加強內部控制建設 助推醫院高質量發展

●黃鳳霞 蘇荃芬 汪慧瑜 彭少蘭 范煥瓊

一、公立醫院內部控制的背景

隨著新醫改的深入落實，醫院內部控制工作越來越受到重視。2020年7月,國務院辦公廳印發了《深化醫藥衛生體制改革2020年下半年重點工作任務》,明確指出要深化醫療、醫保、醫藥聯動改革,加強公共衛生體系建設,著力解決人民群眾“看病難”“看病貴”等問題,切實保障好人民群眾的生命安全。對此,一些醫院仍沒嚴格落實好相關規定,且內部控制體系普遍基礎薄弱,缺乏相應的監管機制,從而導致醫院內部各項資源浪費現象嚴重,甚至出現貪污、侵占國有資產等問題[1]。通過建立一套符合醫院實際的內控制度體系，可以有效減少以上現象的發生，并不斷提升醫院的管理水平、服務質量、群眾滿意度，達到醫院良性運營發展，提升綜合競爭力的目的。

二、內部控制的定義和目標

內部控制，是指在堅持公益性原則的前提下，為了實現合法合規、風險可控、高質高效和可持續發展的運營目標，醫院內部建立的一種相互制約、相互監督的業務組織形式和職責分工制度；是通過制定制度、實施措施和執行程序，對經濟活動及相關業務活動的運營風險進行有效防范和管控的一系列方法和手段的總稱。醫院內部控制的目標主要包括：保證醫院經濟活動合法合規、資產安全和使用有效、財務信息真實完整，有效防范舞弊和預防腐敗、提高資源配置和使用效益[2]。

三、當前醫院內控工作的現狀以及存在問題

1.領導不夠重視，流于形式。當前很多醫院已單獨設置了內審部門，或是下設歸屬財務部門，但大多數形同虛設，并未真正發揮內部控制的作用。內部控制不止是管理層、決策層的事情，更是事關醫院的每一位員工，內部控制貫穿于醫院每一項業務流程中，這離不開所有員工共同參與、相互監督。另外，還有一些領導層對內部控制認識不到位，內部審計部門工作重點不明確，側重對財務領域的管理，忽視了對管理領域的控制。審計重視力度不夠同樣也是事業單位內部控制與風險體系構建中面臨的重要問題[3]。

2.組織機構設置不合理。大型綜合醫院內部控制目標的實現很大程度上依賴于內部各管理部門的協調與配合[4]。因對組織機構的認識不夠，醫院在組織機構設置上會存在不合理的現象：如沒有切合醫院發展戰略規劃，機構設置過多或者冗余，導致容易出現人浮于事不作為的現象；組織機構層次不清，部門之間出現職責推諉，一些該管的沒人管、沒管好，造成部分工作空白；部門各自為政，缺乏必要的溝通，工作執行力差，效率低下。同時，由于行政事業單位編制有限，人員緊張，導致一人身兼多職，關鍵敏感崗位未及時換崗、不能卻同時兼任等問題的出現，與內部控制規范相悖，從而造成徇私舞弊、違法違規等廉政風險問題的突顯。

3.內控人員素質良莠不齊。新時代賦予了醫院內審人員新的使命，建立一支與醫院穩健發展高密度切合的優質內審隊伍是大勢所趨。審計人員在通俗意義上扮演的是單位的“免疫系統醫生”角色一職，是影響審計工作質量的關鍵。在日常工作中，內控制度的執行很大程度依賴于員工的素質。若員工素質不能適應崗位的要求，自然無法將內控制度執行到位。隨著醫院經濟業務的擴大，對內部審計人員的素質要求也越來越高，內部審計人員所承擔的責任更加大。很多醫院內審人員知識結構單一，存在專業性不強、內控意識缺失等現象，更多時候，他們會用單一的財務專業思維來進行專項審計，往往不能全面剖析審計問題及提出整改措施，舉一反三，其所收集的資料難以以理服人，進而影響審計工作質量。因此，這與有醫學背景又富有審計知識的“高、精、尖”審計人才要求仍然存在一定的差距。

