理論創新視角下我國城鄉基本公共服務均等化路徑研究

□劉一歐

進入21世紀，中國農村醫療保障制度的薄弱甚至缺失成為了我國“三農”問題嚴峻以及社會保障體制落后的典型例證，構建農村的基本醫療保障制度可以說是迫在眉睫。因此，我國政府要正視城市居民與農村居民在享受醫療衛生服務過程中所存在的巨大差異，進一步改變衛生資源的投入結構，加大對于農村地區的投入，才能提高農民健康水平，實現我國國民整體健康水平的提高。

一、城鄉基本醫療衛生服務均等化的實現過程

(一)城鄉基本醫療衛生服務投入階段均等化。投入階段均等化要求實現全體社會成員獲得衛生資源的機會相同。一方面，考察城鄉居民在籌資過程中是否獲得了公平的對待。在籌資過程中，政府應當把社會資源向基本醫療衛生領域傾斜，提高財政支出中用于支持醫療衛生事業發展的比例，優化基本醫療衛生服務的內容與質量，籌資均等化是實現城鄉基本醫療衛生服務均等化的重要環節。在籌資過程中要做到縱向公平和橫向公平，縱向公平指的是具有不同經濟實力的個人和家庭應當支付不同水平的衛生開支，收入較高且支付能力較強的個人和家庭要多承擔其中的成本，而收入較低且支付能力較差的個人和家庭可以少支付其中的成本。而橫向公平指的是具有相同經濟實力的個人和家庭應當承擔相同水平的衛生開支；另一方面，考查城鄉衛生資源分布的均等化。衛生資源指的是面向城鄉居民所提供的包括醫院、醫生、保健項目等在內的醫療衛生服務，是實現我國城鄉基本醫療衛生服務均等化的重要物質保障和人力保障。城鄉衛生資源分布的均等化要求城鄉居民在基本醫療衛生服務的分配過程中得到公平對待，不能將一些人排除到享受范圍之外。對于城鄉居民來說，雖然每個人的出身、地位、天賦以及其所占資源存在著差別，但是每個人獲得基本醫療衛生服務的機會應當是相同的。城鄉衛生資源分布的均等化并非意味著衛生資源配置的絕對公平，而是要求在某一個區域內的衛生資源要素配置基本能夠滿足城鄉居民對健康的需求，實現社會成員健康的目標。

(二)城鄉基本醫療衛生服務產出階段均等化。產出階段均等化主要考查的是基本醫療衛生服務領域的資源使用效果。一方面，考察城鄉基本醫療衛生服務可及性均等化程度。基本醫療衛生服務可及性主要指的是社會成員獲得基本醫療衛生服務的容易度，即城鄉居民是否能夠按照自己的需求及時地獲取優質的基本醫療衛生服務。影響基本醫療衛生服務可及性包括空間距離、醫護人員的專業技術、患者年齡以及患者性別等眾多因素。另一方面，考察醫療衛生資源的使用效率。城鄉基本醫療衛生服務產出過程均等化要求衛生資源能夠有效地發揮作用，提高城鄉醫療衛生產品的使用效率。

(三)城鄉基本醫療衛生服務受益階段均等化。受益階段均等化的主要目的是對醫療衛生服務使用達到的基本效果即城鄉居民健康水平改善程度進行評價，反映的是城鄉基本醫療衛生服務資源使用達到的基本效果，保障全體國民最基本的健康水平是實現城鄉基本醫療衛生服務均等化的基本要求。收益階段均等化主要表現為城鄉居民的健康水平大體一致，社會成員健康狀況分布比較均衡。城鄉基本醫療衛生服務均等化的實現是漸進的、長期的過程，當一個國家經濟發展水平比較低的情況下，應當實現最低標準，不管是城市居民或者農村居民，不管是老年或是兒童，不管其在哪一個地區，只要是本國居民，都應當平等地享有最低水平之上的基本醫療衛生服務。而對于很多特殊群體如殘疾人、孕婦、嚴重病人以及貧困人口等，則應當獲得更多的照顧，使其身體能夠維持最基本健康水平。在這里要指出的是，城鄉基本醫療衛生服務結果均等化的目標并不是要完全消除健康差別，而是要減少影響城鄉居民健康水平不均等化的因素，保證每一個社會成員能夠達到應有的健康水平。

二、我國城鄉基本醫療衛生服務非均等化的原因

(一)政府公共服務職能在不斷弱化。如何在政府和市場之間進行職能邊界劃分，是一個被人們經常談論且常有爭議性的話題。一般認為，政府應當作用于市場無法有效運轉的領域，提供對社會有益且必需的基本醫療衛生服務、基礎教育、基礎設施等公共產品和公共服務。然而，改革開放以來，我國高速的經濟發展速度目前沒有帶來整體國民福利的迅速提高，我國基本醫療衛生服務供給總量不足以及供給結構非均衡的問題愈演愈烈，而我國政府職能不到位是導致這種局面的重要原因之一，城鄉居民則出于對政策的不信任或者受到收入較低所限，導致很多城鄉居民沒有為基本醫療衛生服務的“買單”的動力，影響了政策制定者所設定的為城鄉居民提供均等化基本醫療衛生服務的目標。

