成人注意力缺陷多動障礙診斷的研究進展

趙愷 李曉一

注意力缺陷多動障礙（attention-deficit/hyperactivity disorder,ADHD）是一種常見的兒童期精神疾病，其核心癥狀表現(xiàn)為與年齡不相符的注意力缺陷、多動與沖動，給患者多個領域的功能造成損害。ADHD在全球患病率為7.2%，各大洲的患病率相對一致，我國的調查結果為6.2%[1-2]。

過去人們認為ADHD是一種存在于兒童與青少年的疾病，但隨著研究的深入，國內外研究者們發(fā)現(xiàn)大約有40%～70%在兒童期被確診為ADHD的患兒，其癥狀持續(xù)到成年[3-4]。當ADHD持續(xù)至成年，患者通常會遭受學業(yè)、職業(yè)和生活等方面的廣泛損害，且容易同時存在情感障礙、物質濫用、人格障礙等精神問題，這些問題也使成人ADHD的診斷更為復雜、治療更為困難[5]。盡管ADHD的損害如此嚴重，但仍有許多患者未得到正確的診斷和治療，目前全球成人ADHD患病率為2.8%，但識別率只有10%，這些患者即便被診斷為ADHD后，其干預率也僅有1/3[3]。如何有效的篩查和識別成人ADHD具有重要的臨床意義，現(xiàn)筆者將其臨床特點和診斷的研究進展作一綜述。

1 成人ADHD的臨床特點

ADHD包括三大核心癥狀，包括不同程度的注意力缺陷、多動和沖動。隨著ADHD患者進入青春期和成年期，他們的多動、沖動癥狀往往較前緩解，但注意力缺陷卻會持續(xù)存在[6]。大約有25%成人ADHD患者主要表現(xiàn)為注意缺陷，少于5%患者主要表現(xiàn)為多動、沖動，大約有75%患者表現(xiàn)為注意缺陷和多動、沖動的組合[7]。相比于嚴格意義上的注意力缺損，以注意力缺陷為主的成年患者往往呈現(xiàn)出一種無法調節(jié)注意技能的情況，患者在進行要求高但刺激性不強的任務時往往容易分心、走神、拖延，而在參與新的、刺激性、自認為非常有趣的活動方面卻不那么困難，或表現(xiàn)出“過度聚焦”。與兒童相比，成人患者多動癥狀表現(xiàn)更為隱蔽，多表現(xiàn)為內心持續(xù)的躁動不安、難以放松和不間斷的精神活動等，為了消除躁動和得到立刻滿足需要，患者經(jīng)常采取沖動行為，這在語言領域上表現(xiàn)更為明顯，患者經(jīng)常傾向于打斷對話[8]。

另外，有越來越多的研究認識到，成人ADHD患者表現(xiàn)出的癥狀已經(jīng)超出了美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版（the diagnostic and statistical manual of mental disorders-5,DSM-5）所描述的注意力不集中和多動、沖動的癥狀范圍。一般來說，只有5%～15%患者在成年后仍然完全符合ADHD的診斷標準[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，多動癥患者存在明顯的執(zhí)行功能障礙，例如反應抑制、非語言工作記憶、語言工作記憶、情緒和動機的自我調節(jié)、計劃和解決問題、工作的組織與啟動等[4，10]。其中，DSM-5指出情緒失調是支持成人ADHD診斷的一個特征性癥狀。患者的情緒失調主要表現(xiàn)為易怒、沖動、情緒不穩(wěn)定、低挫折耐受性和情緒爆發(fā)[11]。Reimherr等[12]對8項成人ADHD的雙盲臨床試驗采用因子分析，提出將成人ADHD分為“注意力缺陷型”與“情緒失調型”比DSM系統(tǒng)的分類方法更適用于臨床診斷。最近有研究發(fā)現(xiàn)，“過度走神”是成人ADHD患者的另一項特征癥狀，患者經(jīng)常報告自己在執(zhí)行任務時，有許多與手頭活動不相關的想法出現(xiàn)導致自己分心，但是沒有重復思維或異常的內容[13]。Mowlem等[14]研究發(fā)現(xiàn)，成人ADHD患者“過度走神”可以很好的預測成人ADHD相關障礙（AUC=0.96），且其嚴重程度與患者的社交、生活技能等領域的功能損害呈正相關。

