術手術過程和術后療效。

觀察組患者平均反流次數、反流時間＞5 min 次數、最長反流時間和pH＜4.0 時間較對照組顯著縮短。由于術后胸胃處于正壓和負壓交替環境下，胃食管、胃部和十二指腸間的壓力梯度均會發生明顯變化，影響了胃排空。當胸腔處于正壓時，胃的逆蠕動可促使機體胃內容物反流至食管腔內，迷走神經切斷，胃泌素分泌減少，胃液pH 值增加，胃排空延遲。積極重建消化道有利于促使胃排空，促使胃蠕動，減少胃酸分泌，進而減少反流。觀察組患者Visick 分級1級、2級率較高，本組整體生活質量較對照組好，且術后吻合口出血、吻合口感染、吻合口漏、輸入襻梗阻并發癥少。胃癌術后由胃食管反流導致并發癥會嚴重影響患者日常生活質量，會影響患者胃部功能，會增加術后食管反流情況。間置空腸使用為食物順利通過十二腸提供了較理想的生物學空間，同時間置空腸情況下機體排異小，保持了正常的胃腸解剖關系，也就恢復了食物貯存、混合、攪拌功能，進而減少了術后并發癥，提升了生活質量。

綜上所述，間置空腸用在腹腔鏡胃癌根治術中可以促使胃腸道功能更為快速恢復，減少術后并發癥，提升生活質量，建議使用。