4.內部監管控制力度不夠。不少醫院已經建立內部控制制度體系，但流于形式，并未將內部監管制度真正實施到各項經濟業務工作中。不少醫院對經濟業務的監管缺乏正確的認識，仍然停留在傳統的監管模式上，日常監管側重于行政處罰、強制等手段，難以適應當前日益發展的新醫改新任務。此外，內部監管包括事前監督、事中監督以及事后監督；很多醫院都是側重于對經濟業務的事后監管，發現問題后才進行查處，不能未雨綢繆；而事后監管已經對單位造成了不可逆的影響，導致深層次的矛盾越積越多。

5.風險管理意識薄弱。在新醫改大背景形勢下，各家醫院之間的競爭越發明顯，都朝著目標利益最大化發展，進而忽視了在發展路上的對風險管理的有效規避。醫院作為非營利性事業單位，業務活動復雜，資金規模大，需深入推進內部控制建設工作，增強內部風險管理意識。倘若一味只追求利益最大化，未能清楚掌握本身所面臨的風險，忽視風險管控問題，這不僅無法使醫院增強競爭力和風險抵御能力，反而導致醫院發展陷入惡性風險循環，使得醫院的財務風險增大，對醫院的良性發展和戰略規劃帶來致命性的打擊。

6.內控建設信息化建設滯后。隨著大數據時代的來臨，信息化建設迅猛發展，通過內控信息化建設來推動醫院管理水平提高，必然是大勢所趨。目前醫院內控信息化建設仍處于起步階段，相關體系建設尚未完善；同時，由于單位領導對內控建設的不重視，不肯在內控建設信息化建設上投入資金，導致其發展停滯不前。此外，目前醫院同步運行多個信息系統，各系統之間相互獨立，使用歸口科室之間缺乏有效的溝通，再加上部分系統存在重疊交叉的業務，這勢必會給內控人員造成一定的工作負擔。

四、做好內部控制建設的措施及方法

1.單位層面。醫院內控體系包含單位層面和業務層面兩大業務體系工程。在單位層面，首先要根據單位內部控制的實際情況，從戰略的功能定位出發，構建一個功能完善的組織架構，組織架構設計、醫院治理結構以及責權體系、管理流程、控制體系等一整套的工程。設立一個內控工作部門，具體負責醫院全方面內控工作的推進，以夯實內部工作的人員保障基礎。

其次，貫徹落實黨的民主集中制，完善議事決策制度，積極推進決策民主化，提高工作效率，確保內控工作順利開展。

再次，通過制度、業務流程圖等方式，確保關鍵崗位責任機制和不相容崗位相互分離制度落實。明確醫院的關鍵崗位責任機制，進行風險系數分析，根據風險控制需要，進行定期輪換或是不定期輪換，以防范操作風險。對于不相容崗位，單位確定崗位人員編制數量，合理設置崗位，配齊足夠的人手，實現內控工作機制制衡。

此外，要加強醫院文化建設。醫院文化是醫院在發展過程中，約定俗成且共同遵守的價值信念，如醫院院訓、醫院標志、服務理念、辦院方針等。由醫院領導班子帶頭，從員工入職開始開展崗前培訓，加強思想道德教育，強調職業紀律教育，以提升員工自身的綜合素質；同時，通過營造濃厚的文化氛圍，潛移默化地將醫院的共同信念灌輸至員工個人目標中，凝聚堅不可摧的力量，奮發向上團結一致，朝著共同目標促進醫院全面發展。

2.業務層面。醫院業務層面控制活動分布于經濟活動相關的各項規章制度、業務流程及業務表單中，貫穿醫院所有經濟業務過程，包括預算管理、收支管理、采購管理、資產管理、藥品管理、醫用耗材管理、科研項目管理、修繕工程項目管理、債權債務管理等。

