醫院-社區-家庭營養干預模式在老年慢性阻塞性肺疾病患者中的應用

金惠仙 李小麗 姚安軍 胡桂芬

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是以氣流受限為主要特征的慢性氣道病變，其發生、發展與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD現已成為老年人群中常見的呼吸系統疾病，具有高發病率、高病死率及高疾病負擔等特點，病情易反復發作，嚴重影響患者的肺功能康復、自主生活能力和生活質量。世界衛生組織統計數據顯示，COPD目前位居全人群死因順位第3位，每年導致約323萬人死亡[1]。研究發現，21%COPD患者存在不同程度的營養不良，其中57%患者存在營養風險[2]。現已證實，在日常飲食的基礎上給予適當的營養干預，可有效改善COPD患者的營養狀況，提高患者機體的免疫功能，減少并發癥的發生率[3-4]。老年COPD患者的治療周期較長，且絕大部分時間需要患者進行自我管理[5]。因此，持續不間斷的營養干預顯得尤為重要。

醫院-社區-家庭（hospital-community-home,HCH）營養干預模式是由中國抗癌協會提出的一種分級管理、三級聯動、無縫銜接、雙向流通的營養管理模式。營養管理范圍由醫院延伸到社區和家庭，而營養管理對象拓展為患者、照顧者及社區居民，營養管理的目的由單純的治療疾病延展為預防疾病、減少疾病及強身健體。此模式強調患者與照顧者的積極參與，旨在為患者提供無縫銜接的營養管理[6-7]。本研究旨在探究HCH營養干預模式對老年COPD患者的營養狀況、肺功能及生活質量的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年5月至2021年12月浙江大學醫學院附屬金華醫院住院且存在營養風險的老年COPD患者200例，根據入院編號分為研究組（編號尾號奇數）和對照組（編號尾號偶數），每組100例。納入標準：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（2015版）》中的COPD診斷標準[8]；（2）年齡＞60歲且意識清楚；（3）營養風險篩查（nutritional risk screening,NRS）2002評分≥3分；（4）患者及照顧者愿意配合營養管理且能夠進行自我營養監測及管理；（5）知情同意且自愿參加本研究。排除標準：（1）伴有惡性腫瘤的患者；（2）嚴重心、肝、腎功能不全患者；（3）近3個月內有手術史及接受過腸內或腸外營養治療的患者；（4）精神疾病患者等特殊人群。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準[（2019）倫審第（210）號]。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 對照組采用一般營養健康教育，觀察組在對照組的基礎上給予HCH營養干預模式；干預從入院時開始，持續3個月。

1.2.1 對照組營養管理 （1）一般營養健康教育，包括家庭氧療、支氣管舒張用藥指導、吸入劑裝置使用、呼吸功能鍛煉、出院指導等，并發放COPD疾病健康教育知識手冊。（2）營養需求量計算：理想體重（ideal body weight,IBW）：男性IBW（kg）=52+1.9×[身高（cm）/2.54-60]；女性 IBW（kg）=49+1.7×[身高（cm）/2.54-60]。根據中國醫師協會呼吸醫師分會危重癥專業委員會發布的《中國呼吸危重癥患者營養支持治療專家共識》[9]，對于非肥胖患者，使用基于體重估算能量消耗的簡單公式25～30 kcal/kg（實際體重）/d來計算能量需求。對于肥胖患者，應根據BMI調整能量需求：當 30 kg/m2≤BMI＜50 kg/m2時，按照 11～14 kcal/kg（實際體重）/d計算；當 BMI≥50 kg/m2時，按照 22～25 kcal/kg（IBW）/d計算。蛋白質的需要量可按照1.2～2.0 g/kg（實際體重）/d進行計算，當 30 kg/m2≤BMI＜40 kg/m2時，按照2.0 g/kg（IBW）/d計算蛋白質需求；BMI≥40 kg/m2時，按照2.5 g/kg（IBW）/d計算蛋白質需求。營養師根據患者每日的能量供給需求及配比，結合個人飲食習慣，為患者制定合理、科學的食譜，配餐員根據食譜發放飲食。（3）病區護士每日關注患者三餐攝食量及各營養成分攝入比并及時向營養師反饋。（4）對于通過攝入正常食物無法滿足營養需要的患者可以給予適當的口服營養補充（oral nutrition supplement,ONS），其中蛋白質、脂肪和碳水化合物的供能比例分別為20%、30%和50%，每日1～2餐，每餐150～200 ml，并觀察患者是否存在不良反應。（5）出院時再次進行營養狀況評估，包括NRS 2002評分、血漿白蛋白和BMI，并給予相應的飲食宣教。（6）患者及照顧者在家按高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的飲食原則進食，知曉食物選擇、食物交換及外出就餐方式，每日關注進食量及體重變化。

