兩種評分系統對膿毒癥患者死亡風險的評估價值比較

蘇錫 徐圣君 鐘麗莉

2016 年膿毒癥國際會議上關于膿毒癥3.0的最新定義為機體對感染的失控反應所導致危及生命的器官衰竭[1]。膿毒癥目前仍是ICU患者死亡的主要原因[2]，全球范圍內膿毒癥的發病率約為437/10萬（95%CI：334/10萬～571/10萬），病死率為17%～26%[3-4]。在早期準確評估病情并采取積極治療措施可以有效降低膿毒癥患者的院內病死率。目前，關于膿毒癥預后評估的各種指標體系或評分系統被廣泛應用于臨床，其中序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment,SOFA）作為最常用的評分系統，具有較強的預測效能[5-6]，2016年膿毒癥國際會議工作組也推薦了SOFA≥2分作為器官衰竭的判斷標準[1]，但有報道顯示SOFA評分存在著靈敏度較低等缺點[7-8]。2013年，Johnson等[9]構建出了牛津急性疾病嚴重程度評分（Oxford acute severity of illness score,OASIS），OASIS評分不需要等待實驗室指標檢查結果，評估更加簡單、方便，對于ICU重癥患者預后評估具有較好的預測效能[10]。本研究旨在探討OASIS評分在膿毒癥患者28 d死亡風險預后判斷中的價值，并與SOFA評分的預測效能進行比較，以期為ICU膿毒癥患者的預后死亡風險評估提供新的手段。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2017年1月至2021年12月成都市第五人民醫院ICU收治的1 062例膿毒癥患者。納入標準：（1）入住ICU的主要診斷為膿毒癥（按照2016年膿毒癥國際會議的最新定義符合膿毒癥3.0的診斷[1]）；（2）年齡≥18歲；（3）入住ICU時間＞24 h；（4）SOFA評分≥2分；（5）患者一般及臨床資料完整。排除標準：（1）重復入ICU患者、心臟手術患者、孕婦；（2）放棄治療、中途出院或不配合者。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 收集患者的性別、年齡、轉入ICU時Glasgow昏迷評分、轉入ICU前的住院時間、轉入ICU前是否急診手術；對所有患者提取入ICU第1個24 h內各項參數的最差值（包括心率、呼吸頻率、平均動脈壓、體溫、尿量等），及ICU治療28 d的轉歸情況（死亡或存活）。以轉入ICU后28 d轉歸作為主要結局指標，對于有多次ICU入住記錄、ICU住院時間等均以第1次ICU入住記錄為準。對所有患者進行OASIS評分（入ICU時）和SOFA評分（入ICU 24 h內），OASIS評分標準見表1，SOFA評分采用6個系統（呼吸、血液、肝臟、循環、神經、腎臟）來反映器官系統的功能[11]，計算方法參照膿毒癥3.0定義工作組要求[1]。對于OASIS評分及SOFA評分計算中的部分缺失值，按照“正常（賦值為0分）”處理[1]。

表1 OASIS評分標準

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料采用率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic回歸模型分析OASIS評分、SOFA評分與患者28 d預后死亡之間的關系；繪制ROC曲線，計算OASIS評分和SOFA評分的AUC、靈敏度和特異度。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 最終納入符合條件的膿毒癥患者1 062例，其中男702例（66.1%），女360例（33.9%），年齡18～92（62.8±17.3）歲；中位OASIS評分34（28，40）分，中位SOFA評分6（3，8）分；患者28 d后存活775例，死亡287例，28 d病死率為27.0%。

2.2 不同預后膿毒癥患者臨床資料的比較 與存活組比較，死亡組患者年齡更大，OASIS評分、SOFA評分更高，機械通氣時間更長（均P＜0.01）；死亡組與存活組患者的性別、ICU入住時間的比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 不同預后膿毒癥患者臨床指標的比較

2.3 OASIS評分、SOFA評分與膿毒癥患者28 d死亡關系的分析 以入住ICU膿毒癥患者28 d的預后結局作為因變量（Y=1：死亡組，Y=0：存活組），以OASIS評分和SOFA評分作為自變量，并納入一般資料（性別、年齡等）及臨床指標（機械通氣時間、入住ICU時間等）作為協變量，分別進行單因素及多因素logistic回歸分析。結果顯示，OASIS評分和SOFA評分均為預測膿毒癥患者28 d死亡的獨立危險因素（均P＜0.05），見表3。

