中西醫(yī)治療慢性心衰的研究進展

王慧芳 楊雨民

摘要：慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF，簡稱慢性心衰）是多種心血管疾病（冠狀動脈粥樣硬化心臟病、高血壓、心肌病等）進展的晚期，主要為多種病因的影響，致使心臟的舒張和（或）收縮功能受損而引起的一組臨床綜合征，具有極高的發(fā)病率、住院率、死亡率等特點。近些年，隨著對CHF研究的不斷深入，中西醫(yī)治療CHF在一定程度上取得較好的效果，現(xiàn)對中西醫(yī)對CHF的認識以及治療手段進行綜述。

關(guān)鍵詞：慢性心衰;中醫(yī);西醫(yī);治療

中圖分類號：R541.6?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）01-0079-05

慢性心衰竭（CHF）是心血管疾病及相關(guān)疾病的最終致死原因。其主要表現(xiàn)為氣短、胸憋乏力、肢體水腫等癥。據(jù)2020版《中國心血管健康與疾病報告》表明：目前我國心血管疾病患病人數(shù)正在不斷增加，全國大概有3.3億患者，其中CHF患者為890萬，位于腦卒中及冠心病之后[1]。近期傳統(tǒng)醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學在CHF的臨床診療上均取得一定的成果，茲將近幾年中醫(yī)、西醫(yī)對CHF的臨床治療概況進行綜述。

1 CHF的中醫(yī)認識

1.1 病名 中醫(yī)學科領(lǐng)域內(nèi)最早并不存在CHF這一病名，但是在《皇帝內(nèi)經(jīng)》及《金匱要略》中記載的“心脹”、“心痹”、“心水”、“支飲”等與CHF臨床癥狀相吻合[2]。“心衰”的名稱初次被孫思邈在《千金要方》中所記錄。2017年由中國中醫(yī)藥出版社出版的“十三五”《中醫(yī)內(nèi)科學》[3]首次增加了心衰疾病的篇章，詳細的記錄該病的中醫(yī)證型及治則治法。

1.2 病因病機 病久耗傷、感受邪氣、情志所傷、勞倦內(nèi)傷等為CHF常見病因。其病位主要在心臟，還和脾臟、腎臟、肝臟、肺臟等密切聯(lián)系。CHF的病機主要為心氣、心陽虧損。臨床表現(xiàn)多以心氣虛、氣陰兩虛及心陽虛為虛證;以痰濁、水飲、瘀血為實證。正所謂“氣為血之帥”，充足的心氣有助于血液的正常運轉(zhuǎn)，心氣不足，則運血不利，致使瘀血內(nèi)生，痹阻心脈，甚則血瘀水停，產(chǎn)生肢體水腫、心胸憋悶，喘息不得臥等癥狀。總得來說，CHF的病機特點不外乎與虛、水、瘀三者有關(guān)。心氣、心陽虧虛為主要病理因素，血瘀為主要病理環(huán)節(jié)，痰濁和水飲為最終病理產(chǎn)物[4-5]。

1.3 治療

1.3.1 中醫(yī)內(nèi)治法

1.3.1.1 單味中藥 在我國，中草藥治療CHF的歷史長達幾千年。通過統(tǒng)計近年發(fā)表的臨床中外文獻資料，得出治療CHF最常用的中草藥為黃芪、附子、茯苓、丹參及人參等[6]。中藥黃芪是從豆科植物膜莢黃芪、蒙古黃芪以及臨近植物的干燥根中提取，其作為一種益氣溫陽活血類藥物，始載于托名神農(nóng)的《本草經(jīng)》，經(jīng)多項研究證實在改善心肌能量代謝、抑制心肌肥厚及纖維化、加強心臟收縮舒張能力、保護心肌、利尿、抑制心室重構(gòu)等方面療效顯著[7-8]。有動物模型實驗[9]研究茯苓對心衰大鼠尿通道蛋白以及心功能的影響，結(jié)果表明：中藥茯苓可通過抑制水通道蛋白2表達，增加心衰大鼠尿液排出，減少水潴留形成，從而顯著改善其心臟收縮功能。丹參素是中藥丹參最重要的水溶性成分之一，有研究表明[10]，丹參素可以阻止高血壓或β腎上腺素激活引起的心肌纖維化，通過激活P53信號通路抑制醛固酮誘導的心肌細胞凋亡，說明丹參素對于由血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活引起的心衰具有保護作用。附子主要通過增強心肌線粒體能量代謝、增強心率、升高心室內(nèi)壓變化速率、增強心室收縮壓和舒張壓、改善血流動力學，從而達到治療CHF的目的[11]。

