運動療法聯合物理因子治療顳下頜關節紊亂病的療效觀察

華單婷 于肖洋 壽依群 張佳男 李揚政

顳下頜關節紊亂病（temporomandibular joint disorder,TMD）是口腔頜面部常見病和多發病之一，好發于中青年，以20～30歲發病率最高[1]。流行病學研究顯示，近年來TMD的發病率及就診率逐年增高，罹患率超過5%[2]。TMD不僅影響患者生活質量，而且對其社會功能、情緒健康也產生負面影響[3]，嚴重時會導致殘疾[1]。TMD的治療包括保守治療和外科手術[4]。由于發生TMD時，下頜閉合肌的張力會增加[5]，因此降低張力、緩解疼痛、改善張口受限是治療的最終目的。運動療法因其無痛、經濟、可重復進行而被廣泛應用于治療TMD[6]。運動療法可直接作用于局部的肌筋膜、關節盤、韌帶及扳機點，促進局部血液循環、刺激關節和肌肉的本體感覺、分離纖維粘連、減輕疼痛。超聲波則可以降低肌肉和結締組織張力，緩解痙攣，經皮神經電刺激廣泛用于疼痛的康復治療[7]。筆者采用運動療法聯合物理因子治療TMD，并與單純使用物理因子治療進行比較，觀察聯合治療的療效，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至2020年1月浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院進行康復治療的TMD患者40例，其中男18例，女22例，年齡19～58歲，病程7 d～3個月。TMD診斷標準參照《口腔頜面外科》的診斷標準[8]。納入標準：（1）下頜活動異常包括下頜活動受限或偏離；（2）顳下頜關節盤區、咀嚼肌靜息或者活動（咀嚼、說話等）時有疼痛。排除標準：（1）腫瘤、全身性感染或顳下關節特異性感染引起的顳頜關節活動異常或疼痛；（2）類風濕性顳下關節炎；（3）創傷性關節炎或外科手術后出現的關節紊亂；（4）拔牙、牙科正畸后出現的關節紊亂；（5）患者不配合治療或認知功能障礙，無法完成問卷調查。采用隨機數字表法分為單純物理因子[包括超聲波和經皮神經電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS）]治療（對照組）和運動療法聯合物理因子治療（研究組）。兩組患者年齡、性別、病程比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 超聲波采用英國實業有限公司BTL-5000 Series綜合物理治療儀中的超聲模塊，頻率為1 MHz，脈沖式輸出，劑量為1.8 W/cm2，治療部位涂抹耦合劑，超聲探頭放置于疼痛部位，緩慢移動，10 min/次，1次/d，7次為1個療程。TENS采用丹麥DANMETERA/S公司的TS6000多功能鎮痛及肌肉刺激儀，采用TENS處方，脈沖范圍 46 μs～2.5 ms，脈沖頻率0～1 000 Hz，刺激頻率2～100 Hz疏密波，刺激強度10～30 mA，以患者能忍受為度。治療時將2片2 cm×2 cm理療電極片放置于痛點，治療時間30 min/次，1次/d，7次為1個療程，治療2個療程后評估療效。

1.2.2 研究組 采用運動療法聯合物理因子治療，運動療法包括關節松動、肌肉強化運動（抗阻訓練）、協調運動和筋膜松解，治療時間30 min/次，1次/d，7次為1個療程，治療2個療程后評估療效。（1）關節松動：采取Maitland松動手法，根據患者不同狀態和疼痛使用Ⅰ～Ⅳ級手法改善功能障礙，目的是提高肌肉、肌腱、筋膜和韌帶的柔韌性以及顳下頜關節的運動程度。治療師在患者患側對下頜關節進行被動操作。（2）肌肉強化運動（抗阻訓練）：運用等張的開頜運動來訓練參與開頜運動的肌肉（二腹肌），等張的下頜左右側方運動用于訓練參與下頜閉合運動的肌肉（咬肌、顳肌、翼內肌、翼外肌）。（3）協調運動：是指激活主動肌和拮抗肌有節奏運動。對于口面部，下頜關節的上下開合或左右橫向運動可以有效提高咀嚼肌肌肉活動的協調性。因此，這個練習可以有效改善關節運動失衡，通過重復交替運動來刺激疼痛肌肉的肌肉活動，從而緩解肌肉疼痛。具體操作：采用直徑10 mm、長40 mm的硅膠軟管，患者門牙輕輕咬住軟管后進行下頜關節左右的移動，移動距離5～10 mm，10次/組，進行2～3組。（4）肌筋膜放松：①口內顳肌松解，治療師位于患者患側的同側，戴上手套，與下頜骨冠突接觸，在患者疼痛耐受范圍內，在患者最后一顆磨牙的尾端施加輕微的壓力，食指和中指沿顳肌纖維縱向施加壓力，逐漸從前向后移動，要求患者逐漸張開嘴巴到最大范圍；②口內內側和外側翼狀骨（原點）技術，治療師位于患者患側的同側。將戴手套的食指沿咽部側壁插入，在最后一顆磨牙的后面，壓力被施加到覆蓋蝶骨外側翼板的翼骨起點的咽部組織中，保持5 s；③口內蝶腭神經節技術，戴手套的小指沿著輕微咬合牙齒的頰面緩慢插入，要求患者短暫地咬緊牙關，放松后，治療師逐漸將手指放在咬肌和翼內側的舌面后面；重復這個過程，直到指尖到達患者感覺舒適的最接近顳下窩/蝶腭窩的前部，然后要求患者將頭從治療床上抬起，推動接觸[9]。