2 ADHD的起病

近年來多項出生隊列研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)成人ADHD患者在兒童期沒有ADHD的相關癥狀，這些研究結果提示ADHD或許不僅僅是一種神經(jīng)發(fā)育障礙，人們在生命的不同發(fā)展階段都可能會出現(xiàn)ADHD的臨床表現(xiàn)[15-16]。有研究者據(jù)此提出了ADHD兩種不同分型：兒童型和成人起病型[17]。然而，一些兒童精神病學學者很快指出，這些隊列研究的結果均表明兒童ADHD的發(fā)病率很低，這與多年來關于ADHD的流行病學研究結果相矛盾[18]。部分學者在重新審視這些隊列研究的研究方法后發(fā)現(xiàn)，結論中得到的“兒童型”和“成人起病型”的結果，很可能是這些隊列研究的設計局限性所導致的人為差異[19]。這些“成人起病型”的患者很可能在兒童期就已經(jīng)表現(xiàn)出ADHD癥狀，但卻被延遲診斷。Sibley等[20]重新追蹤了這些“成人起病型”患者的起病過程，發(fā)現(xiàn)這些患者的ADHD癥狀出現(xiàn)時，通常伴有其他可能導致注意力不集中和相關行為的疾病，甚至出現(xiàn)在ADHD癥狀表現(xiàn)之前。目前對于是否存在成年起病ADHD的爭議仍在持續(xù)。

3 成人ADHD的共病

有研究發(fā)現(xiàn)，大約75%成人ADHD患者共病一種精神疾病，而60%患者則共病多種精神障礙[21]。情感障礙是成人ADHD患者的常見共患病，其中抑郁癥終身患病率為45%～55%，廣泛性焦慮障礙的終身患病率約為50%，雙相情感障礙的終身患病率約為18%，惡劣心境的終身患病率約為13%[22-23]。值得關注的是，成人ADHD患者與B組人格障礙，特別是邊緣型人格障礙有著密切關系，有研究發(fā)現(xiàn)大約有16.1%～32.4%邊緣型人格障礙患者共病成人ADHD[24-25]。成人ADHD與邊緣型人格障礙在例如沖動性、情緒失調、尋求刺激和物質成癮等行為問題上存在重疊，當成人ADHD患者出現(xiàn)瘋狂地避免真實的/想象的遺棄、自殺和自殘行為、長期的空虛感或嚴重的壓力相關分離等癥狀時，臨床醫(yī)師需要考慮存在邊緣型人格障礙的可能性。成人ADHD患者同樣易共病物質成癮障礙，包括尼古丁、酒精、大麻和可卡因等。Rad等[26]追蹤了54例兒童ADHD患兒，發(fā)現(xiàn)有48例患兒（89%）在成年后共病物質成癮障礙。一項多動癥和藥物濫用國際合作（The International Collaboration on ADHD and Substance Abuse,ICASA）的分析結果顯示，有1/6的藥物成癮患者符合ADHD的診斷標準[27]。錢淑紅等[28]調查4 999名大學生發(fā)現(xiàn)，有ADHD癥狀是大學生發(fā)生危險和有害飲酒的危險因素（OR=2.98）。這些共病的臨床表現(xiàn)會掩蓋ADHD的癥狀，從而阻礙了成人ADHD的識別和診斷，成為了本病認識不足和處理不足的主要原因之一，也給患者的人際交往、學習與工作等方面造成明顯損害。患有ADHD的大學生畢業(yè)率是同齡人的1/4，發(fā)生違法犯罪等危險行為的風險增加了2～3倍，自殺風險是同齡人的6倍[29]。此外，ADHD還與自身免疫性疾病、肥胖和多種軀體疾病有關。

4 成人ADHD的評估與診斷

對成人ADHD的診斷，必須注意診斷的全面性。臨床醫(yī)師不僅要了解患者既往與目前的患病情況，也要全面回顧患者的生長發(fā)育史、既往軀體疾病史、教育經(jīng)歷、工作經(jīng)歷、人際關系、兒童和當前行為模式、酒精等物質使用史、個體和家族精神疾病史。但成人ADHD容易與其他精神疾病共病，癥狀易被掩蓋或表現(xiàn)不典型，也尚未有足夠靈敏度和特異度的生物學標志物。在既往研究基礎上實施有步驟的診斷程序，可以提高成人ADHD的診斷準確率[30]。

4.1 標準化訪談和建立初步診斷 為了初步確立ADHD的診斷，各種基于DSM-5標準的結構化成人ADHD訪談工具已被臨床醫(yī)師廣泛使用，常用工具包括成人多動癥診斷訪談（diagnostic interview for ADHD in adults，DIVA）、康納成人診斷性訪談（Conner's adult ADHD diagnostic interview for DSM-IV,CAADID），以及成人多動癥臨床診斷量表（adult ADHD clinical diagnostic scale,ACDS v1.2）。這些診斷工具與量表相比，可以更全面地評估成人ADHD的癥狀。DIVA和CAADID是歐洲成人ADHD推薦的診斷工具[31]。帥瀾等[32]引進DIVA將其翻譯和修訂為中文版，在診斷中國成人ADHD方面取得了良好的信效度（靈敏度為0.90，特異度為0.94）。

