吳鞠通與張仲景三焦辨證學術思想探討

宋旭東 張坤巖 王娟 張永跟 李端 陳玉 李凱

摘要：吳鞠通的《溫病條辨》是溫病學發展史上一部集大成之作。吳鞠通的“三焦辨證”的理論在治療溫病過程中，在辨別病位、區分病程、推斷病機、概括證型、決定治法、說明傳變等方面都有突出作用。吳鞠通“三焦辨證”理論的臨床應用，不僅使溫病學說的辨證論治體系不再是單一的衛氣營血辨證，而且還溝通了仲景學說的相關內容。吳鞠通在張仲景學術內容的基礎上，結合了自己的臨床經驗，創立三焦辨證理論，無論是在對三焦的認識上，還是在對治療三焦出現的病證運用的理法方藥過程中，都有所繼承與發展。

關鍵詞：三焦辨證;吳鞠通;張仲景;《傷寒論》;《溫病條辨》

中圖分類號：R22?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）01-0094-04

三焦學說最早見于《內經》，在《素問·靈蘭秘典論》、《素問·五臟別論》、《靈樞·本輸》等篇對三焦的定位、生理、病理都進行了論述，奠定了三焦學說的基礎。《內經》中的三焦包括六腑之一的“三焦”以及劃分臟腑位置的“三焦”。而張仲景在臨床實踐中深受《內經》三焦學說的影響。

1 三焦辨證與《傷寒論》三焦學說的理論淵源

吳鞠通在其《溫病條辨》中指出：“《傷寒論》六經，由表入里，由淺及深，須橫看;《本論》論三焦，由上及下，亦由淺入深，須縱看，與《傷寒論》為對待文字，有一縱一橫之妙，學者誠能合二書而細心體察，自無難識之證，雖不及內傷，而萬病診法，實不出此一縱一橫之外”[1]。

吳氏所創三焦辨證特別強調邪氣傳變的臟腑定位，在指導臨床方面和完善辨證體系方面都有積極意義。在其“三焦為綱，病名為目”的大框架上，再結合六經辨證和衛、氣、營、血辨證之長，有效的彌補了各自體系在辨證論治上的不足。溫病病程變化中縱與橫的關系，在吳鞠通提出三焦辨治綱領后，使得對此問題能加清晰的了解并可以得到有效解決。不難看出，在吳鞠通的努力下，診療溫病的辨治體系已趨于完善。

《傷寒論》云：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也”。“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞鞭，服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之”。從中可以看出張仲景在其《傷寒論》六經辨證的診療體系之下，也熟練運用三焦理論來區別病位，確立治法。而吳鞠通的《溫病條辨》在以三焦為綱，病名為目的大體結構下，以六經來確定溫病臟腑的病變部位。《傷寒論·辨脈法》云：“寸口脈陰陽俱緊者，法當清邪中于上焦，濁邪中于下焦。清邪中上，名曰潔也;濁邪中下，名曰渾也，陰中于邪，必內慄也，表氣微虛，里氣不守，故使邪中于陰也。陽中于邪，必發熱、頭痛、項強、頸攣、腰痛、脛酸，所為陽中霧露之氣，故曰清邪中上。濁邪中下，……三焦相溷，內外不通，上焦怫郁，藏氣相熏，口爛食龂也。中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉，胃中為濁，榮衛不通，血凝不流。……陰陽俱厥，脾氣孤弱，五液注下，下焦不盍，清便下重，令便數難，齊筑湫痛，命將難全”。上論對于上中下三焦的功能障礙所引起的病理變化進行了詳細的描述，并能從中看出上中下三焦的獨立性和聯系性。吳鞠通深受此影響，特別在濕溫病中，濕邪與熱邪一陰一陽，治療時辨別邪氣的輕重，知其所在的部位，但總不離三焦的特點。治療以開上，暢中，滲下為組方原則，隨癥側重，然健脾理氣始終貫穿其中。

