新型冠狀病毒肺炎確診及疑似患者的急診手術麻醉管理策略

劉湛 方向明

確診及疑似新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019,COVID-19）患者中有部分合并外科疾病急需外科手術干預，若處理不當或不及時治療會危及患者生命，如何有效且快速實施高質量麻醉，保證患者的生命安全，同時做好自身的防護措施避免感染病毒是麻醉醫師面臨的主要問題。因此，對于確診及疑似COVID-19的急診患者，制定急診圍術期診治及防護措施至關重要。新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2）存在于呼吸道飛沫、氣溶膠、血液、眼分泌物、尿液和糞便中，但主要通過人與人之間的呼吸道直接傳播[1]。對于確診及疑似患者的麻醉管理和手術干預，應制定策略以盡量減少產生氣溶膠的操作，降低圍術期病毒傳播給醫護人員和其他患者的風險。筆者回顧分析12例確診及疑似COVID-19患者急診手術資料，從術前評估及準備、術中管理和術后管理3個方面對圍術期麻醉管理進行分析，探討疫情期間確診及疑似COVID-19患者急診手術的麻醉管理措施及經驗，為尋求更優麻醉方案提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2021年2月1日至2022年2月1日浙江大學醫學院附屬杭州市西溪醫院收治的確診及疑似COVID-19患者12例，男8例，女4例，年齡21～66（44.75±13.99）歲，其中消化道穿孔2例，完全性腸梗阻1例，下肢骨折4例，闌尾炎2例，剖宮產1例，卵巢蒂扭轉1例，腎積水輸尿管結石1例；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級Ⅱ級11例，Ⅲ級1例。

1.2 術前評估及準備

1.2.1 崗前培訓 院內成立外科急診手術應急小組，由經驗豐富的高年資醫務人員組成，進行知識培訓、醫務人員自我防護培訓、穿脫三級防護（防護口罩、乳膠檢查手套、護目鏡、面屏、防護服、隔離衣、鞋套、正壓頭套）實踐訓練[2]，同時對醫務人員心理狀況進行評估[3]。

1.2.2 術前檢查與討論 術前訪視采用非接觸式。根據患者的健康狀況進行ASA分級評估，根據手術類型進行必要的實驗室檢查，同時進行COVID-19風險評分有助于預測患者預后，如冠狀病毒表征聯盟（4C評分）、快速COVID嚴重指數、國家早期預警評分2（National Early Warning Score 2,NEWS2）等；記錄感染的詳細病史，感染引起的癥狀和相應的器官功能障礙情況，優化患者的生理功能，從而能夠耐受手術和麻醉。在入院前或入院時使用鼻咽拭子進行SARSCoV-2的逆轉錄聚合酶鏈式反應（reverse transcription polymerase chain reaction,RT-PCR）檢測。若檢測結果為陽性，一般推薦手術推遲6～8周；若無法推遲，則需評估手術風險。對于急診手術患者評估還包括COVID-19和終末器官損傷情況，COVID-19通常分為有癥狀和無癥狀，有癥狀患者進一步分為危重癥、重癥和非重癥[4]，見表1。

表1 COVID-19嚴重性分類

1.2.3 麻醉方式的選擇 根據患者綜合情況（如血氧飽和度）和擬手術方式的復雜程度選擇麻醉方式。在保證患者生命安全及滿足手術需要，使其順利進行的前提下，首選區域阻滯麻醉（神經阻滯及椎管內麻醉）。區域阻滯因不觸及患者呼吸系統，可以避免全麻氣道管理及氣道分泌物形成氣溶膠的風險，因此區域阻滯麻醉被認為是COVID-19大流行期間的首選麻醉方式[5]，但是許多COVID-19患者會接受抗凝治療，因此可能影響椎管內麻醉或者深部周圍神經阻滯的使用時機或決定。患者病情不適合或者患者不同意時則選擇氣管插管全麻[6]。無論選擇區域阻滯還是全麻，都應從患者的綜合情況及麻醉醫師最擅長的領域出發。

1.2.4 手術室準備及管理 手術室為負壓手術室，保持手術區域的獨立性，需設置清潔區、緩沖區及污染區。使用后設備應采取嚴格的消毒措施進行消毒。在手術期間，應避免藥物及器具準備不充分[7]。

1.3 術中管理 SARS-CoV-2主要通過口鼻分泌物傳播，包括咳嗽、打噴嚏和說話產生的呼吸道飛沫。這些飛沫通常不會在空氣中長距離傳播，但是站在近處的人可能會因吸入這些飛沫而感染。在密封空間內，也可通過空氣中懸浮較長時間的氣溶膠傳播。在操作中麻醉醫師采取三級防護，帶N95口罩，配備一次性全面性防護頭套及面屏，有條件時佩戴正壓防護頭罩[8]。

