浙江省218家醫院兒科麻醉現狀調查

王思聰 陳芳 林函 郁麗娜 朱智瑞 陸雅萍 張引法 王文偉 胡明品

由于兒科人群年齡跨度大，具有獨特的解剖學和生理學特點，因此兒科麻醉的臨床工作具有一定挑戰性。近年來我國兒科醫學整體水平明顯提高，外科技術的躍進更是助推了各級醫院兒科麻醉工作的開展。各級醫療衛生單位所開展的兒科麻醉工作存在較大的差異，且目前缺乏專業發展現狀的數據。為了解不同級別醫院兒科麻醉的工作現狀和存在的問題，筆者對浙江省兒科麻醉的現狀進行調查，為我省各級醫院加強兒科麻醉學科建設與管理提供參考依據。

1 對象和方法

1.1 對象 2021年1至12月向浙江省237家醫院（三級綜合醫院92家、二級綜合醫院98家、一級綜合醫院6家、婦幼/兒童醫院28家和民營醫院13家）發送調查問卷，由各級醫院麻醉科主任或其委托的麻醉醫師參與本次調查研究。納入標準：工齡≥5年，在職人員；知情同意，自愿參與。排除未完成調查問卷者。

1.2 方法 通過問卷星網絡平臺向浙江省醫學會麻醉學分會兒科麻醉學組各委員發起電子問卷調查，行匿名作答后由終端統一回收問卷。每個用戶賬號只能完成問卷調查1次。調查內容參考近期國內外同類主題文獻的問題設計，并結合了筆者醫院兒科麻醉工作的現狀，主要包括答題者所在的醫院等級、兒科麻醉業務開展、兒科麻醉醫師資質及圍術期麻醉實施等方面。為了降低一些開放式問題的答題偏差，采用“是”或“否”的提問方式。答題者也可根據各自醫療中心的實際情況，從2～8個選項中選出最合理的選項。

1.3 統計學處理 采用SPSS 26.0統計軟件。計數資料以頻數和構成比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。當組間比較有統計學差異時，兩兩比較采用χ2分割檢驗，P值需采用Bofferoni法進行校正。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 問卷回收情況 共發放237份調查問卷，回收有效問卷218份，有效問卷回收率為92.0%。其中，三級綜合醫院92份，二級綜合醫院98份，婦幼/兒童醫院28份。13家民營醫院未完成調查問卷，6家一級醫院有效分析數據無統計學意義。將218家醫院分為三級綜合醫院、二級綜合醫院及婦幼/兒童醫院3組。

2.2 兒科麻醉工作的開展情況 218家醫院中，0～13歲手術室內兒科麻醉量少于100例的有105家（48.2%），超過500例僅49家（22.5%）；手術室外兒科麻醉量低于50例有187家（85.8%）。兒科日間手術麻醉開展率為26.1%。最常見的兒科手術類別分別是普通外科與耳鼻咽喉科。具體開展情況見表1。

表1 兒科麻醉工作的開展情況

2.3 主治及以上職稱兒科麻醉醫師占比情況 結果發現，不同醫院的主治及以上職稱兒科麻醉醫師占比比較差異有統計學意義（P＜0.01）。98家二級綜合醫院中主治及以上職稱兒科麻醉醫師人員占比＜1%有60家；92家三級綜合醫院中有37家主治及以上職稱兒科麻醉醫師人員占比位于1%～15%，且在數量上明顯大于婦幼/兒童醫院及二級綜合醫院（P＜0.05）；28家婦幼/兒童醫院中有19家主治及以上職稱兒科麻醉醫師人員占比＞26%，并在數量上明顯多于二級、三級綜合醫院（P＜0.05）。見表2。

表2 主治及以上職稱兒科麻醉醫師占比情況

2.4 兒科麻醉圍術期用藥及鎮痛管理情況 在接受問卷調查的醫院中，有122家醫院（56.0%）沒有對患兒常規給予麻醉術前用藥。而在89家開展術前用藥的醫院，發現有創的靜脈注射與肌肉注射途徑較無創的經鼻與口服更為常用。在麻醉誘導方式的選擇上，47.7%和36.2%醫院分別選擇靜脈誘導和靜脈-吸入復合誘導。在麻醉維持過程中，72.0%醫院使用靜脈-吸入復合麻醉。對于抗嘔吐藥物的臨床使用方面，32.1%醫院在兒科麻醉圍術期常規使用抗嘔吐藥物，另有27.5%醫院只對于術后惡心、嘔吐高風險患兒才使用。在全麻同時需要復合區域麻醉時，骶管麻醉占61.9%，其次為外周神經阻滯（58.3%）。在術后疼痛管理方式上，33.5%和47.3%醫院分別采用外周神經阻滯和手術傷口局部浸潤方式，而靜脈鎮痛率達54.1%。對于兒科短小手術，68.0%醫院沒有采取氯胺酮或艾司氯胺酮單一用藥完成手術麻醉。見表3。