在診斷過程中，一些神經(jīng)心理學量表可能有助于幫助篩查和確定成人ADHD，其中使用最為廣泛的篩查工具是由WHO開發(fā)的18項成人多動癥自評量表（adult attention-deficit/hyperactivity disorder self-report scales,ASRS）。該量表是由18個項目構成的自評量表，包含基于DSM-5中ADHD的18個A類癥狀，后續(xù)WHO又根據(jù)該量表的前6項，開發(fā)了簡易ASRS。兩者均被證明可以較好的預測ADHD高風險人群，并被廣泛運用于成人ADHD的流行病學篩查和后續(xù)的療效評估[33]。目前該量表已根據(jù)DSM-5診斷標準進行修訂（ASRS-5），研究結果表明該量表對診斷ADHD有著良好的信效度（靈敏度為0.914，特異度為0.960），與DSM-5診斷標準有著良好的一致性[34]。因此，該量表可以作為臨床醫(yī)師識別疑似成人多動癥患者的第一步，無論是在初級保健環(huán)境中還是在專科治療環(huán)境中都是如此，遺憾的是ASRS-5尚未有中文版本。

4.2 收集知情者的報告 成人患者的診斷評估主要基于與患者交談，但來自家庭成員或不同生活領域知情人員的信息依然有所幫助，常用供知情者填寫的量表有康納成人多動癥量表（Conner's adult ADHD rating scale,CAARS）。結合患者和知情者的報告是建立診斷的最有效方式，有研究發(fā)現(xiàn)過于依賴患者的自我報告會增加患者的假陰性率，與知情者的報告和客觀觀察到的癥狀相比，慢性ADHD患者往往會低估他們的癥狀，而非ADHD往往會過度報告ADHD的癥狀[35]。父母通常是最佳知情者，因為他們可以描述患者一生的行為，包括患者兒童期的學業(yè)、交際等社會功能。患者的兄弟姐妹、戀人和其他家庭成員也可以成為合適的知情者，曾經(jīng)的老師、同學、室友等相關評價也可以作為補充材料。良好的知情者報告可以降低ADHD診斷的假陰性率和假陽性率。與患者的自我報告相比，知情者的報告可以更好地反應患者的重大生活事件和認知表現(xiàn)。

另外，當患者的自我報告與知情者報告的癥狀存在差異時，建議臨床醫(yī)師取其“并集”，而非“交集”，即認為自我報告和知情者報告的癥狀都存在。ADHD成年患者常漏報癥狀，而其他知情者只在有限的時間和場合中才能與患者相處，因此“并集”原則有助于醫(yī)師更全面地收集信息。Sibley等[20]隨機抽取了239例童年和青少年未被診斷為ADHD的成年人，利用“并集原則”發(fā)現(xiàn)有47例受試者符合ADHD的癥狀學診斷，繼續(xù)利用病程、功能損害、共病等排除性診斷后，最終發(fā)現(xiàn)了3例起病于成年的ADHD患者，可見在采取規(guī)范化診斷標準的前提下，“并集”原則并不會增加診斷的假陽性率，反而可以避免假陰性的發(fā)生。同理，如果知情者報告在癥狀的嚴重程度上出現(xiàn)分歧，也建議在此步驟階段傾向于“癥狀存在”，并利用后面的損害評估予以篩查。當然，如果不同的知情者報告出現(xiàn)了巨大的分歧，或許還需要收集信息進一步了解差異出現(xiàn)的原因。

4.3 評估患者的功能損害 DMS-5關于ADHD的診斷標準中要求，有明確的證據(jù)顯示ADHD的癥狀干擾或者降低了患者的功能質量。功能損傷可能包括就業(yè)不穩(wěn)定、工作表現(xiàn)不佳、學習困難、輟學、人際關系緊張、經(jīng)濟負債、犯罪率高和難以達到成年的預期標準（如獨立生活）等。臨床醫(yī)師可以通過標準化的自我報告和知情者的報告來評估患者具有臨床意義的功能損害，如魏氏功能損傷量表（Weiss functional impairment scale,WFIRS），或通過半結構化的訪談評估患者各領域的功能損害。不應將生活的不如意與疾病造成的功能損害混為一談。