1.3.1.2 中成藥 近些年來，中成藥越來越被普遍應用于CHF患者中，芪藶強心膠囊是我國首個具有循證醫(yī)學證據(jù)支持，證實其對CHF具有明確治療效果的中成藥。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，芪藶強心膠囊[12]具有強化心功能、促進排尿、抵抗炎性反應的發(fā)生、干擾內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)的活性、減少心肌纖維化、阻止心肌細胞壞死，改善心肌能量代謝，促進血管再生，改善內(nèi)皮功能，抑制心室重構(gòu)等作用，延緩CHF的進展。有研究顯示[13]在基于傳統(tǒng)西醫(yī)治療上，長期應用養(yǎng)心氏片可以降低射血分數(shù)、中性粒細胞與淋巴細胞比值和膽紅素數(shù)值、提高6min步行距離，進而改善CHF患者的心臟功能，抑制炎癥反應，逐漸提高患者的運動耐受力。

1.3.2 中醫(yī)外治法

1.3.2.1 針灸治療 近年來，中醫(yī)針刺、艾灸在治療CHF上頻頻取得療效，其治療方式安全、有效、便捷，在臨床中普遍應用。基于數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)[14]臨床治療CHF多選用內(nèi)關(guān)、足三里、神門、血海、心俞等穴，經(jīng)脈以手厥陰心包經(jīng)、任脈及足太陽膀胱經(jīng)為主。張雪峰等[15]在治療組西藥基礎(chǔ)上加關(guān)元、雙側(cè)血海、中脘、雙側(cè)郄門以毫針刺法完成針刺，得氣后留針20 min，點燃艾條置于針位，持續(xù)15 min后撤針，每日1次，持續(xù)施針3個月。結(jié)果表明針灸治療進一步降低血漿腦鈉肽水平、射血分數(shù)等，進而使心臟功能改善。有研究表明[16]針刺內(nèi)關(guān)穴對治療CHF有明確的效果，緩解心慌乏力、胸悶、氣喘等癥狀，安全性良好，其機制可能與心肌纖維化的減少，進而抑制心室重建有關(guān)。

1.3.2.2 穴位貼敷 中藥穴位貼敷基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，將中藥敷貼貼于心及心包經(jīng)的背俞穴、墓穴、經(jīng)絡(luò)穴，通過調(diào)整機體臟腑、寒熱、氣血平衡、疏通機體經(jīng)絡(luò)氣血，幫助患者排水利尿，消腫止喘，以達到治療CHF的目的。劉興穎[17]研究發(fā)現(xiàn)，通過穴位貼敷，發(fā)揮強心利尿等作用，對CHF有不錯療效，多數(shù)患者貼藥24h后，排尿量增加，可以減輕水腫、心悸等CHF癥狀。劉淑榮等[18]基于西醫(yī)常規(guī)上加穴位貼敷治療CHF的療效，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷法在患者心功能、6min步行試驗、中醫(yī)證候等方面改善明顯，也對CHF患者利尿抵抗能力顯著改善，使CHF臨床癥狀較少，生活質(zhì)量提高。

2 CHF的西醫(yī)認識

2.1 發(fā)病機制 CHF發(fā)病機制尚不明確，目前被視為與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、腎素-血管緊張素（RAS）系統(tǒng)激活、氧化應激反應、炎性介質(zhì)釋放、細胞凋亡等密切相關(guān)，多種機制相互作用，最終致使心室發(fā)生重構(gòu)[19]。

2.2 治療措施

2.2.1 一般治療 為更加有效預防及減緩CHF的進展，需要積極預防可能造成CHF誘發(fā)因素，如積極控制血壓、調(diào)脂、控制血糖、肥胖等。在改善生活方式方面，18年指南提出[20]：對于 NHYA 心功能分級在Ⅲ～Ⅳ級 CHF 患者，建議嚴格限鈉（<3 g/d）攝入，急性發(fā)作者（<2 g/d）。

2.2.2 藥物治療

2.2.2.1 利尿劑 根據(jù)我國最新CHF指南[20]所述，利尿劑是治療CHF的一線藥物，對治療CHF至關(guān)重要。利尿劑主要通過干預腎小管重吸收鈉離子、氯離子，減少CHF患者鈉離子的潴留，進而使靜脈回流通暢，減少肺淤血，改善患者活動耐受性。體內(nèi)液體潴留較多的患者，首選以呋塞米為代表的高效利尿劑;輕度液體潴留而伴高血壓且無腎損害的CHF患者可用噻嗪類利尿劑，但痛風者為禁忌;針對難治性水腫、低鈉血癥、利尿藥抵抗、腎功能損害患者，選用新型利尿劑-血管加壓素V2 受體拮抗劑（如托伐普坦）;對于電解質(zhì)紊亂，以低鉀為主的患者可用保鉀利尿劑，如氨苯蝶啶等。