表3 兒科麻醉圍術期用藥及鎮痛管理情況

2.5 兒科麻醉術中監測及呼吸管理 所有受調查的醫院（100.0%）在實施兒科麻醉時，都進行脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation,SpO2）監測，并且絕大多數醫院（95.4%）常規進行呼氣末二氧化碳分壓（pressure of end tidal carbon dioxide,PETCO2）監測。對于2歲以內需要氣管插管的患兒，41.3%醫院傾向使用氣囊導管，而34.9%醫院選擇沒有氣囊的導管。在行氣管插管前，65.6%醫院配伍使用肌松藥。關于肌松拮抗藥新斯的明的使用，49.5%醫院在使用非去極化肌松藥后，雖然有新斯的明但在拔管前也不常規使用。見表4。

表4 兒科麻醉術中監測及呼吸管理

2.6 兒科麻醉門診及手術室內外舒適化醫療開展情況 218家醫院中，僅34家醫院（15.6%）開設有兒科麻醉評估門診。在手術室外，兒科消化內鏡麻醉、支氣管內鏡麻醉及影像學檢查鎮靜的開展率分別是17.4%、8.3%、6.4%。見表5。

表5 兒科麻醉門診及手術室外舒適化醫療開展情況

3 討論

3.1 兒科麻醉醫療中存在的問題 本調查結果顯示，浙江省絕大部分醫院具備開展兒科麻醉的工作基礎。但僅有105家醫院（48.2%）手術室內兒科麻醉工作量低于100例/年，187家醫院（85.8%）開展的手術室外兒科麻醉工作量低于50例/年，這說明浙江省手術室內外兒科麻醉工作需要加強，尤其是綜合性醫院。另外，兒科日間手術麻醉開展率僅為26.1%，明顯低于近3年國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心調查水平（58.3%）[1]。由于日間手術患兒住院時間短、周轉快，加之患兒病理生理的特殊性，對兒科麻醉圍術期的管理及安全保障制度提出了更高的要求。因此，作為開展主體的三甲醫院應積極加快制定兒科日間手術麻醉的規范，并向基層醫院推廣。

隨著舒適化醫療概念的提出，開展或進一步擴大內鏡檢查麻醉、影像學檢查鎮靜等手術室外麻醉是各級醫院麻醉科發展的重要方向，但目前浙江省內醫院兒科麻醉門診及手術室內外舒適化醫療發展緩慢。兒科消化內鏡麻醉、支氣管內鏡麻醉及影像學檢查鎮靜的開展率不到20%。制約兒科手術室外麻醉/鎮靜開展的因素可能有以下幾點：第一，兒科手術室外麻醉/鎮靜人力不足；第二，兒科手術室外麻醉/鎮靜風險較大；第三，目前國內尚未形成可供參考推廣的標準化流程。因此，除了相關醫療制度及流程規范需在綜合性醫院盡快落地之外，需要建立更加合理的麻醉人才培訓機制，加快具有兒科麻醉資質的醫師培養制度，努力推動我省兒童舒適化醫療領域整體進步。

3.2 兒科麻醉醫療中人力方面存在的問題 問卷調查的結果顯示，浙江省內二級和三級綜合醫院中兒科麻醉醫師較為匱乏。這也部分解釋了手術室外麻醉/鎮靜工作難以展開的現狀。

統計數字顯示，我國麻醉科醫師數量僅約為6/10萬人，歐洲麻醉科醫師數量是18.6/10萬人，而在美國這一數字則是20.8/10萬人[2]。在目前麻醉科醫師數量不足的客觀前提下，如何加快兒科麻醉醫師培養，是擺在全體麻醉醫師面前亟待解決的問題。根據我國發布的《關于開展專科醫師規范化培訓制度試點的指導意見》，自2019年1月起，全國正式成立了包括溫州醫科大學附屬第二醫院、育英兒童醫院在內的多家首批兒科麻醉專培試點基地，要求在為期2年的專培期間培養一定數額的兒科麻醉專培醫師。筆者科室把專培與住培工作緊密銜接，實行住培-專培一體化管理，已取得相當不錯的成效。也有學者建議，構建以少量麻醉科醫師為主導，多名輔助醫護人員（例如麻醉科護士）配合實施的診療操作鎮靜工作體系[3]。在國外，無痛氣管鏡麻醉均由訓練有素的麻醉護士輔助麻醉醫師完成[4]。有研究證實，麻醉護士的參與不僅可顯著提升手術數量、降低麻醉相關并發癥和麻醉相關投訴率，而且可以顯著降低麻醉醫師平均的工作時間[5]。總之，現有的兒科麻醉專職人員已滿足不了日益增長的業務需求，應借鑒國外經驗，通過多途徑或多方式的培養，滿足兒科麻醉這一亞專業的發展與臨床工作需求。

