醫療費用變化趨勢及控制建議

卞 寧 張 建

重慶市中醫院 重慶

一、醫療費用變化趨勢

人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志，國家歷來高度重視人民健康，不斷健全覆蓋城鄉的醫藥衛生服務體系，持續推進衛生健康事業的發展，為居民帶來了實實在在的健康福祉。但隨著醫療衛生事業的快速發展，醫療費用上漲較快的問題也日益凸顯，有效控制醫療費用的快速上漲，使居民能享受到價廉質優的醫療衛生服務，已經成為當務之急。

1.總量趨勢

重慶市社會經濟持續穩步發展，醫療衛生領域發生了翻天覆地的變化，2003 到2016年的衛生總費用年均增長19.35%，人均衛生總費用年均增長19.59%，衛生總費用占GDP 比重由4.75%提升到6%。

衛生總費用占GDP 的比重反映了一定時期內，國家或地區對衛生事業的資金投入力度，以及政府和全社會對衛生事業、居民健康的重視程度。近年來，我國對衛生事業的投入不斷提升，已經達到世界衛生組織的標準，但從全球范圍來看，我國的比重仍相對較低。

2.結構趨勢

按照籌資來源和渠道，衛生總費用由政府衛生支出、社會衛生支出和個人衛生支出三部分構成。2003到2016年，政府衛生支出從18 億元上升到340 億元，支出占比呈上升趨勢，2011年以后占比均超過30%；社會衛生支出從17 億元上升到412 億元，支出占比整體呈上升趨勢，2014年起成為來源中占比最大的部分，近幾年均接近40%；個人衛生支出從72 億元上升到313億元，支出占比呈下降趨勢，近幾年占比均低于30%。

二、醫療費用變化影響因素分析

1.從需求角度分析

（1）經濟發展、收入水平的影響。改革開放以來，我國社會經濟高速發展，人均可支配收入大幅提高。隨著收入水平的提高，消費結構不斷升級，服務性消費支出比重逐漸提高。同時，隨著居民健康意識的增強，人們越來越愿意為自己的健康增加更多的投入，醫療服務需求總量不斷增大，醫療費用總量持續上升。

居民收入水平提高激發了醫療服務市場規模的不斷擴大，社會大眾不僅對基本公共衛生服務的需求上升，而且對疾病的及時診斷、精準治療、醫療保健服務及高端個性化醫療服務需求也明顯增強，需求激發市場，市場帶動服務，服務滿足需求，各級醫療機構通過引進高級人才、新技術、新設備等方式來滿足居民的醫療衛生健康需求，從而帶動醫療費用總量上漲。

（2）人口老齡化的影響。隨著居民健康水平不斷提升，人均預期壽命不斷提高，人口結構發生了很大變化，人口老齡化速度在加快。全國第七次人口普查數據顯示，重慶市65 歲及以上人口占比17.08%。隨著年齡的增長，特別是步入中老年階段后，人體生理機能開始衰退，免疫功能開始下降，疾病隨之出現。老年人患病多以慢性病為主，如心腦血管疾病、糖尿病等，有長期積累形成疾病形態損害、起病隱匿、病程長且病情遷延不愈等特點。據重慶市2019年度居民健康狀況報告顯示，患高血壓、惡性腫瘤等慢性病的出院患者中，老年人占比明顯高于其他年齡組。

老年人的生理特點和疾病特點使得醫療服務需求大幅上升，重慶市65 歲及以上人群兩周就診率和居民住院率分別是平均水平的1.66 倍、1.98 倍。不僅如此，人均醫療費也呈現出老年人偏高的特點，有研究表明，老年組人均醫療費用分別是兒童少年組、中青年組的6.30 倍、5.72 倍。通過分析可以看出，人口老齡化的趨勢和老年人醫療費偏高的特點共同推動了醫療費用的增長。

（3）城鎮化的影響。改革開放以來，不論是城市還是農村，人們在生產生活各領域都取得了重大成就，但城鄉發展不平衡、不協調的問題依然突出。一方面，經濟發展的不平衡造成了城鄉居民收入水平的差異，城鎮居民有更強的支付能力來滿足自己對醫療服務的需求；另一方面，受經濟水平、資源分配、支付能力等因素的影響，城鄉醫療衛生資源配置不平衡，城鎮地區擁有的人力、物力、財力等醫療資源都遠高于農村地區。這些都一定程度上造成城鎮居民人均醫療費用高于農村居民，數據表明，2019年重慶市城鎮居民人均醫療保健支出是農村居民的1.9 倍。