2.2.2.2 RAS系統(tǒng)抑制劑 ACEI（angiotensin converting enzyme inhibitor）即血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，亦稱血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制因子，是治療CHF的基石和首選藥品。凡是慢性心臟收縮功能不全，致使心臟輸血量減少均可使用ACEI，除非有禁忌癥或不能耐受者。ACEI治療CHF的機制[21]：可以抑制血管的收縮、抑制緩激肽降解、擴張小動脈、小靜脈、使心臟前、后負荷減輕、增加冠脈血供、減緩心肌細胞凋亡、減少心肌纖維化、進而抑制心室的重構(gòu)，改善長期預后。ARB（angiotensin receptor blocker）即血管緊張素受體阻斷劑通過選擇性拮抗血管緊張素II的AT1型受體，作用于AT2受體，進而舒張血管、調(diào)節(jié)細胞凋亡、促進醛固酮分泌、減少水鈉潴留、抑制交感神經(jīng)興奮等保護心臟作用，產(chǎn)生與ACEI類似的藥理作用[22]。對于不能耐受ACEI的患者如干咳、高血鉀等可更換ARB。

近年來最新抗衰藥物[23]：沙庫巴曲纈沙坦鈉是ARNI（angiotensin receptor neprilysin inhibitor）藥物中的一種。ARNI是一種血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑，同時具有ARB和腦啡肽酶抑制劑作用，能抑制腦啡肽酶，降解緩激肽等血管活性物質(zhì)，對抗RAS系統(tǒng)過度激活引起的血管收縮、鈉水潴留和心臟重塑等作用。研究發(fā)現(xiàn)[24]CHF患者基于常規(guī)治療上加入沙庫巴曲纈沙坦能顯著提高患者運動耐受能力，干預CHF發(fā)生發(fā)展，縮小心室舒張末期內(nèi)徑，升高射血分數(shù)，降低N端前腦鈉肽水平，降低藥物不良反應。

2.2.2.3 β受體阻滯劑 近年[25]β受體阻滯劑、RAS抑制劑、醛固酮抑制劑，被稱為治療CHF的“金山角”藥物，將曾經(jīng)被禁用的β受體阻滯劑提升到重要治療位置。既往研究證實[26-28]，β受體阻滯劑在初期治療時可降低CHF患者的左心室射血分數(shù)，但堅持用藥超過2月后還可發(fā)揮扭轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的“生物學效應”，可以抗心肌缺血，防止心肌纖維化，使心肌結(jié)構(gòu)重構(gòu)延緩或逆向翻轉(zhuǎn)。指南[20]強調(diào)β受體阻滯劑合理使用后，患者靜息心率控制在60次/min，如果不達標，心率在70次/min以上，或因心衰無法增加其劑量時需要更換新型藥物伊伐布雷定。伊伐布雷定是首個選擇性、特異性阻斷竇房結(jié)細胞的if離子通道的藥物，其特點是減緩竇性心率的同時，不影響正常的心肌收縮力及心臟電傳導等，其問世給CHF治療帶來了新希望。SHIFT 研究[29]顯示伊伐布雷定使CHF再入院和循環(huán)系統(tǒng)終極事件機率下降18%，積極改善患者心功能狀態(tài)，提高生存質(zhì)量。

2.2.2.4 洋地黃類藥物 治療心衰的藥物有正性肌力藥（如洋地黃類、多巴胺等）、利尿藥、ACEI等。正性肌力藥物通過多途徑改善心肌收縮功能，提高心輸出量，在治療CHF中發(fā)揮著重要作用[30]。地高辛是僅有的被認定為可以顯著治療CHF的洋地黃類藥，首先是通過增加心肌細胞內(nèi)鈣離子、刺激交感和神經(jīng)內(nèi)分泌中樞、加強心肌收縮力、延緩房室結(jié)的傳導，降低心率。再者可有效改善心臟功能、緩解臨床病癥、降低CHF入院率。但是CHF患者心肌一般處于供血不足狀態(tài)，一直應用會擴大供應-需求矛盾，加重心肌損傷，增加死亡率[31]。

