閔仲生教授從氣血論治黃褐斑經驗

陳雪 閔仲生 施建新 劉青 張璐璐

摘要：閔仲生教授根據多年臨床經驗認為氣血不調貫穿黃褐斑疾病的始終，是黃褐斑的根本病因。圍繞氣血進行辨證，分為氣血郁結證和氣血不足證。臨證以調和氣血為主，將疏肝、行氣、活血、健脾、祛濕、益氣、補血、填精等結合。補泄兼顧，標本同治，從而陰陽平衡，斑除色消。

關鍵詞：黃褐斑;氣血郁結;肝郁脾虛;氣血不足

中圖分類號：R758.4+2?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）01-0005-03

黃褐斑，又稱面塵、黧黑斑、蝴蝶斑，眾所周知是一種色素沉著性皮膚病，表現為顴部、面頰、額部乃至下頜部淡褐色或深褐色斑片，皮疹大小不一、形態不一、顏色亦不均一，春夏加重，秋冬減輕，無明顯自覺癥狀，多發生于中青年女性，尤其是妊娠后女性，嚴重影響面部美觀，降低社交自信心。目前西醫認為黃褐斑大多與遺傳、紫外線、情緒、激素、妊娠、睡眠等因素相關[1]。發病機制主要是皮膚屏障受損，真皮成纖維細胞分泌角質細胞生長因子（KGF），促進黑素細胞的增殖、分化，加快黑素的生成。中醫早在戰國時期，《陰陽十一脈灸經》則提出黧黑斑的癥候、病機及治則。現在根據前人理論及經驗基礎上大致歸納為：肝郁氣滯證、氣滯血瘀證、脾虛濕蘊證、肝腎陰虛證四大證型。閔仲生教授為江蘇省名中醫，從事臨床工作40余年，根據多年的臨床診治經驗，認為氣血不調貫穿黃褐斑疾病的始終。閔老認為黃褐斑病機大體可以分為早期的氣血郁結以及后期的氣血不足。筆者有幸多年跟隨閔仲生教授門診，發現閔老治療黃褐斑的經驗獨到，遂將閔老的經驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 氣血郁結 《素問·至真要大論》載“病民喜嘔，嘔有苦，善及息，心脅痛不能反側，甚則噫干面塵”，提示黃褐斑多于情緒相關。其患者大多中青年女性，女子本多氣少血之身，易思易慮，易火易怒，動傷肝氣，肝失調達，舌色多暗紅，苔薄白或白膩，脈弦細或澀。肝氣郁結，一來橫逆犯脾，肝木乘土，脾氣失健，土壅濕聚，濕久生熱，濕熱上騰，熏蒸面部，火炎土焦，面焦色黑。肝氣郁結，二來氣滯血瘀，氣不行則血不行，瘀阻經脈，氣血不達于面，面枯則暗。且女性經帶胎產，多為其病理產物“瘀血”所累，此乃不通則晦之故。周靜波[2]亦認為黃褐斑須疏調肝之氣機，其用柴胡疏肝散聯合期門肝腧穴拔罐治療氣郁型黃褐斑療效顯著。

1.2 氣血不足 女子多胎產，耗血傷津，氣隨血脫，舌色多淡紅，苔薄白，脈沉細。氣血不足，無以補養先天，陰津不足，無力濡潤肝腎，故后期易出現肝腎虧虛之象。氣血、陰津不足，則面容失養，正如《四診抉微》言之“色隨氣華”。《靈樞·臟腑病形》[3]亦云：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面”。氣血不足，面色始衰。陳實功在《外科正宗》[4]中說道“水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結成黑斑，色枯不澤”，足以見得氣血充足在容顏中的重要作用。

