超聲介入微創(chuàng)治療直腸肛管周圍膿腫的臨床應(yīng)用

吳林德 梅曉麗 李斐 王小偉 王劍鴻 衛(wèi)佳佳

直腸肛管周圍膿腫（perianal abscess,PA）是指在直腸及肛管周圍軟組織或間隙內(nèi)發(fā)生的急性化膿性感染并形成膿腫，是肛腸外科常見(jiàn)的急性病癥之一[1]。PA主要由肛腺感染引起，多見(jiàn)于20～40歲的男性患者[2]。常見(jiàn)的臨床癥狀包括患處劇烈疼痛、發(fā)熱、全身乏力等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。目前，針對(duì)PA的治療手段仍以外科手術(shù)為主。但是，手術(shù)治療存在諸多不足之處，例如術(shù)后易發(fā)生肛瘺、大便失禁、肛門狹窄等并發(fā)癥以及術(shù)后膿腫容易復(fù)發(fā)，Hamadani等[4]報(bào)道PA手術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)36.5%，因而需要再次進(jìn)行手術(shù)治療，給患者增加了痛苦。另一方面術(shù)后創(chuàng)口愈合時(shí)間長(zhǎng)、膿液引流不暢，無(wú)法判斷膿液引流是否徹底，創(chuàng)口疼痛且需忍受頻繁換藥造成的痛苦，局部手術(shù)瘢痕大，費(fèi)用相對(duì)較高等也都是手術(shù)治療PA的不足之處。

超聲介入（interventional ultrasound,INVUS）是指在實(shí)時(shí)超聲的動(dòng)態(tài)監(jiān)視和引導(dǎo)下，完成各種穿刺活檢、抽液、置管、注藥以及消融治療等操作，以達(dá)到對(duì)疾病、便捷診斷與治療。INVUS可以用于對(duì)各類膿腫進(jìn)行抽膿和藥物沖洗治療，既往有研究報(bào)道，INVUS應(yīng)用于治療肝膿腫、闌尾膿腫等[5-6]。INVUS用于PA的治療既往已有報(bào)道[7-8]，然而，有關(guān)INVUS治療PA的效果與手術(shù)進(jìn)行比較的研究報(bào)道較少。因此，筆者采用INVUS微創(chuàng)治療PA，并與單純手術(shù)患者進(jìn)行比較，旨在探討INVUS在治療PA中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019年9月至2021年9月德清縣人民醫(yī)院就診且確診為PA已液化的患者42例。PA的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考外科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膿腫沒(méi)有液化的患者；（2）合并肛瘺的患者；（3）無(wú)法配合的患者；（4）有穿刺及手術(shù)禁忌證患者。按照1∶1完全隨機(jī)將患者分為接受INVUS治療21例（觀察組）和單純接受手術(shù)治療21例（對(duì)照組）。觀察組男19例，女2例，年齡23～69（40.2±12.5）歲；對(duì)照組男18例，女3例，年齡21～72（37.2±13.5）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 采用百勝Class C advanced超聲診斷儀，具有經(jīng)直腸雙平面探頭TRT33，頻率3～9 MHz（凸陣）及4～13 MHz（線陣），以及線陣高頻探頭LA523，頻率4～13 MHz。

患者術(shù)前完善凝血功能、血常規(guī)、術(shù)前免疫等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。INVUS治療時(shí)，患者膝胸臥位或左側(cè)臥位。首先應(yīng)用常規(guī)超聲對(duì)PA病灶進(jìn)行掃查（見(jiàn)圖1），確定位置、大小及數(shù)目，選擇膿腫距離皮膚最近且盡量選取病灶長(zhǎng)軸方向?yàn)檫M(jìn)針點(diǎn)；做好穿刺進(jìn)針部位標(biāo)記。隨后對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒鋪巾，2%利多卡因5 ml局部麻醉后，在超聲影像引導(dǎo)下，按照預(yù)定的穿刺路徑，用18 G穿刺針進(jìn)行穿刺（見(jiàn)圖2）；如膿腫內(nèi)有多處纖維間隔，則將穿刺針首先置入最深部的膿腔，然后由深到淺逐漸退針，對(duì)膿腔逐個(gè)進(jìn)行抽吸及沖洗治療。抽盡膿液后，采用0.5%甲硝唑氯化鈉注射液反復(fù)沖洗膿腔，用量為抽出膿液總量的80%，直到抽出液無(wú)膿性分泌物、變清亮后將穿刺針退出（見(jiàn)圖3）。術(shù)后7 d進(jìn)行復(fù)查。

圖1 超聲檢查示直腸肛周膿腫

圖2 穿刺針進(jìn)入膿腫內(nèi)