2.2.2.5 其它藥物 近年來，治療CHF新型藥品不斷涌現(xiàn)[32]：如以格列凈類為代表的鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2拮抗劑，可有效預防動脈粥樣硬化的進展、降低血壓和尿酸水平、還可改善糖尿病心衰患者惡化情況和降低猝死率，使糖尿病合并CHF患者獲益;最為新穎藥物是以維利西呱等為代表的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激活劑，可以延緩心臟的重構(gòu)、改善血管功能，使CHF的治療手段躋于一個新時期。

2.2.3 非藥物治療

2.2.3.1 心臟再同步治療 心臟再同步治療[33]是近些年發(fā)展起來的針對室內(nèi)、室間、房室不同步性CHF的顯著措施。陳嘉楠[34]通過29例CHF患者采用心臟再同步治療的臨床資料回顧分析顯示，其能夠逆轉(zhuǎn)患者心臟電學失同步及心臟機械收縮功能，是CHF非藥物治療的首選方法。

2.2.3.2 心臟移植 當下臨床針對嚴重的心力衰竭的外科治療是以心臟移植為主導，心臟移植是目前在重癥CHF臨床治療中唯一比較嫻熟的手術(shù)方法[35]。但由移植手術(shù)相伴而來的免疫排斥反應，其移植后冠心病的發(fā)展以及其手術(shù)的復雜性，供體來源不足等問題都使得心臟移植暫未大量應用。除前文提到的外科治療CHF之外。干細胞治療、左室輔助裝置等非藥物治療在臨床中也有應用，其提高患者生活質(zhì)量和減少心血管事件死亡人數(shù)[36]。

3 小結(jié)

CHF顯然已經(jīng)成為醫(yī)學界亟待解決的公共醫(yī)療衛(wèi)生問題，雖然隨著醫(yī)學的發(fā)展，西醫(yī)藥對CHF的防治具有起效快、療效明顯的優(yōu)勢，但同時也存在藥物抵抗、副作用大、病況易反復等短板，而大量臨床及實驗研究都表明，中醫(yī)藥具有減少心肌纖維化、抑制炎癥、抗氧化、減少細胞凋亡、加速血管生成和代謝調(diào)節(jié)作用，可以緩解病情、保護心功能和改善生活質(zhì)量等方面優(yōu)勢明顯而廣泛運用于治療CHF。但是在現(xiàn)代醫(yī)學實踐中，中草藥更可能與其他藥物一起用于治療心血管疾病和CHF。因此，在未來的研究中應該著重研究中草藥與藥物相互作用，明確其治療CHF的機理。

參考文獻：

[1]《中國心血管健康與疾病報告2020》編寫編.《中國心血管健康與疾病報告2020》要點解讀[J].中國心血管雜志，2021，26（3）：209-218.

[2]林冰冰，王靂，葉靖.慢性心力衰竭的中西醫(yī)研究進展[J].心血管病防治知識（學術(shù)版），2020，10（4）：93-96.

[3]張伯禮，吳勉華.中醫(yī)內(nèi)科學[M].10版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2017：100-107.

[4]白佳歡，張艷.慢性心力衰渴中醫(yī)研究進展[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2020，34（6）：88-90.

[5]王萍，林碧秀，譚露，等.中醫(yī)辨證治療慢性心力衰竭研究進展[J].山西中醫(yī)，2020，36（10）：60-62.

[6]Fu S，Zhang J，Gao X，et al.Clinical practice of traditional Chinese medicines for chronic heart failure[J].Heart Asia，2010，2（1）：24-27.

[7]Zang Y，Wan J，Zhang Z，et al.An updated role of astragaloside IV in heart failure[J].Biomed Pharmacother，2020（126）：110012.

[8]于淼，郭松霖，楊凱晶，等.黃芪及其制劑治療心力衰竭的研究進展[J].中醫(yī)藥學報，2021，49（6）：94-99.

[9]鄒真力，許頂立，賴文巖，等.豬苓和茯苓對心力衰竭大鼠尿液水通道蛋白2和心功能的影響[J].中華心血管病雜志，2008，36（6）：374.

[10]Yang X，Yang R，Li X，et al.Danshensu attenuates aldosterone-induced cardiomyocytes injury through interfering p53 pathway[J].Mol Med Rep，2017，16（4）：4994-5000.

[11]Wen J，Zhang L，Wang J，et al.Therapeutic effects of higenamine combined with-gingerol on chronic heart failure induced by doxorubicin via ameliorating mitochondrial function[J].J Cell Mol Med，2020，24（7）：4036-4050.

