急慢性冠脈綜合征危險(xiǎn)因素與中醫(yī)證候的研究進(jìn)展

劉蕊 梁文堅(jiān) 安冬青

摘要：由2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）的最新指南——《2019 ESC慢性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合征（chronic coronary syndrome，CCS）的診斷和管理指南》中可見：結(jié)合最新臨床研究證據(jù)，在原穩(wěn)定性冠心病診斷指南基礎(chǔ)上，將冠心病分類為急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合征（acute coronary syndromes，ACS）和慢性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合征（chronic coronary syndrome，CCS），更強(qiáng)調(diào)全過和循證程管理和識(shí)別冠心病不同人群。在過去幾十年中，心血管死亡率穩(wěn)步下降，這不僅僅與治療手段的改善有關(guān)，其中預(yù)防干預(yù)冠心病危險(xiǎn)因素是處理方案中必不可少的環(huán)節(jié)。近年來(lái)關(guān)于中醫(yī)藥干預(yù)治療冠心病和冠心病中醫(yī)證候與危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)見諸于報(bào)道，總結(jié)不可逆與可逆危險(xiǎn)因素在冠心病中不同階段與證候關(guān)系，以期中醫(yī)預(yù)防干預(yù)本病全發(fā)病進(jìn)程的對(duì)證處理提供參照。

關(guān)鍵詞：急、慢性冠脈綜合征;危險(xiǎn)因素;中醫(yī)證候;綜述

中圖分類號(hào)：R543?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）01-0083-04

隨著中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，公民享受物質(zhì)的豐富，醫(yī)療保健環(huán)境的改良使人均生命年限不斷提高，社會(huì)老齡化上升，而導(dǎo)致的發(fā)病危險(xiǎn)因素趨勢(shì)越發(fā)明顯，心血管病在人群中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)攀升。在前瞻性研究中來(lái)看下個(gè)十年，心血管病仍將繼續(xù)保持增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年全國(guó)患冠心病人數(shù)高達(dá)1100萬(wàn)，僅次于高血壓的發(fā)病率[1]。在歐洲國(guó)家所有疾病死亡原因中心血管疾病所占45%[2]，且其中小于75歲的心血管疾病病人占25%，較前有所增長(zhǎng)，中青年冠心病群體的發(fā)病率逐年走高。現(xiàn)就近年來(lái)冠心病全過程管理提出的急、慢性冠脈綜合征危險(xiǎn)因素與中醫(yī)證候進(jìn)行綜述。

1 年齡和性別

由于生理及心理狀態(tài)、生活環(huán)境以及習(xí)慣愛好等的不同讓男女之間在心血管疾病的發(fā)病特點(diǎn)存在明顯差異[3]。人體隨年齡的增長(zhǎng)導(dǎo)致的衰老使冠心病的發(fā)病率逐漸增加;且隨年齡增加，女性發(fā)病率也顯著升高。畢穎斐等[4]研究統(tǒng)計(jì)不同年齡層冠心病患者證候要素，在高年齡段氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛、水飲證占比不斷提升，氣虛及陽(yáng)虛在其中尤為明顯。性別危險(xiǎn)因素作為冠心病發(fā)病中的一單元素，同年齡段男性患病約為女性患者2倍[5]。血瘀、氣虛、痰濁、陰虛是兩性人群中常見證候;從證候要素嚴(yán)重程度來(lái)看，血瘀同為2組間最為重者，在次要表現(xiàn)中男性為痰濁，女性側(cè)重氣虛，女性較男性氣虛及氣滯的表現(xiàn)程度更重[4]。有研究表明，女性體內(nèi)雌激素含量比較高，可能對(duì)預(yù)防及推遲冠心病發(fā)病起到積極保護(hù)作用[6]。脾虛、痰濕、氣郁的男性比女性更加易患ACS中的急性心肌梗死[7]。年齡小于等于65歲的不穩(wěn)定型心絞痛男性患者術(shù)后出現(xiàn)氣虛血瘀證的概率相對(duì)較大[8]。

2 吸煙

冠心病發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素中，吸煙是重要危險(xiǎn)因素之一[9]。有研究表明，冠脈內(nèi)皮的損害，侵蝕性血栓的附著，粥樣斑塊不穩(wěn)定的誘發(fā)，加速冠心病進(jìn)程都與吸煙有密不可分的關(guān)聯(lián)[10]。外國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道，即使在主被動(dòng)吸煙的少量環(huán)境下，心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也可增加至30%;暴露于二手煙環(huán)境的非吸煙者，冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加25%～30%[11]。吸煙者急性心肌梗死發(fā)病率相比于非吸煙者顯著增高，戒煙可能使非吸煙者獲益。故吸煙可造成冠心病發(fā)病低齡化，導(dǎo)致發(fā)病年齡提前，心肌梗死發(fā)病概率升高，國(guó)外相關(guān)研究也得出一致結(jié)論[12-13]。術(shù)后吸煙PCI術(shù)后在發(fā)生冠脈狹窄有一定的影響[14]。因此，戒煙在所有預(yù)防和治療心血管指南預(yù)防和治療中被推薦。