2 理法方藥

2.1 疏肝活血，健脾除濕 對于早期氣血郁結之實證患者，治當以疏肝活血為主，健脾除濕為輔，閔老常以當歸芍藥散進行加減。組方為當歸、白芍、川芎、炒白術、淮山藥、黨參、玫瑰花、熟地黃、山萸肉、醋柴胡、香附、炙甘草。再根據患者病情，隨癥加減。其中重用當歸、白芍為君藥，治在活血養血、平肝斂陰，川芎、醋柴胡、制香附、玫瑰花為臣藥，疏肝行氣，解郁除煩，輔君藥行氣活血、化瘀消斑。炒白術、淮山藥、黨參以及熟地黃、山萸肉為佐藥，前者益氣健脾除濕，后者補益肝腎，補養氣血。炙甘草調和諸藥。徐漣教授的經驗方疏和薏苓散[5]治療肝郁脾虛型的黃褐斑與閔老的當歸芍藥散有著異曲同工之妙。

2.2 益氣養血，補益肝腎 對于后期氣血不足的虛證患者，治當以益氣養血、補益肝腎為主，理氣活血為輔。閔老常用八珍湯進行加減。組方為炙黃芪、黨參、茯苓、炒白術、當歸、川芎、熟地黃、菟絲子、枸杞子、桂枝、炒薏苡仁、澤蘭、玫瑰花、炙甘草。后再根據臨床癥情進行加減。其中重用炙黃芪、黨參、炒白術為君藥補脾肺之氣，以資氣血生化之源，充分體現“氣為血之帥”的理論。熟地黃、當歸、川芎、菟絲子、枸杞子為臣藥補益肝腎，其中當歸、川芎，活血養血，使補而不滯、滋而不膩，菟絲子補腎益精，味辛質潤，與澤蘭相配，加強溫陽化氣行水利濕之效。桂枝、炒薏仁、澤蘭、玫瑰花為佐藥，溫通經脈、祛濕行氣，疏通氣血運行之道。炙甘草為使藥，調和諸藥。

3 現代藥理研究

現代藥理研究發現，當歸所含的阿魏酸鈉可以很好地抑制黑素的合成，另所含的壬二酸亦可抑制酪氨酸酶的活性。當歸在清除自由基、抗衰老方面較有較好的作用。白芍所含的白芍總苷具有抑制黑素細胞的合成與增殖作用，其抗病原微生物的作用也可通過調節皮膚表面微生態系統來修復皮膚屏障。川芎亦含有阿魏酸鈉的成分，可以很好地抑制黑素的合成。川芎嗪具有抗血小板聚集的功能。炒白術、山藥、黨參均具有抗氧化、清除自由基的功效[6]。

4 典型病案

患者，女，42歲，2021年5月15日初診。患者訴10年前妊娠后雙側顴部出現褐色斑片，無明顯瘙癢疼痛，后逐年增多，顏色加深，冬輕夏重。未予治療，后額部逐漸出現褐色斑片，部分融合成片，影響美觀，降低社交自信心，遂至本院皮膚科門診就診。平素易急易怒，入睡困難，多夢，經前乳房脹痛，腰酸，月經量較前減少，大便時干時稀，納差，時有腹脹，小便調。查體：雙側顴部、面頰、額部深褐色斑片，顏色不均一，部分融合成片，邊界清楚，患者膚色較深，大致符合Fitzpatrick分型中的IV型。舌暗紅，苔白稍膩，脈弦細。西醫診斷：黃褐斑。中醫診斷：黧黑斑，辨證為肝郁脾虛，夾瘀。治當疏肝健脾，祛濕化瘀。方藥：當歸10 g，炒白芍10 g，紅花6 g，川芎10 g，柴胡6 g，茯苓30 g，炒白術10 g，淮山藥10 g，麩炒枳實5 g，醋香附10 g，玫瑰花10 g，丹參15 g，黨參15 g，炒薏苡仁30 g，澤蘭15 g，積雪草30 g，夜交藤15 g。14劑，每天1劑，水煎分2次服。

二診（2021年5月28日）：黃褐斑顏色較前稍變淡，邊界仍清晰，變化不明顯，情緒較前稍有緩和，睡眠較前有改善，仍多夢，納尚可，腹脹不適較前有明顯改善，大便時有黏膩，不干結，小便調，舌暗紅，苔薄白稍膩，脈弦細。原方改茯苓為15 g，麩炒枳實改為炒枳殼3 g，減醋香附、夜交藤，加合歡皮6 g，茯神10 g。14劑，每天1劑，水煎分2次服。繼續服用，囑其心情舒暢，嚴格防曬，每晚11點前睡覺，養成良好的睡眠習慣。