（1）推進全面預算管理工作。首先,要強化意識，全院自上而下形成“過緊日子”的統一認識，樹立正確成本管理觀，提升成本控制理念，按照相關要求切實落實成本管理，對藥品和材料等成本進行控制[5]。領導要親自帶頭抓好預算編制，并將預算管理監督貫穿至每一個經濟運行環節，杜絕預算規劃不合理、大浪費的現象。其次，要建立完善的預算管理機制。以流程為線，資產為點，成本為面，點線面結合形成合力，通過制定制度、流程、職責，完善預算管理制度和預算考核辦法，促使預算管理和資產配置流程化，以達到資產、預算和績效三位一體的聯動作用效果。最后，要提高預算執行意識，預算制度一旦制定，不可紙上談兵，需切實將制度落實到位，各科室秉承厲行節約的精神，嚴格執行各項支出標準，不擅自超出預算范圍。（2）加強收支業務管理。醫院要嚴格審批流程和手續，統一專戶，不在科室外另設私賬和小金庫。在支出管理方面，對人員經費、基本經費、專項經費、以及日常結報等進行全方位監管，規范管理。（3）加強資產業務管理。科室要根據實際，做好科學的購置計劃，避免造成設備使用率低，資源浪費的現象。另外，配備專業的資產管理人員管理本科室的資產，按照固定資產的申請、購置、報廢等規范各個流程。（4）加強科研業務的控制管理。醫院要不斷完善科研經費制度，根據科研項目任務書科學安排項目預算，并做到單獨核算、專款專用；科研部門要對科研經費使用的合法性、合規性進行監督檢查，嚴格抵制各種違法行為。（5）加強藥品控制管理。根據《藥品管理法》，嚴格遵循“金額管理、數量統計、實耗實銷”的原則，對藥品的采購、驗收、保管、出庫、盤存等要按照相應的管理規范執行。從醫院財務會計角度方面，加強對藥品管理的強度和力度，以真實反映藥品進貨、存貨等狀態，減少庫存率，加速藥品周轉，保證及時供應。（6）加強耗材業務管理。醫院應該根據科室實際需求，對新型耗材、植入性醫用耗材的申請、準入嚴格審批；完善耗材采購管理制度，規范采購流程；嚴格把控出、入庫、驗收手續，避免出現管理漏洞；重點抓好耗材監督管理，發現問題要及時處理。另外，通過信息化手段如醫院ERP系統，線上管理耗材的各個流程，提高工作效率，減少出錯率。

3.提升內控人才素質。建立內控制度的關鍵是抓好人才的建設。醫院內控業務復雜，需要綜合素質人員，需要加大對人才的關注力度。要把提升內控人員素質作為一項重中之重工作來抓。內控人員要轉變思維方式，加強自覺學習的能力。通過專業知識培訓，不斷汲取內部審計、財務等新的知識，建立一支高素質的學習團隊，提高凝聚力。

此外，隨著財務、內部審計制度更新速度之快，內控人員要不斷創新學習理念；并且將理論知識融合到實踐工作中，通過收集一手資料，不斷積累總結知識，提高自身綜合能力。加強系統內的內部審計交流，由上級主管部門組織進行交叉審計提高審計質量[6]。

創新學習教育形式，適時組織內控人員集中進行自查自糾、案例分析工作，將每一次自查工作作為提升內控管理能力的過程，讓發現問題、解決問題、總結歸納等環節貫穿學習始終，以此深化自我約束，及時強化自查自改，做到有效防范各類風險，提升內控管理水平。

4.加強內部監管控制力度。單位的審計部門與紀檢監察室、財務科等部門要進行合理分工，加強信息溝通，定期召開碰頭分析會議，多部門之間加強對制度執行的監督力度，要把醫院經濟業務檢查作為一項經常性工作來抓，形成有效監督合力。通過大小金額使用的事前預防、經濟往來的事中控制與約束、會計核算事后監督與反饋，構建、完善內部監管控制制度體系；同步配套的獎懲制度，單位定期對內部控制執行工作進行定期檢查，發現存在問題及時糾正整改，對不執行規章制度的行為進行一定的懲罰，對內部控制執行力表現優秀的科室給予表揚及獎勵，以此督促內控工作更好地執行到位。

5.提升風險管控意識。（1）要給醫院全員樹立風險管理意識。一年進行一次風險問卷調查，開展風險識別、風險分析、風險評價、風險評估結果分析等。通過風險識別，發掘本單位目前所面臨的單位層面和業務層面風險；通過風險分析，發掘風險的成因以及推斷其可能造成的影響；通過風險評價，對風險進行打分、排序、評級，將本單位目前所面臨的風險分為高等風險、中等風險和低等風險；通過風險評估結果分析，了解高、中、低風險領域所對應的業務范圍，為制定風險應對措施提供依據。（2）統籌兼顧、突出重點。在開展審計業務過程中，堅持以風險為導向，將審計資源配置在高風險領域[7]。將全面風險管理工作層層分解，落實各層級的職責，加強協同配合；開展專項檢查，識別關鍵風險，通過檢查、整改、再檢查，形成重大風險管理的閉環處理；建立風險管理預警機制，選擇重大、重要風險相關指標進行預警。從而在本單位梳理全面風險管理的理念，統一風險管理語言，完善風險數據庫，為全面風險管理體系建設工作奠定堅實基礎。