《金匱要略·五臟風寒積聚病篇》云“熱在上焦者，因咳為肺痿;熱在中焦者，則為堅;熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”，此論強調了熱邪侵犯三焦所引起的病理變化，“三焦竭部，上焦竭善噫，何謂也？師曰：上焦受中焦氣未和，不能消谷，故能噫耳。下焦竭，即遺溺失便，其氣不和，不能自禁制，不須治，久則愈”。指出了中焦在三焦病變中的特殊地位，《金匱要略·水氣病篇》曰：“上焦有寒，其口多涎”。《胸痹心痛短氣病篇》又有“今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”的記載，用來解釋胸痹心痛是由上焦陽虛，陰邪上乘所致。在辨證與治療中，張仲景熟練的應用三焦理論，并對三焦各部的病理變化有所側重，突出了三焦雖各有分部，然實是相互作用，相互聯系的特點。

綜上可以看出，關于對三焦與六經的認識，無論張仲景還是吳鞠通觀點都是一致的，只是由于吳鞠通講的是感受溫熱之邪，而張仲景說的是感受寒濕邪氣。但都屬外感邪氣的范疇。所以說在傳變過程中同中有異，異中有同。

2 三焦辨證與《傷寒論》三焦學說治法的繼承與發展

《溫病條辨》以經方為依據，師古而不泥古。書中所載方劑204首，其中引用經方約37首，經方化裁變方約54首，師經方立法而創制新方約16首，計107首，占書中方劑半數以上，可見吳氏深得仲景學說秘奧[2]。

2.1 遵循經旨，引用經方 制方必先識證立法，而后方可隨證立法制方。吳鞠通深謀經方之旨，其治療溫熱病時，如所見證候與《傷寒論》病機癥狀相類似者，則師法仲景，啟用原方加減。如《傷寒論》曰：“傷寒脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之”。《溫病條辨》則曰：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之”均與仲景同法。以三焦辨治為例，若溫邪侵入上焦，因某些證候與太陽經證類似，吳鞠通則求于太陽篇辨治之法。如春溫病初起，熱擾胸膈，證見舌微黃，寸脈盛，心中懊，起臥不安，欲嘔不得嘔，則用梔子豉湯清宣郁熱。風溫衛分表證不解，傳入氣分邪熱壅肺，證見身熱，汗出，咳喘，舌紅苔黃燥，則用麻黃杏仁甘草石膏湯清熱宣肺，止咳平喘。若溫邪傳入中焦，因多見陽明經證，吳氏則取陽明篇辨治之法。凡邪入氣分，肺胃熱熾，呈現陽明經證者，以白虎湯為主治之方，以辛寒清熱，泄熱保津。腸腑熱結，呈現陽明腑實證者，以承氣湯為主治之方，并隨證加減來治療諸多變證。溫邪深入下焦，耗爍真陰，病機近似少陰熱化證，吳氏則取法少陰篇辨治之法。如少陰溫病，陰虛火熾，心腎不交，證見身熱，心煩躁擾不得臥，脈細數則用黃連阿膠湯瀉壯火以堅真陰。

2.2 法同方同，古法活用 白虎湯在張仲景《傷寒論》中用于治療陽明胃熱彌漫證，用其辛寒清熱的特性泄陽明經之熱邪。而吳鞠通則將其用于治療“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，面赤，惡熱者”與“陽明溫病，面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，脈浮洪躁甚者。”其在臨床實踐過程中不僅擴寬了診療白虎湯證的脈象，也使其臨床應用由單純清胃熱擴展到肺胃兩清。吳鞠通在理論聯系實際的過程中發現，肺合皮毛，胃主肌肉，皮膚與肌肉的緊密相連，使得邪氣在從皮毛而入的過程中，不可避免的侵襲到肌肉而傳于胃。又因“肺手太陰之脈起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈，屬肺。”可見，手太陰肺經與胃的密切聯系。所以在溫病中胃熱與肺熱往往相互傳遞，同時受熱[3]。在此基礎上，吳氏進一步創制出治療暑濕困阻中焦的白虎加蒼術湯清熱燥濕，治療氣血兩燔的化斑湯清氣涼血。