1.2.2 研究組營養管理 在開展上述一般營養健康教育的基礎上給予HCH營養干預。具體措施如下：（1）成立HCH營養干預小組，由營養師、病區醫師、病區護士及社區護士組成，團隊成員均接受營養知識培訓，2 h/次，2次/周，持續3周，培訓完成后進行考核，考核合格者入選營養干預小組。（2）建立患者營養檔案，患者住院期間，營養干預方式與對照組一致。當患者出院時，營養師對其進行營養狀態評估，根據病情及營養評估結果制定營養計劃，做好飲食指導，并向社區護士提供其營養檔案及處方，社區護士接收檔案后，將患者資料歸檔，定期評估患者營養風險及攝入量。（3）建立微信群及公眾號，搭建溝通平臺，更快、更便捷地為出院患者提供營養咨詢及指導，微信公眾平臺每周推送營養相關知識。（4）社區護士對患者資料歸檔后，預約隨訪時間，并在第1次隨訪過程中為患者及（或）照顧者提供膳食標準、制作要求、食物選擇、食物交換及外出就餐方式等。患者根據營養師為其量身定制的食譜進食，可結合ONS補充能量，并記錄飲食日記或每日上傳到微信群。記錄內容包括飲食攝入量、種類、ONS不良反應、大小便、體重等，如出現持續食欲下降、體重丟失及腹脹、腹瀉等癥狀，及時與營養師溝通。（5）醫院定期派出營養師進入社區或通過微信視頻講座等方式對社區護士進行關于COPD專業知識、營養知識等培訓，對于不會使用微信的患者及照顧者，幫助他們學習使用微信語音、視頻等功能。（6）社區護士定期組織飲食健康教育講座，1次/月，共3次。（7）建立家庭干預小組，社區護士和家庭成員一起監督和協助患者執行飲食計劃，堅持合理飲食。（8）遇到未掌握營養配餐食譜及ONS方式的患者，社區護士將采取每月入戶訪視的形式，指導并協助患者及照顧者掌握營養食譜配餐。（9）病區護士每月通過電話、微信等方式與社區護士交流、溝通患者的營養攝入量及ONS服用情況并及時反饋給營養師。

1.3 觀察指標 分別于干預前和干預3個月評價兩組患者的營養指標、肺功能及生活質量改善情況。

1.3.1 營養學指標 包括計算BMI、檢測血漿白蛋白及NRS 2002評分。NRS 2002評分是歐洲腸外腸內營養學會推薦使用的住院患者營養風險篩查方法。NRS 2002包括3個部分，即疾病嚴重程度評分（0～3分）、營養狀態受損評分（0～3分）、年齡評分（0～1分），評分為3個部分總和，總分為0～7分。總分≥3分表明患者有營養風險，需要營養支持治療；總分＜3分，視病情變化評估其營養狀況，每周復查。當復評的總分≥3分，即進入營養支持程序[10]。NRS 2002評分由主管護士在醫院海泰系統通過詢問患者進行評分。