3 肥胖

23%的冠心病由肥胖所引起，體重超重直接影響了PCI術(shù)后冠心病患者的預(yù)后[15]。有研究顯示，ACS患者的中醫(yī)辨證總體以本虛標(biāo)實(shí)為主[16]分析其原因身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）能夠較好地體現(xiàn)患者身高與體質(zhì)量的比例，BMI高于25 kg/m2 則定義為超重，而中醫(yī)認(rèn)為肥人多痰濕，且肥胖與氣虛具有密不可分的關(guān)系，氣虛無(wú)法推動(dòng)水液代謝，形成痰濕，泛溢肌膚導(dǎo)致肥胖[17]，因此BMI與氣虛血瘀證、痰瘀互阻證具有一定的相關(guān)性。研究顯示，血脂與痰濁具有較大程度的相關(guān)性[18]，而血清LDL-C又是ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。

4 情緒

冠心病合并焦慮和（或）抑郁狀態(tài)又被稱作冠心病“雙心”異常。此類情緒是冠心病發(fā)生、發(fā)展的另一獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中ACS患者心絞痛通常有相對(duì)罕見的缺血發(fā)作，經(jīng)常發(fā)生在情緒壓力的反應(yīng)，從治理依從性、臨床預(yù)后及生活質(zhì)量上潛移默化的影響本疾病[15]。目前大批的“雙心”研究跡象表明，冠心病患者心理上的焦慮（或抑郁）狀態(tài)與冠心病進(jìn)展有一定關(guān)聯(lián)。冠心病群體中，合并亞臨床抑郁者明顯多于合并抑郁癥者（45.2% VS 12%）[20]。冠心病合焦慮或抑郁證候類型不全一樣，合并焦慮以氣滯血瘀證、氣郁化火證、肝郁脾虛證、膽經(jīng)郁熱證，合并抑郁更多表現(xiàn)為肝郁氣滯證、痰瘀互結(jié)證、氣滯血瘀證、氣虛血瘀證[21]。劉梅顏[22]研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者合并抑郁狀態(tài)的發(fā)病率為65.6%，合并焦慮狀態(tài)的發(fā)病率高達(dá) 78.9%。精神壓力與ACS和CCS等的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切[23]。情緒焦慮抑郁與冠心病也互為因果，前后的發(fā)病緊密聯(lián)系。

5 高血壓

高血壓（Hp）已被多年研究表明是造成冠心病的最危險(xiǎn)的獨(dú)立因素[24]。研究證明，冠心病合并高血壓患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，多支血管呈彌漫性分布其病變。王可等[25]指出患者高血壓病史的時(shí)長(zhǎng)決定了冠脈血管被損傷的嚴(yán)重程度，血管中層內(nèi)膜壓力會(huì)因長(zhǎng)期血壓增高而被動(dòng)增高，進(jìn)而造成冠狀動(dòng)脈病理性改變。上述研究表明，在冠心病合并高血壓患者中，常見證候類型分布較多的有氣滯、血瘀、痰阻證，而logistic回歸分析法的應(yīng)用進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)氣滯、血瘀與其聯(lián)系更加緊密[26]。張明雪等[27]在研究中，利用概率矩陣分析探討證候演變規(guī)律。數(shù)據(jù)表明，冠心病合并高血壓0期階段構(gòu)成比例排名前二的證候依次是為肝郁氣滯證、肝陽(yáng)上亢證。冠心病合并高血壓1～3期構(gòu)成比例較高的證候依次為肝腎陰虛證、痰熱擾心證、土虛木亢證。其證候均可演變?yōu)橄乱浑A段的所有證候，疾病由輕至重、由簡(jiǎn)至繁的變化過程在其中得以體現(xiàn)。所以關(guān)注冠心病發(fā)病全過程，早期控制危險(xiǎn)因素十分必要。