再來看城鎮化情況，近年來重慶市的城鎮化率穩步上升，城鎮人口占總人口的比例由1996年的29.5%上升到2019年的66.8%。隨著城鎮化率的逐年上升，人均醫療費較高的城鎮居民占比提升，推動社會醫療費用上漲。

2.從供給角度分析

（1）醫療資源分布不均的影響。完善的醫療服務體系能合理分流患者，使患者在合理的醫療層級、合理的醫療機構尋求合理的醫療服務需求，實現醫療資源的成本效益最大化。占少數的大型醫療機構以解決疑難雜癥和科研和人才培養為主，占多數的基層醫療衛生機構以滿足居民的基本醫療需求為主，同時兼顧疾病的治療和傳染的控制。

而目前我國醫療資源主要集中在大型醫院，大醫院擁有先進設備和高水平的醫療技術人員，而基層醫療機構發展滯后，設備落后，人才匱乏，技術水平低，使得患者不論大病小病都往大醫院跑，大醫院門庭若市，基層醫療機構卻門可羅雀，醫療服務體系呈“倒金字塔”分布。這些現象也引發了若干弊端，首先，大醫院收費水平高，醫保報銷比例低，造成患者費用負擔也較重；其次，患者大量流入，向醫院管理層發出了醫院仍需擴大規模的信息，醫院會進一步擴建門診，增加床位，引進人才，購置先進設備，使醫療資源分布更加不均。同時，持續擴張會使醫院成本增加，為維持收支平衡，醫院就有了進一步擴大收入的壓力，使醫療費用進一步上漲。

（2）醫療技術進步的影。十九大報告將“健康中國”上升為國家戰略，作為實施“健康中國”戰略的重要力量，社會各界對醫療創新的熱情日益高漲，醫療技術不斷更新和提高。數字醫療、醫療機器人等一系列新技術、新設備的應用，大大提升了疾病診斷的準確性和治療的效果，但醫療技術的不斷進步，往往需要大量醫學高端人才和大額研發投入作支撐，這也決定了新技術、新設備的費用會更高。同時，先進的醫療技術使得以前無法治療的疾病可以實現有效治療，滿足了有消費能力的人群使用先進治療手段和治療設備的需求，擴大了醫療服務的范圍，并由此造成醫療費用上漲。

三、醫療費用控制的相關建議

作為醫療服務的提供者，醫療機構是整個醫療服務系統運行的中心環節，對控制醫療費用的增長起著舉足輕重的作用。下面就從醫療機構的角度，綜合提出以下建議。

1.完善醫療機構補償機制

一定規模的衛生費用是維持醫療系統正常運轉的物質基礎。醫療機構是持續運營的機構，為了維持其運營或擴大規模，必須有資金彌補的渠道，目前的彌補渠道主要有業務收入和政府補助兩部分。近年來，政府對衛生事業的投入逐年增加，但醫院發展仍主要依靠自身業務收入，客觀上使得醫療機構在堅持公益性的前提下，必須應對經濟運營的壓力。為了讓居民能享受到公平、可負擔的健康服務，要完善醫療機構補償機制，建立以政府為主導的多元衛生投入機制，政府衛生支出占衛生總費用的比重要逐步提高。

同時，醫療衛生行業是高度依賴人力資源的技術密集型行業，體現醫務人員勞務價值的技術勞務性收入應是醫療機構的主要收入來源。目前，技術勞務收入占整體醫療收入的比重有上升的趨勢，但整體占比仍偏低。價格的扭曲會挫傷醫務人員的積極性，影響衛生事業的健康發展。因此在財政不能充分投入時，應加大醫療服務價格改革的力度，實現價格與價值相統一。

2.探索健全現代醫院管理制度

醫改的不斷深入對醫院管理水平提出了更高的要求，過去靠擴大規模就能發展的粗放式管理時代已經結束，醫院只有不斷提高內部治理水平和管理能力，才能適應改革的要求。2018年，《關于印發重慶市健全現代醫院管理制度實施方案的通知》的發布，為提升醫院管理水平指明了方向，也提出了要求。

（1）規范醫療行為，健全臨床路徑管理、醫保管理、藥事管理等制度，促進合理用藥、合理檢查，減輕患者負擔。統計數據顯示，臨床路徑保證了醫療質量和安全，規范了臨床用藥，控制了不合理醫療費用。醫院要選擇診斷治療方案明確、技術成熟、診療過程中變異較少的病種，不斷擴大臨床路徑管理范圍。