圖3 治療后膿腫消失

手術(shù)治療時(shí)患者取俯臥位，臀部墊高，牽開肛門，常規(guī)消毒鋪巾，予切開引流掛線手術(shù)方式進(jìn)行治療。兩組患者術(shù)后均用頭孢類抗生素（頭孢過(guò)敏者選用甲硝唑；頭孢呋辛250 mg/次，2次/d口服；甲硝唑0.4 g/次，3次/d口服）進(jìn)行抗感染治療，合理進(jìn)行飲食，術(shù)后7 d進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后肛門疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照1992年全國(guó)第七次肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定的疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分。0～2分：肛門輕度疼痛，無(wú)需處理；3～5分：肛門疼痛，無(wú)明顯痛苦表情，予一般止痛藥物可緩解；≥6分：肛門明顯疼痛，有痛苦表情，需用哌替啶類藥物才能止痛。（2）術(shù)后感染控制時(shí)間：是指從治療結(jié)束至患者中性粒細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）恢復(fù)正常、皮膚無(wú)紅腫、壓痛不明顯為止的時(shí)間段。（3）創(chuàng)面愈合時(shí)間：為膿腫治療后創(chuàng)口完全愈合所需的時(shí)間。（4）術(shù)后肛瘺出現(xiàn)情況：PA愈合后評(píng)價(jià)是否出現(xiàn)肛瘺。（5）括約肌損傷：PA治療對(duì)肛門內(nèi)括約肌或外括約肌是否造成損傷。（6）復(fù)發(fā)情況：PA治療后膿腫是否有復(fù)發(fā)。（7）皮膚瘢痕：PA治愈后皮膚表面是否有瘢痕。（8）手術(shù)費(fèi)用：包括手術(shù)治療費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)耗材等費(fèi)用。（9）療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：可分為治愈、好轉(zhuǎn)及未愈。治愈：傷口Ⅰ期愈合，臨床癥狀完全消失；好轉(zhuǎn)：傷口愈合，臨床癥狀改善；未愈：傷口未有效愈合，臨床癥狀無(wú)變化或加重。術(shù)后療效評(píng)價(jià)為治愈即視為一次性根治，有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較 觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后括約肌損傷、術(shù)后瘢痕情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組手術(shù)費(fèi)用低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)后肛瘺、膿腫復(fù)發(fā)及療效比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)情況的比較（例）

2.2 兩組患者術(shù)后感染控制及創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間比較經(jīng)過(guò)治療后，觀察組術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者感染控制時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后感染控制及創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間比較（d）

3 討論

PA是一種臨床常見(jiàn)的急性化膿性感染性疾病，患者疼痛感明顯，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。目前臨床上對(duì)于PA的治療主要采用手術(shù)切開引流掛線術(shù)，但手術(shù)存在以下不足之處：（1）術(shù)后并發(fā)癥較多，復(fù)發(fā)率較高，容易導(dǎo)致患者需要再次進(jìn)行手術(shù)治療，給患者增加了痛苦和負(fù)擔(dān)[11]。（2）對(duì)間隔較多的膿腫，盲目分離間隔，易導(dǎo)致引流不徹底。（3）術(shù)后需要經(jīng)常換藥，每次換藥時(shí)不能觀察膿液是否引流完全，且患者創(chuàng)面疼痛感明顯。（4）術(shù)后患者治療時(shí)間長(zhǎng)、活動(dòng)不便，排便困難。（5）術(shù)后有不同程度的肛門括約肌損傷，引起不同程度的肛門功能損傷，增加患者的痛苦。（6）患者住院治療，時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。

INVUS操作簡(jiǎn)便，可清楚了解膿腫的位置、范圍、形態(tài)、深度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及肛管直腸周圍的關(guān)系等[12]。INVUS微創(chuàng)治療PA時(shí)，可以通過(guò)超聲檢查明確膿腫位置、范圍、液化區(qū)域，進(jìn)一步判斷是否有間隔及間隔數(shù)目，選擇最佳進(jìn)針路徑，用穿刺抽吸沖洗的治療方法，可以實(shí)時(shí)全程監(jiān)測(cè)，并在術(shù)中即刻評(píng)價(jià)膿腫治療情況。而且穿刺針較細(xì)，損傷小，是INVUS治療的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于多間隔膿腫，可以將穿刺針進(jìn)入最深部膿腔并抽吸沖洗干凈后，逐步退針治療淺部膿腔，對(duì)于不在同一方向的膿腔，可以隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃龋欣诙嚅g隔膿腔的抽吸沖洗，且能直觀了解各個(gè)膿腔的沖洗情況以及是否有殘腔等，使膿腫可以充分地抽吸沖洗干凈，達(dá)到徹底治療，從而更有利于膿腫的愈合。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)后疼痛立即顯著緩解，手術(shù)后肛門括約肌無(wú)損傷，皮膚表面無(wú)瘢痕，創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間（10.24±6.92）d明顯短于手術(shù)治療組的（32.43±8.99）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有3例患者因未按照醫(yī)囑服藥及注意飲食術(shù)后有復(fù)發(fā)，再次進(jìn)行了INVUS微創(chuàng)治療后全部愈合，在治療效果方面與手術(shù)治療組相當(dāng)，與姜宏等[7]和王樹松等[8]報(bào)道的治療效果一致。然而，本研究樣本量偏少，仍有待進(jìn)一步大樣本研究補(bǔ)充。

綜上所述，INVUS微創(chuàng)治療PA具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）可視化操作，通過(guò)超聲檢查明確膿腫位置、范圍、內(nèi)部回聲特點(diǎn)，從而選擇最佳治療方式，避免損傷周圍大血管及重要結(jié)構(gòu)，并在術(shù)中即刻評(píng)價(jià)治療效果。（2）患者術(shù)后疼痛緩解快，皮膚無(wú)瘢痕，肛門括約肌無(wú)損傷，創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間短。（3）具有創(chuàng)傷小、療效肯定、術(shù)后疼痛不明顯、恢復(fù)快、手術(shù)費(fèi)用低及無(wú)需住院等優(yōu)勢(shì)。因此INVUS治療為PA患者提供了一種微創(chuàng)的、獲益更顯著的治療方法。