6 糖尿病

研究發(fā)現(xiàn)，與不合并2型糖尿病病人比較，2型糖尿病病人的冠心病發(fā)病年齡更小，心血管被造成傷害的概率、死亡率更高;多支、多處及彌漫性復(fù)雜性病變?cè)诤喜?型糖尿病的冠心病病人冠狀動(dòng)脈最為常見。Hu等[28]對(duì)入院治療的所有冠心病病人進(jìn)行了糖耐量試驗(yàn)篩查，數(shù)據(jù)表明，糖代謝異常狀況在87.4%冠心病病人中出現(xiàn);正常人群冠心病發(fā)生率低于高血糖病人。還可看出，冠心病合并糖尿病患者較單純冠心病患者，具有發(fā)病早、病程長(zhǎng)的特征。冠心病合并糖尿病的主要證候?yàn)闅馓撗鲎C及心陽(yáng)不振證，氣陰兩虛證緊隨其后;而單純冠心病的主要證候?yàn)轲鲅⑻禎醄29]。目前大家普遍認(rèn)為冠心病和糖尿病歸屬“胸痹”及“消渴”，兩者之間的病機(jī)關(guān)系繁雜，相互影響，彼此滲透，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生及進(jìn)展，其轉(zhuǎn)歸也不盡相同。

7 脂代謝

另一個(gè)對(duì)心血管造成危害的主要危險(xiǎn)因素是高脂血癥，7350萬(wàn)美國(guó)成年人受此影響[30]。我國(guó)約有40.4%的成年人血脂異常[31]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后患者因手術(shù)對(duì)身體的破壞以氣虛血瘀證為主，同項(xiàng)目觀察發(fā)現(xiàn)，在男性中年齡小于等于65歲不穩(wěn)定型心絞痛患者，而痰瘀互阻證在血脂異常患者術(shù)后更易出現(xiàn)[7];穩(wěn)定性冠心病合并脂代謝異常臨床上多見本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，本虛有陰虛及氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)有血瘀、痰濕[33]。氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、寒凝心脈證在與血脂中LDL-C有正相關(guān)性[33]。

8 超敏C反應(yīng)蛋白

超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）誘導(dǎo)冠脈內(nèi)皮經(jīng)產(chǎn)生趨化因子，進(jìn)而產(chǎn)生系列理化反應(yīng)加重病理性炎癥，促使冠心病的發(fā)生及發(fā)展。目前已有高影響因子研究證明在冠脈斑塊進(jìn)程的各個(gè)階段（包括發(fā)生、發(fā)展、不穩(wěn)定性及破裂）與超敏C反應(yīng)蛋白的緊密相干。超敏C反應(yīng)蛋白直接參與這些進(jìn)程，從而為ACS和CCS創(chuàng)造了進(jìn)展條件。PCI術(shù)后以痰濁血瘀證CRP水平較高[34]。有試驗(yàn)進(jìn)一步對(duì)比了ACS患者與穩(wěn)定型心絞痛患者，分別探討超敏C反應(yīng)蛋白與中醫(yī)證型的關(guān)系，實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，超敏C反應(yīng)蛋白與中醫(yī)證候偏向心血瘀阻證的可能性正相關(guān)[35]。中醫(yī)虛證心腎陰虛及實(shí)證尤其是血瘀、痰濁以及較其他證候血清hs-CRP量值明顯升高[36]。

9 小結(jié)

冠心病的發(fā)生較少見于單一因素，多為數(shù)種危險(xiǎn)因素相關(guān)交織共同反應(yīng)促進(jìn)而導(dǎo)致疾病結(jié)果。積極控制危險(xiǎn)因素可減少和減慢冠心病發(fā)生并改善生活質(zhì)量，急、慢性冠脈綜合征危險(xiǎn)因素與相關(guān)中醫(yī)證候的研究，不僅為現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)建立了數(shù)據(jù)庫(kù)，也為臨床上更具有針對(duì)性的控制冠心病的病情發(fā)展過程提供了一條可行的道路。2019年CCS的提出相比之前2006年版穩(wěn)定型心絞痛和2013年版的穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病，涵蓋面更廣，將血運(yùn)重建后的不同事件發(fā)生進(jìn)行明確分化。因不同CCS的類型其造成病變的風(fēng)險(xiǎn)亦不同，且隨時(shí)間推進(jìn)而變化。若不充分控制心血管危險(xiǎn)因素，看似穩(wěn)定的CCS會(huì)脫變?yōu)锳CS，血運(yùn)重建后會(huì)使ACS患者多轉(zhuǎn)變?yōu)镃CS患者，中醫(yī)介入指導(dǎo)CCS治療措施則可降低風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后ACS患者的中醫(yī)康復(fù)管理，由此作為一個(gè)新的中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域研究方向。此研究尚存在臨床實(shí)踐方案不完善信息不面等缺陷，如缺少CCS內(nèi)多種分類的實(shí)驗(yàn)回顧數(shù)據(jù)。故如何進(jìn)一步充分深化急、慢性冠脈綜合征中醫(yī)證候研究探尋危險(xiǎn)因素十分必要。

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（收稿日期：2021-09-02）