3.3 兒科麻醉圍術期用藥及術后鎮痛管理中存在的問題 隨著圍術期醫學的發展，兒科麻醉理念要向人性化和舒適化轉變[6]。在臨床上給予患兒安全有效的術前用藥，可減輕患兒的焦慮，增加麻醉誘導的順應性。在本次調查中，在89家常規開展術前用藥的醫療單位中，有創的靜脈注射與肌肉注射途徑較無創的經鼻與口服途徑更受歡迎，這反應了部分麻醉醫師理念比較落后，僅考慮安全性，沒有考慮患兒的感受。近年來。鎮靜藥物的口服和經鼻給藥途徑得到了廣泛的關注，相比肌肉注射和靜脈注射，口服和經鼻給藥可避免患兒的針尖恐懼癥。因此，在推廣兒科麻醉術前給藥的同時，也因該兼顧給藥的安全性、人性化和舒適度。

本調查結果發現，在麻醉誘導方式的選擇上，47.7%醫院和36.2%醫院傾向于靜脈誘導和靜脈-吸入復合誘導。在麻醉維持過程中，72.0%醫院使用靜脈-吸入復合麻醉。而國內的一項大型調查研究顯示，對新生兒和嬰兒期的兒科麻醉，更多的麻醉醫師會選擇使用七氟烷進行吸入麻醉誘導[7]。兩者不同可能是因為本次接受調查的醫院收治以幼兒期、學齡前期和學齡期的患兒居多有關。

在圍術期間抗嘔吐藥物是兒科麻醉中常見的術中輔助用藥。術后惡心、嘔吐降低了手術麻醉后的恢復質量，并可延長住院時間。本次調查結果發現，預防術后惡心、嘔吐已引起大多數醫院兒科麻醉醫師的關注。在肌松藥拮抗劑的使用方面，49.5%醫院在使用非去極化肌松藥后，雖然有新斯的明但在拔管前也不常規使用。最近一項調查研究表明，多數美國兒科麻醉學會成員在外科手術結束后，較常使用舒更葡糖以逆轉肌松作用[8]。舒更葡糖作為一種新型氨基甾類肌松藥特異性拮抗劑，已被證實其在兒科人群中應用具有確切的療效和安全性[9]。

疼痛是一種不愉快的情感體驗，兒科患者術后疼痛由于評估困難，鎮痛藥物使用受限而易被麻醉醫師忽視。本次調查研究中，大多數麻醉醫師使用骶管麻醉和外周神經阻滯來減輕患兒術中及術后的疼痛。在術后疼痛管理方式上，筆者發現靜脈鎮痛（54.1%）及局部浸潤（47.3%）為最受歡迎的術后鎮痛方法。神經阻滯可顯著減少術后疼痛及阿片類藥物用量，應作為多模式鎮痛的基礎[10]。隨著超聲引導下神經阻滯的逐漸普及，建議更多開展外周神經阻滯。

3.4 本次問卷調查的局限性 本次調查研究是對浙江省內的綜合醫院及婦幼/兒童醫院兒科麻醉工作的一次普查，有利于了解浙江省兒科麻醉真實的整體現狀。雖然覆蓋了浙江省絕大多數的醫療衛生單位，但也存在一些局限性：（1）調查問卷主要由非兒科麻醉專科醫師完成，對患兒圍術期的管理可能存在理解上的不同，因此收集到的數據存在偏差；（2）出于匿名和自愿的考慮，本次問卷調查沒有涉及回復者的身份驗證，不能排除回復者自身的選擇偏倚；（3）出于調查的可行性考慮，本次問卷調查未涉及一些重要信息的深度挖掘，如不同年齡段的患兒在麻醉誘導方法、鎮痛藥物的使用及氣道管理方法上的橫向比較，這些問題的梳理有待未來更加具有針對性的調查工作。

綜上所述，這是目前浙江省內第一份兒科麻醉現狀的全面調查。本研究顯示兒科麻醉工作已在浙江省絕大部分醫院常規開展，多模式術后鎮痛理念現已得到重視與普及。兒科麻醉門診及手術室內外舒適化醫療發展緩慢，各級衛生行政部門及醫院應充分了解兒科麻醉的基本建設現狀，制定合理的發展計劃及加強兒科麻醉人才的培養，從而改進兒科麻醉的臨床工作，實現兒科麻醉高質量發展。