1.3.1 區域阻滯麻醉 對于下肢骨折患者和剖宮產患者首選椎管內麻醉。有研究表明，SARS-CoV-2通過充當病毒受體的血管緊張素轉換酶2與腎素-血管緊張素-醛固酮系統相互作用，導致循環系統變敏感，因此椎管內麻醉導致低血壓發生概率增加[9]。

1.3.2 氣管插管全麻 準備插管藥品及急救藥品。在呼吸回路中安置2個高質量的過濾器[10]。在麻醉誘導過程中實施快速誘導插管，避免通氣過程中產生氣溶膠。誘導前充分給氧去氮（密閉面罩氧流量10 L/min，5 min），意識消失前盡量避免使用加壓輔助通氣（窒息氧合聯合預充氧技術）。誘導藥物順序：咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，最后予舒芬太尼0.4 μg/kg，盡量避免患者嗆咳[11]。患者自主呼吸完全消失后，用可視喉鏡完成插管（可視喉鏡能增加操作距離，也能提高插管成功率）。插管時麻醉醫師盡量與患者頭部保持距離，插管成功后應先給套囊充氣，再連接呼吸機，否則呼吸道的病毒可能會隨著導管周圍的氣流溢出，增加醫務人員感染風險。利用呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PETCO2）來確認氣管導管位置是否放置合適，避免用聽診器聽診。完成插管后常規在患者口鼻處覆蓋濕紗布。在維持全麻期間，應盡量避免使用吸入麻醉藥，若需使用，應安裝清除麻醉廢氣排放系統。在全麻結束后患者自主呼吸恢復，使用密閉式吸引系統吸痰后拔管，為避免患者嗆咳，在插管時常規使用利多卡因凝膠涂抹在導管氣囊表面，手術結束前30 min使用右美托咪定0.1～0.4 μg/（kg·h）維持鎮靜。

1.4 術后管理 （1）患者管理：術后予鎮痛藥物同時預防術后惡心、嘔吐。當符合出手術室條件時，醫護人員在三級防護下協助患者轉運至隔離單間病房。轉運后轉運床及轉運監護設施按流程消毒處理。（2）醫療廢物雙層密封并貼有COVID-19標識。（3）手術室及醫療器具嚴格消毒[12]，麻醉機使用消毒機進行內部消毒[10]。（4）醫務人員嚴格遵循穿脫醫用防護用品流程并進行隔離，排除感染后方可解除隔離。

2 結果

本研究中無一例醫務人員感染COVID-19。患者術中平穩，預后良好。12例患者中氣管插管全麻5例，全麻復合硬膜外阻滯1例，椎管內麻醉6例，均取得良好麻醉效果。在7例區域阻滯中，發生低血壓（血壓降低超過基礎血壓的20%）2例，其中1例剖宮產患者考慮妊娠子宮壓迫下腔靜脈和腹主動脈導致仰臥位低血壓綜合征，1例完全性腸梗阻患者采用全麻復合硬膜外麻醉誘導時低血壓。在全麻6例患者中均未出現嗆咳、術后惡心、嘔吐和呃逆發生。有1例患者全麻誘導發生低氧血癥（脈搏血氧飽和度＜90%或進行性下降），考慮Mallampati氣道評級＞Ⅲ級，呼吸道梗阻。12例患者術后采用口服或肌肉注射鎮痛藥11例，采用靜脈自控鎮痛泵鎮痛1例。

3 討論

對于確診及疑似COVID-19患者緊急進行手術干預時給予醫務人員的準備時間一般是短暫的，雖然超過80%患者僅出現輕微癥狀，但是對于年紀較大且伴有基礎疾病的患者在短時間內難以對異常生理進行有效的矯正，因此圍術期的風險相對于擇期手術大大增加。危險因素包括高齡（＞75歲）、糖尿病、癌癥、高血壓和既往心臟或肺部疾病等，其他不良預后因素包括初始脈搏血氧飽和度＜88%、淋巴細胞減少、血小板減少、急性腎損傷、乳酸脫氫酶升高、D-二聚體升高、肌鈣蛋白升高等。其中低氧性呼吸衰竭是患者入住ICU的最常見原因，增加了麻醉處理難度。在對這些患者術前評估過程中，常規進行實驗室檢測和胸部X線或胸部CT檢查對患者初步評估。在COVID-19患者中常見的電解質紊亂包括低鈉血癥和低鉀血癥；全血細胞計數中淋巴細胞減少的程度與預示病死率的風險的增加呈正相關，一半左右患者血糖指標升高等[13]。