1.3.2 肺功能檢查和生活質量評定 肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標。

第一秒用力呼氣容積/用力肺活量（forced expiratory volume in the first second/forced vital capacity,FEV1/FVC）是評估COPD患者肺功能的良好指標，其變異性較小，易于操作；由臨床醫師在檢查室完成。采用COPD評估測試（COPD assessment test,CAT）對患者的生活質量進行評定，包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒6項主觀指標和運動耐力、日常運動影響2項耐受力評價指標[11-12]。患者根據自身情況，對每個項目作出相應評分，每個項目分值為0～5分，總分為0～40分。總分0～10分為輕微影響，11～20分為中等影響，21～30分為嚴重影響，31～40分為非常嚴重影響。CAT由主管護士對患者發放紙質問卷調查，患者或家屬填寫后交回，結果由專職護士進行評價。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；患者肺功能和CAT相關因素分析采用Pearson相關。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后營養相關指標的比較 兩組患者干預前各項營養相關指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預3個月后，兩組患者的BMI、血漿白蛋白和NRS 2002評分均較干預前明顯好轉，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。干預后，研究組患者各項營養相關指標均優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后營養相關指標的比較

2.2 兩組患者干預前后FEV1/FVC及CAT的比較 兩組患者干預前FEV1/FVC和CAT比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預3個月后，兩組患者FEV1/FVC和CAT均較干預前好轉，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；同時，研究組患者FEV1/FVC和CAT均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者干預前后FEV1/FVC和CAT的比較

2.3 患者肺功能和CAT的相關因素分析 兩組患者FEV1/FVC和CAT與患者的BMI和血漿白蛋白水平均呈正相關（均P＜0.01），與NRS 2002評分均呈負相關（P＜0.01），見表4。

表4 患者肺功能和CAT的相關因素分析

3 討論

統計數據顯示，我國40歲及以上居民COPD患病率為13.6%，其中30%～60%COPD住院患者及10%～45%門診患者均存在營養風險[13-14]。一項關于118例進行肺康復治療的出院穩定期COPD患者為期2年的追蹤研究表明，與不存在營養風險的患者相比，存在營養風險患者的死亡風險增加3.9倍，同時隨訪期間再住院時間比未存在營養風險患者顯著增加[15]。COPD患者營養狀態受損的主要原因包括：（1）患者呼吸功能受損，導致機體缺氧和消化系統功能受損，造成營養物質消化吸收障礙；（2）COPD可導致氣道阻力增加，呼吸肌做功消耗增加。有研究表明，COPD患者每日呼吸的能量消耗是正常人的10倍[16]。此外，營養不良還可導致COPD患者呼吸肌功能障礙，導致FEV1、FEV1/FVC和呼氣峰流速值顯著降低，同時誘發肌肉損失等問題，從而導致患者生活質量下降和死亡風險增加。現已證實，營養不良是導致COPD患者不良預后的危險因素[17]。

國務院印發的《健康中國行動（2019—2030）》提出：要大幅提高居民的COPD知曉率，加強COPD的早期篩查，注意預防急性加重，提高基層COPD防控能力[18]。多項研究發現醫院與家庭延續性的營養支持可有效改善COPD患者的營養狀況、呼吸功能及生活質量，同時指出社區、家庭對COPD患者營養管理的現狀不容樂觀，即COPD患者及照顧者缺乏持續不間斷的營養支持介入，導致患者的營養結構失衡，營養狀態受損。因為COPD治療周期較長，短暫的住院及門診診療過程導致患者及照顧者無法全面接受營養知識指導[19-21]。因此，尋找更有效的營養干預模式，提高社區及家庭對COPD患者的關注度對于改善COPD患者預后至關重要。本研究結果顯示，一般營養宣教和HCH營養干預模式均可改善患者的BMI、血漿白蛋白及NRS 2002評分等營養相關指標、肺功能和生活質量，但由營養師、社區醫務工作者、患者及照顧者緊密配合完成的HCH干預模式對COPD患者上述指標的改善程度明顯優于一般營養宣教。另外，通過對患者肺功能和CAT的相關因素進行分析，發現患者FEV1/FVC和CAT與患者的BMI和血漿白蛋白水平均呈正相關，而與NRS 2002評分呈負相關。

綜上所述，對于存在營養風險的老年COPD患者應用HCH分級營養管理模式提供營養支持可明顯改善患者的營養指標和肺功能，提高患者的生活質量，增強對疾病的抵抗力，改善疾病的轉歸及預后，節約醫療資源，是配合國家分級診療，建設健康中國的重要工作，是一項值得推廣的營養管理新模式。