在《傷寒論》中承氣湯被用于治療傷寒陽明腑實證，而在《溫病條辨》中，吳鞠通根據其深厚的理論基礎和多年的臨床實踐，深明承氣之旨，將承氣湯用的可謂是出神入化。除《傷寒論》的三承氣湯外，還創制了五加減承氣湯，如腑實兼有正虛之新加黃龍湯;腑實兼有肺熱之宣白承氣湯;腑實兼有小腸熱盛之導赤承氣湯;腑實兼有竅閉之牛黃承氣湯;腑實兼有陰虛之增液承氣湯;在“中焦篇”第15條指出，溫病下后，熱結未去，或去而復聚，陰津受傷之候而投護胃承氣湯微和之。這六個方劑在三承氣湯的基礎上，針對熱結腸腑的兼證，靈活加減化裁，在治療過程中都起到了非常好的療效。從中可以看出吳鞠通深謀仲景思想，但師其法而不泥其方，在繼承的基礎上創新，舉一反三，這種臨床思辨的能力，是值得后人學習的。

復脈湯又名炙甘草湯，原方出自《傷寒論》，用于治療外感寒邪，心陽受損之證。吳氏通過加減組方將其用治于下焦溫病，熱邪深入，真陰耗竭之證。《溫病條辨·下焦篇》指出：“以復脈湯復其津液，陰復則陽留，庶可不至于死也。去參、桂、姜、棗之補陽，加白芍收三陰之陰，故云加減復脈湯。在仲景當日，治傷于寒者之結代，自有取于參、桂、姜棗復脈中之陽，……用古法而不拘用古方，醫者之化裁也”[1]。吳氏在此基礎上加減變化而成救逆湯、一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯，大定風珠。救逆湯與一甲復脈湯都是治療真陰耗損證的兼證，一個是治療有汗出不止的兼證，一個是治療大便溏泄的兼證。二甲復脈湯是由加減復脈湯加生牡蠣五錢、生鱉甲八錢組成，用于治療由于真陰耗損嚴重而出現的水不涵木，虛風內動的現象。三甲復脈湯是由二甲復脈湯加生龜甲組成，用于治療亡陰脫液嚴重，導致心陰大虧的癥狀。大定風珠是由三甲復脈湯加雞子黃、五味子組成，其所治之證尤為嚴重，出現“時時欲脫”隨時都有亡陰亡陽的危重證候。綜上可以看出“復脈輩”的這六個方劑，是治療溫病后期真陰耗損以至亡陰脫液的代表方劑。正如吳鞠通自述“復脈輩者，不過立法如此，臨時對癥，加減盡善，是所望于當其任者”。

半夏瀉心湯出自張仲景《傷寒雜病論》，治療寒熱錯雜之痞證。其所治之證是由少陽病誤下，導致中氣受傷，斡旋失司，氣機壅滯，而形成的痞證。方中半夏、干姜相配用以辛開散結，黃連、黃芩相配用以清熱降逆和胃，人參、大棗、甘草相配用以甘溫補脾，諸藥相合辛開、苦降、甘補并用，以和中消痞。吳氏在繼承仲景運用半夏瀉心湯治療痞滿、吐逆、下利等疾病的基礎上，還將半夏瀉心湯創造性的應用于多種溫病治療過程中[4]。

用于治療陽明暑溫病之濕熱痞證半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實、杏仁方。用于治療暑溫伏暑濕熱彌漫三焦的方藥杏仁滑石湯，該方是由半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草，加厚樸、杏仁、陳皮、郁金、滑石、通草組成。用于治療寒濕病之寒痞實證的半苓湯，該方是半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草、黃芩，加茯苓、厚樸、通草組成。用于治療濕溫病之里虛內陷證的人參瀉心湯加白芍方，該方是半夏瀉心湯去半夏、大棗、甘草，加枳實、白芍組成。縱觀上述《溫病條辨》中半夏瀉心湯的化裁方，吳鞠通結合臨床實際，在繼承張仲景診治思路的基礎上，結合自己在臨床上的感悟，將瀉心湯方加減化裁，可見吳鞠通醫理之明。

