后路減壓椎弓根釘內固定治療重度胸腰椎骨折伴脊髓損傷的療效

蔣海濤

【摘要】? 目的? 針對重度胸腰椎骨折伴脊髓損傷，實施后路減壓椎弓根釘內固定治療的療效分析。方法? 選取南京醫科大學附屬淮安第一醫院骨科2015-2020年收治的120例重度胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者為研究對象，根據組間基本資料均衡可比的原則分為兩組，每組60例。對照組實施傳統椎弓根內固定治療，觀察組實施后路減壓椎弓根釘內固定治療。對比分析手術前后傷椎椎體前緣高度、矢狀面指數、Cobb角、Frankel脊髓損傷分級、神經元特異性稀醇化酶（NSE）、S100蛋白（S100B）、膠質纖維酸性蛋白（GFAP）的變化情況。結果? 術后3個月，兩組傷椎椎體前緣高度、矢狀面指數、Cobb角、Frankel脊髓損傷分級、NSE、S100B、GFAP均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論? 將后路減壓椎弓根釘內固定治療施于嚴重胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者，可保證療效，升高椎體高度，恢復神經功能，提高患者的生存質量。

【關鍵詞】? ?后路減壓椎弓根釘內固定;重度胸腰椎骨折;脊髓損傷;椎弓根內固定術

中圖分類號? R687.3;R651.2? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）03--03

胸腰段椎體的位置在胸椎后凸與簇椎前凸之間，是這兩者的轉折點，活動力度較大，在暴力傳導下極易受到損害。其中垂直壓縮暴力所導致的爆裂骨折占大多數。脊柱中柱受力嚴重是爆裂骨折的特點，由于受到軸向應力的影響，錐體極易裂開，呈現爆裂狀，存在于椎體后方的骨折片通常會連同椎間盤組織一起侵入椎管內，導致椎管狹窄，損害馬尾神經以及脊髓[1]。現階段，社會經濟的發展推動了生物力學以及影像學的進步，醫學領域對胸腰椎的病理變化、損傷機制以及其穩定性有了更加深入的認識，逐漸完善了該類型骨折的治療方法[2]。基于此，本研究針對重度胸腰椎骨折伴脊髓損傷病例，觀察后路減壓椎弓根釘內固定治療的療效，結果報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取南京醫科大學附屬淮安第一醫院骨科2015-2020年收治的120例重度胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者為研究對象，根據組間基本資料均衡可比的原則分為兩組，每組60例。納入標準：確診重度胸腰椎骨折并伴脊髓損傷患者;適應弓根釘內固定治療手術患者;知情同意患者。排除標準：主要器官損傷及關節異位骨化患者;對這項研究不予以支持患者。對照組60例，男32例，女28例;年齡32～52歲，平均年齡42.31±1.34歲;損傷節段：T1020例，T1115例，L115例，L210例;脊髓損傷ASIA分級A級15例，B級16例，C級15例，D級8例，E級6例。觀察組60例，男33例，女27例;年齡33～52歲，平均年齡42.57±1.23歲;損傷節段：T1015例，T1117例，L113例，L215例;脊髓損傷ASIA分級A級14例，B級15例，C級13例，D級10例，E級8例。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。研究已經醫院倫理委員會審批。

1.2? 手術方法

1.2.1? 對照組? 患者在全身插管麻醉下俯臥，明確病變關節，切開皮膚、皮下筋膜，暴露損傷錐體、橫突起始處、上下椎板和關節突，清理損傷骨塊。檢查脊髓腹側壓迫，將L型推桿復位骨折塊沿骨折椎體向前打入，進針點用關節咬骨鉗夾住，將不必要骨質剝離去除，放置定位針，通過C臂機的透視作用明確定位針在椎弓根位置將其拔除，插入實現確定好長度的的椎弓根釘。一般情況下不同部位所選椎弓根釘的長度如下：胸椎60mm×40mm、腰椎65mm×45mm。加入兩個棒形成橫連桿狀態，通過C臂機逐層縫合，并使用負壓引流管。

1.2.2? 觀察組? 患者椎弓根釘的放置方法與對照組一致。置入椎弓根釘后，將關節突椎板、上椎下關節突和下椎上關節突切除，暴露出脊髓和神經根，骨折塊復位，椎管擴大，在橫突之間放置植骨，其余操作與對照組一致。