完善醫保管理制度，督導臨床科室合理檢查、合理用藥、合理使用耗材，規范使用醫保資金。建立督導檢查制度，對臨床科室執行醫保制度情況進行日常或專項檢查，針對發現的問題及時與科室、醫生溝通。借助信息技術手段加強智能審核監督，信息系統能根據預先設置的規則判斷醫囑是否存在不合理項目，并及時提醒醫生。

完善藥事管理制度，促進醫師合理用藥。首先，強化藥學干預，建立合理用藥管理機制。由臨床藥師進行處方審核，提高用藥合理性；其次，建立藥物信息監測制度。對藥品，特別是抗菌藥物、輔助藥物使用情況進行監測，對單品種藥品使用量和使用金額排名靠前的藥品進行公示，對異常藥品設立使用限制。

（2）加強經濟管理，健全成本管理制度，降低運營成本，為醫療費用的進一步降低騰出空間。新形勢下，醫院管理者要認識到成本管理的緊迫性，帶動全員樹立成本精細化管理意識。建立健全成本定額管理制度、費用審核制度、成本費用預算管理制度，控制成本費用支出；完善成本核算體系，合理確定成本核算單元、成本歸集分攤流程和方法，將成本核算由粗線條核算逐步細化到診次成本、床日成本、項目成本和病種成本；建立健全崗位設置及人員配置管理制度，本著結構合理、精簡高效的原則實施人員定崗定編管理；建立健全重大經濟事項論證分析制度，避免決策的主觀性和盲目性；建立健全成本分析報告制度，對成本控制薄弱環節進行針對性整改。

3.探索醫療聯合體建設標準和運行機制

分級診療是推進醫療資源合理布局，充分發揮不同層級醫療機構在分工協作機制中的作用，引導患者合理就醫，控制醫療費用增長的重要制度安排，而醫療聯合體（簡稱“醫聯體”）是推進分級診療制度落地的有效載體。醫聯體在促進基層醫院醫療質量管理、學科能力建設、人才隊伍建設、管理效率提升等方面起到了積極有效的作用，提升了醫療服務體系整體能力與效率。重慶市四家醫聯體內糖尿病患者的研究數據，也表明醫療費用增長得到控制。目前，醫聯體仍處于探索建設階段，還沒有成熟的建設標準和運行機制，醫聯體各方主要依靠內部約定來管理運行，也暴露出一些需要進一步完善的問題。

（1）加強規范化監督，避免流于形式。如果牽頭單位對扶持成員單位的責任和義務，認識上不到位，行動上不自覺，醫聯體就會名不副實。因此，要加強醫聯體標準建設，加強規范化監督，讓醫聯體真正發揮促進分級診療和醫療資源合理配置的作用。

（2）探索科學的運行機制。為解決醫療服務體系結構問題，醫聯體應該探索建立科學的運行機制，引導患者到基層就診。一些醫聯體牽頭單位對成員單位轉診患者提供優先接診、優先住院等服務，而成員單位在對牽頭單位轉診患者提供優先服務的同時，還可在醫療價格上給予優惠，從而引導患者流向。

（3）形成合理的利益分配和激勵機制。在醫聯體各方中，牽頭單位的作用至關重要。但醫聯體內各成員都是獨立法人，且牽頭單位的資源也是有限的，建議醫聯體各方探索建立一套參與各方和患者共贏的利益分配和激勵機制，實現合作的協同性和長期性。

4.在健康促進、疾病預防上發揮更積極的作用

相較患病后的被動治療，少患病、不患病才是更經濟的選擇。慢性病與環境、生活方式等有很大關聯，缺乏鍛煉、工作過勞、不合理飲食等不健康生活方式普遍存在，由此引發的疾病問題日益突出。因此，可以從增強居民預防保健意識、培養健康生活方式入手，來消除或減輕影響健康的不利因素，降低慢性病的發病率，從根本上降低居民就醫負擔。醫療機構擁有專業的人才，在居民中擁有較高的健康指導影響力和信任度，應該在健康促進、疾病預防上發揮更積極的作用，推動從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，提高全民健康水平。

第一，加強醫療機構日常健康宣教。積極推進健康文化進病房、進診室，通過講座、宣傳欄等形式傳播健康知識，使患者在治病的同時獲得防病知識；第二，通過病友會或微信群的模式，將患有相同疾病的患者組織起來，有針對性地開展健康教育和健康指導，提高患者對疾病防治知識的科學認知；第三，積極“走出去”，推動健康教育進社區、進單位，通過健康巡講及義診活動為居民提供健康教育、健康咨詢服務；第四，善于運用媒體，擴大健康教育受眾，以群眾喜聞樂見的方式進行健康宣傳。