黃連阿膠湯在《傷寒論》中用于治療少陰病陰虛陽亢，心腎不交證，細細分析其配伍特點，可知清熱瀉火藥與補腎滋陰藥各占一半，且前者藥量更大，頗與前述之病機不合，吳氏在《溫病條辨》中明確指出是證“陰既虛而實邪正盛”[5]。方中重用黃連、黃芩合用苦寒清熱，瀉心火，通過瀉火“內堅真陰”。用白芍配阿膠，滋陰補腎，抑制亢陽。雞子黃補脾，充養后天，養心而滋腎。然其攻邪之力大于扶正，所以吳鞠通所謂“邪少虛多者，不得與黃連阿膠湯”。且后文吳氏對此亦有發揮。其所創制暑傷心肺之連梅湯，用一味黃連清心瀉火，用阿膠滋腎救水，用麥冬甘寒滋陰，其烏梅與黃連合用酸苦泄熱，可見它是偏于滋腎水的方劑。連梅湯與黃連阿膠湯這兩個方劑都治心腎不交，都有瀉南補北的作用。前者證候是實中夾虛，以實為主。后者證候是虛中夾實，以虛為主。可見吳氏思辨之詳盡，立法之完備。

3 小結

張仲景所著《傷寒論》將三焦學說和六經辨證體系有機結合，在生理、病理、病機、治法、方藥方面對三焦學說的頗多闡發，豐富了三焦學說的內涵，創立了治療上焦虛熱肺痿的麥門冬湯，虛寒肺痿的甘草干姜湯，中焦脾胃虛寒的吳茱萸湯、理中丸，胃熱熾盛的白虎湯，胃腸熱結的大小承氣湯，下焦有熱的赤石脂禹余糧湯，真陽虛衰的四逆湯，具有調和三焦腑氣機的小柴胡湯等一些著名方劑。其中小柴胡湯的創立是《內經》“三焦是氣化的場所，三焦受邪則氣機逆亂”這一理論的直接體現。而理中丸以及白虎湯等一系列方，是補充了《內經》當中“部位三焦說”中焦受邪導致的機體生理功能失衡所出現的一系列病理問題的解決思路。其中理中丸溫中焦之寒以收上焦之涎唾，甘草瀉心湯溫中焦之陽虛以清上下二焦之陰火，甘草干姜湯溫中焦之陽虛以制約下焦之陰水，甘姜苓術湯溫中焦之陽虛以除下焦之寒濕[6]為代表的方劑提出了三焦各部間的相互影響，其中特別注重中焦在生理病理方面的地位。為后世三焦學說的發展，特別是溫病學派三焦辨證的提出打下了堅實的基礎。

綜上所述，吳鞠通三焦辨證體系的建立和完善，離不開對張仲景學術思想的深入學習和挖掘。吳鞠通將臟腑辨證、六經辨證和衛氣營血辨證融入三焦辨證的理論體系當中，這才成就了《溫病條辨》在溫病學派崇高的歷史地位。

參考文獻：

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[3]劉景源.溫病學講稿[M].北京：人民衛生出版社，2008：123.

[4]李鑫輝，朱琳.從《溫病條辨》看吳鞠通對《傷寒論》半夏瀉心湯的繼承與發展[J].中國中醫藥信息雜志，2018，25（9）：5-7.

[5]顧武軍.吳鞠通對《傷寒論》的繼承與發展[J].南京中醫藥大學學報，2009，25（2）：84-86.

[6]路瓊瓊，李軍祥，宋佳，等.《金匱要略》“三焦竭部”釋義及臨床應用初探[J].中醫雜志，2020，61（2）：177-178.

（收稿日期：2021-07-15）