1.3? 觀察標準

（1）手術前后傷椎椎體前緣高度、矢狀面指數：X射線片測量計算。

（2）Cobb角：椎體上終板與下終板的矢狀角。

（3）Frankel脊髓損傷分級：A級，損傷平面以下感覺及運動功能完全喪失;B級，損傷平面以下無運動功能，僅存某些感覺功能;C級，損傷平面以下僅存一些無用的運動功能;D級，損傷平面以下存在有用的運動功能，但不完全;E級，感覺、運動及括約肌功能正常。

（4）應激反應指標：包括神經元特異性稀醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、S100蛋白（S100B Protein，S100B）、膠質纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）的變化情況。測量方法：術前及術后晨取空腹外周靜脈血5ml，高度離心分離血清炎癥應激指標。

1.4? 統計學方法

采用SPSS24.0統計學軟件處理數據，計數資料組間百分率比較采用χ2檢驗;計量資料用“±s”表示，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者椎體恢復情況比較

術前兩組損傷椎體前緣高度、矢狀面指數和Cobb角差異均無統計學意義（P>0.05）;術后3個月兩組損傷椎體的前緣高度和矢狀面指數明顯升高，兩組間Cobb角明顯降低，但組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者的神經功能恢復情況比較

Frankel脊髓損傷分級比較，術前兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后3個月的Frankel脊髓損傷分級優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者的應激反應指標比較

兩組患者術前NSE、S100B、GFAP比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后3個月較術前兩組NSE、S100B、GFA水平均有降低，且觀察組下降幅度更加明顯，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

脊髓損傷有原發性和繼發性兩種類型。繼發性損傷包括胸腰椎骨折合并脊髓損傷。這種損傷過程具有漸進性和可逆性，神經功能的盡快恢復需要及時接受治療干預，椎板可減小后路壓力，同時牽拉韌帶從而復位。部分患者術后3d之內即可收到良好的治療效果[3]。結合相關報道可知，椎管容器復位后的概率可達20%～50%，一旦椎管擴張到60%的椎管在牽拉韌帶的影響下，會對椎間盤形成嚴重的損傷，影響正常減壓。使用L型椎管從后方直接打壓椎管骨塊可以擴大椎管的容積，緩解神經根的壓力[4]。結合相關研究可知，脊髓沖動的產生以及脊髓神經元興奮性的強化可以通過減壓的方式，同時，脂質過氧化會在突觸反射傳遞的作用下得到抑制而減少，以此鈣外流會加快，并且茶酚胺代謝的積累可以在一定程度上抑制脊髓損傷，達到限制去甲腎上腺素的血管收縮，擴張血管，改善血液循環的目的[5]。傳統椎弓根釘內固定可固定脊柱三柱，提高脊柱穩定性，重建脊柱序列。結合相關研究可知，后路減壓椎弓根釘內固定術治療可以顯著升高傷椎椎體前緣高度與矢狀面指數，同時顯著降低Cobb角[6]。由此可知，該種手術治療方式可以確保最大的椎體高度，Cobb角降低，脊柱穩定，脊髓損傷的D、E級明顯改善。這些結果表明，隨著減壓的推進，脊髓的功能活動可以得到放松和釋放，神經受壓可得到積極改善[7]。

使用后路減壓內固定手術治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷的最佳時間為傷后6h，這是因為這一時間段血塊、骨折塊壓迫脊髓的時間比較短，脊髓部分功能解壓后可恢復[8]。損傷時間一旦超過24h，脊髓損傷的神經功能恢復時間較長，半數以上的患者會有不同程度的殘留。所以，臨床上提倡盡早接受該手術治療[9-10]。

后路減壓椎弓根釘內固定治療對重癥胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者在保證療效、增加椎體高度、恢復神經功能、提高患者生活質量等方面具有重要意義，值得臨床推廣。

4? 參考文獻

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[3] 張健，陳波，王鐘，等.經椎弓根內側入路減壓復位治療胸腰段椎體爆裂骨折76例臨床療效分析[J].創傷外科雜志，2020，22（1）：10-13.

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[2021-12-17收稿]