6.信息技術的運用。醫院應當加速“智慧醫院”建設，將信息系統滲入到醫院內部控制工作中，如自動化辦公、藥品及耗材出入庫、財務管理、內部審計等。推進內審工作現代化，提高醫院內審工作的質量和效率，在較短時間內對所需數據進行提取和分析，降低審計工作成本[8]。

醫院要把審計信息化建設納入“一把手”工程，將信息化工作納入日常考評工作中。以HRP系統為依托，通過結合醫院實際，搭建一套審計管理信息平臺。如將合同審計、支出審核、預算控制等流程通過自動辦公系統進行審核，加快審核效率，實現與單位其他管理平臺無縫銜接，資源共享，全面優化單位的審計管理流程，以便增強風險識別和防范能力。

五、內部控制在公立醫院管理中的意義

1.有助于消除風險。內部控制的現實意義是有助于醫院提升自身管理水平、提高風險防御能力、維護社會公眾利益，最終服務于醫院價值創造的終極目標。風險評估作為內部控制管理體系建設中的基礎工作，目的在于搭建以風險為導向的內部控制管理體系的整體框架，客觀、全面地辨識、分析和評價單位風險事件，抓住內部控制的主要環節，聚焦有限的管理資源，把風險管理工作融入日常經營管理中，加強風險管理意識，營造風險管理的文化氛圍。

2.形成規范的監督制約機制。充分發揮內部審計機構的強有力作用,經常對有關內部控制制度進行測試和評價[9]。通過建設內部控制制度，采取相應措施，完善監督體制，對經濟活動的風險進行防范和管控。進一步堵塞漏洞，有效防范各類業務風險和廉政風險，從根本上解決內部監督控制乏力的問題，真正發揮內部控制制度在提升治理水平、規范權力運行、推進廉政建設等方面的重要作用，規范醫院管理行為，各類人員依法履行職責，助推各項工作再上新臺階。

3.規范會計行為，確保會計信息的準確性。通過建立財產清查制度、采購制度、固定資產管理制度、材料出入控制制度、產品盤點制度、財務收支等內部會計制度，以保證單位各項財產業務記錄的真實性和完整性，加強醫院財務人員之間的內部溝通與相互監督，讓每一步經濟活動都參與其中，每一位員工都相互監督，相互交流，完整、有效地防止不正當的經濟行為發生，保證經濟資源的合理利用，為醫院實現經濟利益最大化。

4.推進醫療體制改革向縱深發展。現代醫院管理制度是中國特色基本醫療衛生制度的重要組成部分。《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67）號提到，到2020年，基本形成維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制，推動各級各類醫院管理規范化、精細化、科學化，基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度[10]。

公立醫院是深化醫療體制改革的領頭羊，推進醫院改革是新醫改的重點內容之一，在當前醫保支付、DRGS付費模式、取消藥品加成、醫療服務價格的調整等新形勢背景下，醫院的宏觀和微觀環境已經發生了變化。而內部控制作為現代醫院管理中不可或缺的一部分，在此背景下內控體系的完善和優化則顯得更加有意義。通過內部控制的推動，助推醫院加速完成醫療體制改革。

六、結論

隨著我國醫療制度改革的不斷推進，公立醫院的競爭變得愈發的激烈。作為現代醫院管理的一個重要工具，公立醫院內部控制工作建設并非一朝一夕就能完成，需要常態化、規范化且持之以恒地抓落實到位。內控工作涉及到醫院運行的方方面面，全體員工自上而下需要高度重視，通力合作，各部門積極主動參與。通過明晰自身內部存在的各類風險，采取合理的措施來有效預防及規避舞弊和腐敗現象的產生，以此來提升醫院綜合管理水平，助推醫院高質量持續發展。