[12]趙齊飛，李紅蓉，尹玉潔，等.芪藶強心膠囊治療慢性心力衰竭作用機制研究進展[J].天津中醫(yī)藥，2019，36（4）：313-318.

[13]范瑞云，李文閣，劉艷民，等.養(yǎng)心氏片對慢性心功能不全患者心功能和中性粒細胞淋巴細胞比值及膽紅素的影響[J].解放軍預防醫(yī)學雜志，2020，38（7）：42-45.

[14]張萬蘭，趙立志.基于數(shù)據(jù)挖掘的針灸治療慢性心力衰竭選穴規(guī)律探討[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2021（6）：160-164.

[15]張雪峰，張晶.分析針灸療法治療慢性心力衰竭的臨床療效[J].中醫(yī)臨床研究，2020，12（20）：35-37.

[17]劉興穎.中藥穴位貼敷配合治療充血性心力衰竭療效觀察[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2010（9）：50.

[18]劉淑榮，周淑平.十棗湯穴位貼敷治療心衰利尿劑抵抗的效果觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2019，24：138-141.

[19]趙雪，戴國華.中醫(yī)藥多靶點干預慢性心力衰竭[J].中醫(yī)學報，2021，36（6）：1217-1221.

[20]中華醫(yī)學會心血管病學分會心力衰竭學組，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志，2018，46（10）：760-789.

[21]巫文宏.地高辛聯(lián)合利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI類、醛固酮受體拮抗劑治療慢性心力衰竭的臨床效果分析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2017，4（72）：14208-14209.

[22]金鑫.血管緊張素 II 通過 ATI R/Rho/ROCK/JNK 通路上調(diào)肥大心肌細胞分泌型卷曲相關(guān)蛋白5 的表達[D].石家莊：河北醫(yī)科大學，2015.

[23]Bauersachs J.Heart failure drug treatment：the fantastic four[J].Eur Heart J，2021，42（6）：681-683.

[24]劉福波，楊琨.沙庫巴曲纈沙坦改善心衰患者心功能的臨床分析[J].醫(yī)學理論與實踐，2021，34（7）：1125-1127.

[25]黃峻.心力衰竭“易損期”及其心率管理的新認識新理念[J].中華心力衰竭和心肌病雜志，2018（2）：111-112-113.

[26]Chakraborty S，Shukla D，Mishra B，et al.Clinical updates on carvedilol：a firstchoice beta-blocker in the treatment of cardiovascular diseases[J].Expert Opin Drug Metab Toxieol，2010，6（2）：237-250.

[27]Mac Gregor JF，Wachter SB，Munger M，et al.Carvedilol produces sustainedlong-term benefits：follow-up at 2 years[J]. Congest Heart Fail，2009，15（1）：5-8.

[28]楊海龍.倍他樂克治療慢性充血性心力衰竭療效分析[J].醫(yī)學理論與實踐，2010，26（1）：37-38.

[29]Ponikowski P，Voors AA，Anker SD，et al.2016 ESC Guidelinesfor the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure[J].PubMed，2016，18（8）：891-975.

[30]Sankaranarayanan R，Kistamás K，Greensmith DJ，et al.Systolic[Ca2+]i regulates diastolic levels in rat ventricular myocytes[J].J Physiol，2017，595（16）：5545-5555.

[31]馬曉星，徐濤.卡托普利-地高辛緩速釋雙層片的初步藥動學研究[J].長春大學學報，2018，28（2）：48-52.

[32]方理剛.慢性心力衰竭治療的新時代[J].中國心血管雜志，2021（1）：1-4.

[33]Rath B，Willy K，Wolfes J，et al.Predictors of response to cardiac resynchronization therapy in patients with chronic right ventricular pacing[J].Clin Res Cardiol，2021，110（6）：877-883.

[34]陳嘉楠，張艷芳，王麗.19例慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療術(shù)后應答反應的臨床觀察分析[J].廣州醫(yī)藥，2019，50（4）：49-52+78.

[35]vant Veer M，Otterspoor L，de Regt M，et al.Heart transplantation for end-stage heart failure combined with Q fever isolated to the heart：a case report[J].Eur Heart J Case Rep，2020，4（6）：1-4.

[36]Poglajen G，Gregoric ID，Radovancevic R，et al.Stem Cell and Left Ventricular Assist Device Combination Therapy[J].Circ Heart Fail，2019，12（2）：54.

（收稿日期：2021-08-18）