需要注意的是，有些患者會出于各種原因有意識的夸大自己癥狀（如尋求精神興奮性藥物、獲得精神病學診斷以獲取利益，或是為自己生活的各種問題找尋一個原因等）[36]。Suhr等[37]研究發(fā)現(xiàn)，既往有不誠信記錄的個體和被確診為ADHD患者相比，在自我報告和WFIRS量表評估中反而表現(xiàn)出更嚴重和更廣泛的功能損害，提示與ADHD相關的功能障礙評分容易出現(xiàn)過度報告，建議在成人ADHD的評估中使用專業(yè)工具來衡量患者癥狀的可信度，以降低診斷的假陽性率。臨床醫(yī)師最好使用一些客觀歷史記錄，來驗證疾病造成的功能損害（如與個人智商不相稱的學校成績，屢次發(fā)生的違法行為和不良的駕駛記錄、工作表現(xiàn)記錄等）。最近Potts等[38]開發(fā)出了多維度ADHD評定量表（multidimensional ADHD rating sale,MARS），該量表可以用于評估ADHD癥狀、功能損害和癥狀的可信度。未來將會有更多的工具被開發(fā)出來對患者的功能損害和可信度進行標準化的評估。

4.4 調查疾病的場景和時間線 DSM-5關于ADHD的診斷標準，要求若干注意障礙或多動、沖動癥狀在12歲之前就已經(jīng)存在，至少持續(xù)6個月，并在至少兩個不同的場景中出現(xiàn)。成人患者經(jīng)常報告自己在有癥狀和無癥狀之間波動，因此成人ADHD的診斷并不要求其癥狀從童年一直持續(xù)到現(xiàn)在，12歲之前出現(xiàn)過癥狀、目前癥狀已經(jīng)在多場合反復出現(xiàn)的成人患者是可以診斷的。在考慮“多場合”這一標準時，可以要求2名分別在不同場合觀察到患者癥狀的知情者，分別報告至少3項癥狀來確定，也可以讓患者或知情者報告他們認為癥狀最明顯的場合。如果癥狀局限于某一環(huán)境或短期內存在，則可考慮其他癥狀的診斷。在考慮“童年起病”這一標準時，臨床醫(yī)師可以采用自評/他評量表或者調取患者兒童期的病歷來進行回溯[38]。如果已經(jīng)明確目前患者ADHD的癥狀是多場合且持續(xù)的，卻沒有發(fā)現(xiàn)童年史，醫(yī)師需要探究是否存在其他的因素抑制或緩和了童年的癥狀表現(xiàn)，如高智商、童年時環(huán)境要求低、父母支持度高或在家上學等。

4.5 建立最終診斷 如果成人患者滿足全部DSM-5中ADHD的診斷標準，臨床醫(yī)師需要確定患者的臨床分型（注意缺陷、多動/沖動或是組合表現(xiàn)），以及嚴重程度（輕度、中度、重度）；對于至成年才初次診斷ADHD患者，還應記錄他們在童年期未確診的原因。如果ADHD相關的損害明確存在，但患者達不到診斷標準時，醫(yī)師也可診斷為其他特定的注意缺陷多動障礙。在臨床實踐中，許多患有ADHD的成年人最初并非因為ADHD問題而到醫(yī)院就診的，同樣，也有許多成人ADHD患者的認知和行為表現(xiàn)與ADHD無關。對于成年患者來說，詳細的體格檢查、完整的實驗室檢查和輔助檢查是必須的，這有助于找出患者潛在的軀體疾病。其他可能的精神疾病（如對立違抗障礙、雙相情感障礙等）需要細心鑒別，以確定患者的癥狀是否可以更好的被其余疾病解釋，或是否存在共病。最近研究結果發(fā)現(xiàn)，處在壓力、焦慮或抑郁狀態(tài)的年輕人更容易出現(xiàn)各種多動癥癥狀，過度使用電子設備可能會導致以前從未被診斷過ADHD的年輕人開始表現(xiàn)出ADHD的癥狀[39]。隨著這些生活方式的改變，或許在未來幾年內，越來越多的年輕人會出現(xiàn)這種ADHD的一些非特異性的癥狀，即使這些人一般不應診斷為ADHD，但也應給予適當?shù)脑u估和臨床干預。如果以當前信息無法得出明確結論，建議隨訪觀察后續(xù)的病情進展，或者嘗試先治療其他精神障礙，以排除其他的癥狀影響。

5 小結

綜合目前的研究現(xiàn)狀，盡管對成人ADHD的研究在不斷發(fā)展，但還未得到充分的重視，臨床未就診率、漏診率仍很高。一方面，對ADHD熟悉的多是兒童精神科醫(yī)師，成人患者較少就診于兒童精神科，而成人精神科醫(yī)師可能對ADHD并不熟悉。另一方面，ADHD是一種異質性較強的疾病，當ADHD與其他軀體和精神障礙重疊時，診斷有一定的困難。所以，患有ADHD的成年人，常被錯誤診斷、治療，導致其預后不良。未來仍需大量的基礎和臨床研究，以建立更適合我國成人ADHD評估的方法和診斷標準，提高成人ADHD診斷意識和準確率。