三診（2021年6月10日）：患者復診，黃褐斑顏色較前變淡，邊界淡化，心情較前愉悅，睡眠可按時入睡，仍多夢，納可，大便成形，小便調。舌淡紅，苔薄白，邊略有齒痕，脈細小弦。原方減柴胡、麩炒枳殼、川芎、澤蘭，加熟地黃10 g，山萸肉10 g，酸棗仁15 g。連續2月，黃褐斑顏色明顯變淡，邊界不清，睡眠較前有明顯改善，經前乳房脹痛、腰酸也較前緩解。納可，大便成形，1日1行，小便調。

按：早期患者以實證為主，氣血郁結，以當歸芍藥散化裁加減。當歸，甘、辛、苦、溫，取其補血活血之功，補而不滯，去不傷正，配合白芍，酸甘化陰，補肝體而制肝用，收斂肝氣橫逆之勢。川芎，活血化瘀、行氣開郁，配合玫瑰花增強祛瘀活血，疏肝解郁。香附乃血中氣藥，女科之帥，行氣兼活血，與柴胡相用，同入肝經，加強行氣疏肝，解郁除煩之效。茯苓、白術、淮山藥，健脾益氣，氣血生化有源，精微物質才得以上榮顏面。紅花，辛溫，活血通經，患者舌暗，郁久必瘀，紅花配合丹參加強血分之力，祛瘀消斑。積雪草，有實驗表明其對蘑菇酪氨酸酶活性有抑制作用，同時太可以減少色素細胞的數量[7]。魯嚴教授[8]也嘗試用積雪苷替代kligman三聯配方中的氫醌取得不錯的臨床療效。夜交藤，甘苦平，具有養心安神，鎮靜助眠之效。后患者實證逐漸消退，虛證明顯，氣血不足。熟地黃、山萸肉，均為補益肝腎之品，填精益髓，滋養后天，氣血有源，濡養容顏。

5 小結

閔老治療黃褐斑自始至終圍繞氣血，氣血失和，郁而不通，虛而無補，根據疾病的不同階段，靈活辨證。將疏肝、行氣、活血、健脾、祛濕、益氣、補血、填精等治法辨證結合。當然閔老反對一味地割裂治法，中醫講究整體、連貫、妙通，如氣為血之帥，行氣必然加強活血。脾能運化，脾健濕自然得化，濕除，氣血運行通暢。精血同源，填精亦能補益氣血。故氣血調和乃黃褐斑治療之本，氣血通調，氣血充足，方可美白祛斑。

參考文獻：

[1]吳小紅.女性黃褐斑臨床資料分析及應用皮膚鏡評價滋腎化斑湯干預的療效[D].北京：中國中醫科學院，2010.

[2]周靜波.柴胡疏肝湯聯合期門肝腧穴拔罐治療氣郁型黃褐斑的臨床觀察[J].云南中醫中藥雜志，2019，40（7）：34-35.

[3]牛兵占.黃帝內經靈樞譯注[M].北京：中醫古籍出版社，2009：31.

[4]陳實功.外科正宗[M].北京：人民衛生出版社，2007：7.

[5]肖云，王澤鴻，高春澤，等.疏和薏苓散治療女性黃褐斑臨床觀察[J].云南中醫中藥雜志，2019，40（7）：25-26.

[6]洪圓圓.運用皮膚CT觀察加減當歸芍藥散治療肝郁脾虛型黃褐斑的色斑消退過程[D].南京：南京中醫藥大學，2018：24-25.

[7]劉棟，朱文元.積雪草甙對酪氨酸酶活性的抑制作用及對Cloudm an S91黑素瘤細胞黑素合成的影響[J].中國中西醫結合皮膚性病學雜志，2004，3（1）：7-10.

[8]魯嚴，吳迪，王大光.以積雪苷為脫色劑的新Kligman配方治療黃褐斑臨床觀察[J].中國美容醫學，2008，17（1）：113-115.

（收稿日期：2021-09-30）