隨著深入研究，COVID-19患者除了肺部損傷外，還伴有多器官功能障礙[14]。呼吸道癥狀是呼吸急促、咳嗽、肺纖維化，需要補充氧氣改善；心血管癥狀包括心肌炎、急性心肌梗死、應激性心肌病、動脈和靜脈血栓栓塞、心包炎和心律失常；中樞神經受累，神經系統癥狀表現為嗅覺和味覺喪失、睡眠障礙、注意力不集中、記憶力減退、頭痛、多發性神經根病和腦炎；急性腎損傷、皮疹和皮膚病變；代謝失常導致Ⅱ型糖尿病的突然發作和惡化、甲狀腺功能減退惡化和持續炎癥綜合征。有些患者表現出長期的精神癥狀，如抑郁、焦慮癥和頻繁的情緒波動。對于上述問題，術前評估要確定患者有無進行相應的藥物治療，如是否服用抗血小板藥物和抗凝劑、皮質類固醇藥物、抗糖尿病藥物、抗精神病藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑等。

在SARS-CoV-2感染的重癥患者中血栓并發癥很常見，尤其在心房顫動恢復期患者中會加劇血栓栓塞事件（主要是肺栓塞），因此對于控制心房顫動患者進行抗凝治療是必須的。但是研究表明SARS-CoV-2感染不是肺栓塞的獨立危險因素[15]，因此不建議對所有患者進行肺栓塞的常規評估，但是對于有肺栓塞危險因素或者表現出與臨床評估不相符的缺氧、心動過速、低血壓或胸部X線檢查有無法解釋癥狀的患者應考慮進行肺栓塞評估。血清D-二聚體通常會升高，D-二聚體對血栓形成事件的預測能力與升高幅度成正比，也與疾病的嚴重程度有關。

細胞因子風暴是機體對病毒、細菌等外界刺激所產生的一種過度免疫。導致急性呼吸窘迫綜合征的發生原因就是由于細胞因子風暴造成的肺毛細血管內皮細胞以及肺泡上皮細胞彌漫性損傷。所以細胞因子風暴一直是術后患者的主要關注點，嚴重程度完全取決于手術過程造成的組織損傷量、手術持續時間和所實施的麻醉方式，對于有感染性休克的腹部手術患者，其風險會加大，進一步導致多器官功能衰竭。因此選擇合適的麻醉方式，合理的消除機體氧化應激能夠提高患者的遠期生存率并減少住院時間，節省住院費用。

在選擇外周神經阻滯時，根據手術方法和手術的大致持續時間評估神經支配區域，以便對患者進行安全、有效的阻滯。所有接受深度阻滯的患者均應在術前測定PLT和凝血功能。采用臂叢阻滯時，應特別注意呼吸受損的患者，鎖骨上阻滯具有發生膈神經麻痹和氣胸的固有風險，這意味著肺活量和用力呼氣量減少高達25%的風險[16]，所以應采用超聲引導下周圍神經阻滯。區域阻滯相比全麻有許多益處，如肺部并發癥、急性腎功能衰竭、血栓栓塞等發生率低[17]。有研究發現，椎管內麻醉會影響血小板功能并具有抗血栓形成的作用[18]，因此可能對治療COVID-19手術患者有用，在這些患者中，機體處于高凝狀態并有靜脈血栓栓塞的風險。

麻醉科是醫院內重要平臺和關鍵樞紐科室，若感染控制工作不到位，極易造成院內交叉感染。在杭州市西溪醫院制定的手術麻醉管理及防控措施中，隔離病房樓層中設置有專用的負壓手術室，與常規手術室隔離開來，并有專用轉移通道，最大程度減少交叉感染的概率。急診患者是接受手術治療的特殊群體，相對于相同類型的擇期手術患者相比，急診患者會面臨著更復雜的病情變化，承擔著更高的風險，更容易出現并發癥及醫療過失，同時急診患者及醫務人員心理負擔會增加。在疫情期間，改變傳統的麻醉方式及理念，實施精準麻醉，在保證手術需要的同時更能夠保護患者的安全。但本研究選取例數較少，缺乏對照研究，所獲得的經驗并沒有產生足夠的證據論證急診手術麻醉方式選擇的優劣，有些地方有待更進一步研究證實。目前對于COVID-19患者沒有單一的最佳麻醉管理方式。