表3 膿毒癥患者死亡風險的logistic回歸分析

2.4 OASIS評分和SOFA評分預測膿毒癥死亡風險的效能 OASIS評分和SOFA評分的AUC（95%CI）分別為 0.843（0.805～0.879）、0.764（0.714～0.807），OASIS 評分和SOFA評分的靈敏度、特異度分別為0.724、0.869和0.702、0.722。兩種評分AUC比較差異有統計學意義（Z=-3.680，P＜0.01），見圖1。

圖1 OASIS評分和SOFA評分預測膿毒癥死亡風險的ROC曲線

3 討論

在ICU住院患者中，膿毒癥因其高發病率和高病死率一直是重癥醫學領域關注的重點，對膿毒癥患者病情危重程度及死亡風險進行評估是重癥醫學的常規工作和醫療質控的重要內容，因此，急性生理學及慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ）、簡化急性生理評分（simplified acute physiology scoreⅡ,SAPS-Ⅱ）、logistic器官功能障礙系統（logistic organ dysfunction system,LODS）評分、OASIS評分、SOFA評分等被廣泛應用于臨床實踐中[12-13]，其中SOFA評分作為膿毒癥3.0的診斷標準，在臨床應用最為廣泛，且在多項大型研究中證實其對膿毒癥的死亡風險具有較高的預后診斷價值[14-15]。僅包含10個非特異性指標，且不涉及實驗室數據，操作相對更加簡單，也有多項研究發現OASIS評分與重癥患者預后死亡風險有關[16-17]。本研究主要探討OASIS評分聯合SOFA評分在膿毒癥患者28 d死亡風險預后判斷中的價值。

本研究通過對1 062例臨床資料完整的膿毒癥患者進行回顧性分析，發現28 d死亡組OASIS評分和SOFA評分均明顯高于存活組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），提示兩種評分系統均可用于膿毒癥患者死亡風險預后評估。在評價28 d死亡風險的效能方面，OASIS評分的AUC為0.843（0.805～0.879），高于SOFA評分的0.764（0.714～0.807），差異有統計學意義（P＜0.05）。胡暢等[6]基于重癥監護醫學信息數據庫（Medical Information Mart for Intensive CareⅢ,MIMIC-Ⅲ）的研究結果也顯示，SOFA評分、OASIS評分預測ICU膿毒癥患者死亡的AUC分別為0.719（0.693～0.743）、0.762（0.738～0.785），OASIS評分的AUC明顯高于SOFA評分。這與本研究結果一致，但本研究是基于我國患者的研究數據，研究結果及結論對國人膿毒癥患者的預后死亡風險評估更有參考意義。本研究進一步應用OASIS評分和SOFA評分對ICU膿毒癥患者的28 d死亡風險進行評估，發現OASIS評分（OR=1.331）和SOFA評分（OR=1.282）均為膿毒癥患者28 d死亡的獨立危險因素（均P＜0.05），具體表現為OASIS評分越高、SOFA評分越高的膿毒癥患者28 d死亡風險也越高。

OASIS包含疾病危重期的心率、呼吸頻率、平均動脈壓、體溫、尿量等生理指標及轉入ICU前的住院時間、機械通氣及手術情況等10個指標來衡量。相對于SOFA評分包含的血液、肝臟、腎臟、循環系統等實驗室指標，OASIS評分包含的指標更加簡單和易于獲取，更有利于臨床評估過程中的使用，也提高了患者的依從性。本研究結果通過OASIS評分和SOFA評分預測膿毒癥死亡風險的ROC曲線分析發現，OASIS評分的AUC大于SOFA評分，且差異有統計學意義（P＜0.05），說明OASIS評分的預測效能更優，也進一步提示OASIS評分在ICU膿毒癥患者病情評估方面有很好的應用前景[18]。

同時，本研究也存在一定的局限性。首先，本研究屬回顧性的單中心研究，在人群的代表性方面可能存在一定偏倚；其次，本研究收集2017—2021年ICU收治的膿毒癥患者信息，研究對象的時間跨度較長，且在2016年初膿毒癥的診斷定義發生了重大變化，由此對患者的預后可能造成影響。

綜上所述，OASIS評分和SOFA評分均能預測ICU膿毒癥患者28 d死亡風險，但OASIS評分的預測效能優于SOFA評分，鑒于OASIS評分具有更加簡單、方便等優點，其在臨床上具有更大的推廣應用價值。