1.3 療效評估 分別于治療前、治療2周后對兩組患者進行療效評估。（1）活動疼痛評分：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評估患者疼痛程度。（2）最大張口距離：采用游標卡尺進行測量上下切牙的垂直距離，精確到0.1 mm。（3）表面肌電值：采用紹興市聯合醫療器械有限公司生產的UMI-SE-I型肌電圖儀進行電檢測，檢測時患者保持端坐位，兩眼平視前方，不咀嚼、吞咽，下頜保持姿勢位，用磨砂膏打磨顳下頜部位皮膚并用乙醇擦拭干凈[10]，沿肌纖維走向將4組電極分別置于患側和健側咬肌部位，參考電極置于乳突部位，囑患者先放松牙齒不做任何咬合動作保持3 s，然后用力咬緊后牙槽并保持3 s后休息1 min，連續檢測3次，記錄患者雙側咬肌靜息和收縮時的表面肌電均方根（root mean square,RMS）值。（4）下頜功能限制量表評分：采用下頜功能限制量表（jaw functional limitation scale,JFLS）評估患者下頜功能狀態[1,11]。JFLS是評估下頜功能狀態的重要國際通用工具，可以從咀嚼功能、下頜骨運動及情緒和語言表達3個方面來反應下頜功能狀態，得分越高，患者功能受限越嚴重[12]。該表包含有20個條目，能夠較好地顯示出心理測量特性，在TMD、灼口綜合征、骨性錯合牙、原發性干燥綜合征和肌萎縮性側索硬化的患者應用中有較好的效度[13]，是評定下頜功能受限情況的通用工具。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件。正態分布的計量資料以表示，組間比較使用兩獨立樣本t檢驗，組內比較使用配對樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較使用Mann-WhitneyU檢驗，組內比較使用Wilcoxon符號秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后最大張口距離、VAS評分、JFLS比較 治療前兩組患者的最大張口距離、VAS評分、JFLS評分組間差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患者治療后VAS評分較治療前均有明顯改善（均P＜0.05），但兩組間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；最大張口距離較治療前增加，JFLS評分較治療前均明顯降低（均P＜0.05），且兩組間比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后最大張口距離、VAS評分、JFLS比較

2.2 兩組患者治療前后健患側咬肌RMS值比較 治療后，兩組患者的患側咬肌靜息RMS值較治療前均有改善，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；研究組患側咬肌收縮時RMS值較治療前明顯改善并優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；對照組治療后患側咬肌收縮時RMS值與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后健患側咬肌（靜息、收縮）RMS值比較（μV）

3 討論

TMD的發病原因和機制尚不明確，有研究表明與顳頜關節和咀嚼肌有關[14]，患者的主要癥狀是疼痛和張口受限，部分患者伴隨有關節彈響。當發生TMD時，下頜閉合肌的張力會增加[4]，靜息肌電活動增加[15]。研究表明，TENS是一種非損傷性電療法，可以有效緩解肌肉疼痛[16]。超聲波溫熱效應能夠改善局部組織營養，增強酶的活力，加速血液循環和組織代謝，降低肌肉和結締組織張力，緩解痙攣。本研究中兩組患者治療后VAS評分較治療前均明顯下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05），這可能是因為物理因子和運動療法均有改善疼痛的效果。

顳頜關節的紊亂不只是肌肉的問題，與關節的解剖結構，關節負重都有直接關系。研究表明，顳頜關節紊亂時不單單是肌肉失衡的問題，同時涉及關節、關節鏈、神經鏈[17]。運動療法（包括關節松動、肌肉協調性訓練、肌力訓練和筋膜松解）可直接作用于局部的肌筋膜、關節盤、韌帶及扳機點，促進局部血液循環、刺激關節和肌肉的本體感覺、分離纖維粘連、減輕疼痛[18]。研究表明，發生TMD時對顳頜關節從肌肉、關節、筋膜等進行整體干預的治療效果更好[19]。關節松動技術可以放松關節周圍的肌肉，重新排列軟組織，打破粘連，解決關節卡壓，增加運動范圍[20]。有研究表明，TMD患者的咀嚼肌血流減少，代謝受阻導致疼痛，筋膜松解可以改善這一現象，緩解疼痛[16]。在對顳頜關節筋膜和關節盤進行松解后進行肌肉力量訓練可以增加關節本身的穩定性，協調性訓練可以使顳頜關節在張口和閉口運動時回歸正常的軌跡線，降低TMD復發率。本研究對研究組患者的咀嚼肌（主要是翼外肌）進行放松、協調、力量訓練訓練，對顳頜關節進行手法松動，糾正髁突和關節盤之間的運動順序和運動軌跡，增加雙側咀嚼肌肌力，放松關節周圍筋膜達到提升本體感覺的目的，結果顯示，治療后研究組患側咀嚼肌RMS值高于對照組（P＜0.05）。運動療法可以有效增加肌肉募集，進一步穩定關節，增加協調性，結果顯示，研究組患者在超聲和TENS的基礎上聯合運動療法，最大張口距離、JFLS評分均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。有研究表明運動療法聯合物理因子使用時，可以獲得更好的療效，并且治療的效果往往會持續更長時間[21]。運動療法聯合物理因子降低了神經和組織粘連施加的肌肉阻力，顯著提高肌肉柔韌性[22]，綜合改善疼痛以及關節活動度。本研究結果也與之前的研究一致，證明運動療法聯合物理因子可顯著提高關節靈活性。

綜上所述，無論是單純物理因子治療還是運動療法聯合物理因子治療，對于改善顳頜關節的疼痛都有一定效果，但是運動療法聯合物理因子治療在治療張口受限方面有更好的效果，在治療癥狀更多的TMD上更值得推薦。但本研究僅針對顳頜關節的肌肉、關節、筋膜等進行干預治療，TMD的發病還可能與頸椎的解剖、穩定性有關，未來可以在這方面進一步探討。