(二)非正式制度影響均等化的實現。政府參與基本醫療衛生服務應有合理的程度，當政府權利膨脹，行為得不到社會各界有效的監督時，這就將給政府行政官員尋租提供了足夠的空間。在我國很多地方，非正式支付[1]成為了基本醫療衛生服務配置的重要方式，這種支付方式直接導致了衛生資源利用不公，造成我國農民要付出更大的醫療成本。

(三)政府官員考評機制不科學。我國屬于中央集權制國家，政府官員特別是地方政府官員對轄區內公共事務擁有絕對主導權，社會公眾對官員的約束力非常弱，因此，我國需要制定一定有效的機制，確保能對政府官員的政務活動進行有力的監督，其中最有效的方法之一就是建立科學的政府官員考評機制。在當前我國政治考核體制之下，上級部門制定本轄區內社會經濟發展任務，并按照一定方法將任務分解向下級部門下達，在考核過程中，上級政府對下級政府官員的考評機制與當地經濟發展水平掛鉤，形成了以GDP為核心的政績考評機制，放大了地方政府官員從增加當地財政收入中所獲得的好處。引起了嚴重的地方政府治理危機。地方政府為了獲得更大經濟利益，造成了很多地區內部較嚴重的沖突，這可以突出體現在我國近年來越演越烈的征地沖突中，引起了嚴重的地方政府治理危機。

(四)城鄉基本醫療衛生服務領域法律法規不完善。20世紀80年代以來，黨中央、國務院以及各級地方政府為規范基本醫療衛生服務領域行為，促進基本醫療衛生服務事業的進步，出臺了眾多法律、法規和規章制度，初步形成了我國基本醫療衛生服務的制度框架體系，為保證我國城鄉基本醫療衛生服務均等化提供了制度保障。我國政府近年來為滿足城鄉居民對基本醫療衛生服務的迫切需求，紛紛加大了財政衛生資源投入力度，但資金實際使用效果特別是投向農村的資金使用效果卻不是很理想，其中很重要的原因就在于我國基本醫療衛生服務領域相關制度建設不夠完善，相關制度安排比如資金籌集方法、法定醫保參保率、費用支付機制以及監管制度等城鄉差異較大。

三、實現城鄉基本醫療衛生服務均等化的對策

(一)明確各級政府在醫療衛生領域的主要責任。城鄉基本醫療衛生服務均等化的實質上是要在全體社會成員內部進行公共資源的再分配，基本醫療衛生服務的供給應當照顧社會中的弱勢群體。在我國城鄉二元分割的社會經濟結構之下，城市和農村在居民生產生活方式、物質資源占有量、人口素質等諸多差距明顯。在沒有外部資金支持的情況下，若僅依農民自身積累解決醫療衛生資源籌資問題，必將縮減農民可支配收入并加重農民負擔，進而農民對于社會私人商品的消費能力也會下降，最終將制約農村整體福利水平的提高，因此，在解決非均等化問題的過程中，政府應當擔負起主要責任，如果沒有政府部門強有力的扶持政策，是很難保證農村各項事業的快速發展的。

(二)構建基本醫療衛生服務多元供給機制。多元化的參與機制還能夠更好地實現淘汰機制，形成不同類型醫療機構共同競爭的局面，進而提高基本醫療衛生服務數量和質量。因此，在醫療衛生事業發展過程中，應當制定各種優惠政策吸引更多的民間社會資本進入相關領域，完善社會資本興建醫療機構的政策措施，形成投資主體多元化的醫療衛生體制。但是，在引入民間資本的過程中，要制定相關市場準入條件，規范醫療衛生行業運營制度，保證醫療衛生行業運營進入規范化和制度化的運營軌道，拓寬資金來源渠道。

(三)推動構建公共服務型政府模式。公共服務型政府模式要求提高政府在基本醫療衛生服務領域的管理透明度，加強政務工作信息公布工作，社會成員可通過法定渠道充分表達意愿，能夠對政府行為進行民主監督，政府必須了解社會成員的訴求并采取行動加以滿足，在政策制定和實施過程中實現人民民主。該模式價值取向是公平與正義。公共服務型政府模式必須重視城鄉居民的整體滿意度，應當及時反映城鄉居民的合理訴求，政府在執行職能過程中應當實現依法行政，按照憲法原則履行職能。

(四)轉變對地方政府官員的政績考核方式。績效考評機制不僅需要構建合理適用的指標評估體系，而且還應當體現為綜合性的績效考評機制，其應詳細說明評估主體選擇、考評具體方法、獎懲機制等相關內容。我國當前的政府公共部門的工作績效評價主要是以經濟增長作為主要考評依據，官員長期以來只關注GDP的增長，而忽視了居民福利的實現，所以我國的基本醫療衛生服務政府公共部門的工作績效評價應當轉變為以提供更高水平基本醫療衛生服務的目標上來，讓政府官員特別是基層政府官員將工作重心轉變為給農村居民提供更優質的基本醫療衛生服務，還應當保證政府能夠在不增加社會公眾負擔的前提下，提高居民所享受到的基本醫療衛生服務水平。