普惠型商業健康保險的發展現狀與前景分析

□ 李俠

一、普惠型商業健康保險產生的背景分析

普惠型商業健康保險是指在地方政府及相關主管部門指導下，由各類保險公司進行商業運作、與基本醫療保險相互銜接的地方定制型補充醫療保險，也稱城市定制型商業醫療保險，俗稱“惠民保”。自2020年3月，中共中央、國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）以來，普惠型商業健康保險快速發展，成為保險業最受矚目的熱點。

(一)普惠型商業健康保險的產生是多層次醫療保障體系建設的需要

商業健康保險一直是多層次醫療保障體系的重要組成部分，2009年《關于深化醫療衛生體制改革的意見》首次提出的多層次醫療保障體系，即是“以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充”。2015年，深圳推出“重特大疾病補充醫療保險”，是國內首個真正意義上的普惠型商業健康保險，突破了傳統商業健康保險在門檻和覆蓋范圍等方面的限制，為豐富和健全補充醫療保障體系作出了有益探索。2016年《“健康中國2030”規劃綱要》指出“要積極發展商業健康保險”；2020年《意見》明確提出“到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”。《意見》還首次對政府的醫療保障責任給出了相對清晰的界定，即政府“保障基本”，在現有的經濟發展水平之下，只能提供“公平適度”的醫療保障。《意見》出臺后，多層次醫療保障體系建設的重要性更加凸顯，緊迫性前所未有，因此要“加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給”，以盡快形成對基本醫療保障的有效補充，普惠型商業健康保險迎來快速發展期。

(二)普惠型商業健康保險有助于提升廣大人民群眾醫療保障水平

2021年，國家醫療保障待遇清單制度正式建立，明確了醫保基金支付的項目和標準、不予支付的范圍等，且各地原則上不得再出臺超出清單授權范圍的政策，至此，“公平適度”保障的基本水平已經給定。那么，廣大群眾在基本之上的高額醫療費用風險如何解決？這種風險客觀存在，每個人都可能面對，甚至陷入困境。在政府責任定位及清單制度的約束下，基本醫療保險難以完全承擔高額費用的風險。另一方面，中央提出的民生保障“七有”目標中，“病有所醫”對保障人民群眾對醫療衛生健康的需求提出了新的要求，特別是要解決好因病致貧、因病返貧的問題。這就需要政府及主管部門從更高層面考慮，統籌利用好市場及社會資源，使政府、市場跟社會組合起來形成合力。因此，在第一層次的基本醫療保險之上，需要一個盡量普惠的商業健康保險來補充，幫助化解不確定的高額費用風險，并整體規劃、協同發展，最終共同實現“病有所醫”的目標。

(三)普惠型商業健康保險體現了我國商業健康保險未來的發展方向

盡管普惠型商業健康保險仍屬于商業保險，但是已超越了傳統商業保險的范疇，其覆蓋的群體是屬地范圍內的基本醫保參保人，且采取團體承保和團體一致費率的定價方式，保費低廉，因此具有鮮明的公共性和普惠性，包含了普惠金融、普惠保險的要素，體現了“金融向利”與“金融向善”的融合。因此，在多層次醫療保障體系中，普惠型商業健康保險可以發揮與其他商業保險產品不同的作用，是助力實現“健康中國2030”和共同富裕的重要嘗試，也是當前最具中國特色的、和基本醫保緊密銜接的創新型商業健康保險產品。此外，普惠型商業健康保險的產生和保險科技的發展密不可分。互聯網及平臺經濟的快速發展促使商業保險出現了很多變化，傳統的代理人銷售模式也逐漸改變，最終出現了普惠型商業健康保險這種新的形態。參保人可以通過互聯網投保，極為便利，保險公司可以減少代理人展業，縮減渠道成本，再加上政府的信用背書，得以迅速推廣。尤其是在2021年保險行業保費收入大幅下滑的背景下，普惠型商業健康保險的快速發展也說明其是加快商業健康保險發展的創新之舉，是盡快完善全民大病保障需求的有效手段，也代表了新時代中國商業健康保險發展的一個明確方向。

二、普惠型商業健康保險的發展現狀及特點

(一)發展現狀

自2015年深圳首次試點，到目前在全國大部分城市上線，普惠型商業健康保險發展迅速，并呈現“多地開花、逐步下沉”的態勢。據不完全統計，截至2021年底，已有近60家保險機構在27個省參與了100余個“惠民保”項目，保障人數超過8000萬，保費規模超過80億。以江蘇省為例，現有“惠民保”產品多達27種，除淮安市以外，其他12個地市均推出了城市定制的“惠民保”產品。2021年12月，江蘇省推出了省內首個省級層面的“惠民保”產品——“江蘇醫惠保1號”，受到廣泛關注。

本文選取深圳“重特大疾病補充醫療保險”、“江蘇醫惠保1號”、蘇州“蘇康保”三個產品，簡要比較在政府不同的參與程度下，“惠民保”產品運行模式的具體實踐差異。

1.制度設計不同。深圳的“重特大疾病補充醫療保險”是由深圳市人社部門通過政府采辦、合同委托的方式進行，政府部門深度參與產品設計及全過程管理，是典型的政府主導型產品。“江蘇醫惠保1號”則由江蘇省醫保局指導、江蘇省銀保監局監督、11家商業保險公司共同承保，屬于政府指導型產品，政府部門指導產品設計并參與宣傳推廣。蘇州“蘇康保”2020年12月發布，2021年進行了產品升級優化，政府僅在網站發布了信息，是一款較為純粹的商業補充醫療保險，由保險公司獨立承保運營。

2.籌資機制不同。三個產品保費具有一定差異性，深圳最初年收費僅為20元/人，2019年后調整為30元/人，“江蘇醫惠保1號”為158元/人/年，“蘇康保”為99元/人/年。從參保繳費方式看，深圳具有一定的“半強制性”，對基本醫保個人賬戶余額在一定標準以上的居民，由社保部門直接從個人賬戶中扣劃，余額不足的居民可向承保公司自行繳納，不愿參保的居民則需要另行申請，享受低保的居民由民政等部門統一辦理，保費由基本醫保支付；“江蘇醫惠保1號”可以通過醫保個人賬戶余額或個人自愿購買兩種方式繳費；“蘇康保”則僅通過個人自愿購買方式參保。

3.保障內容不同。從保障范圍看，深圳僅保障醫保目錄內的住院醫療費和特藥費用，“江蘇醫惠保1號”“蘇康保”的保障范圍則更為廣泛，除醫保目錄內個人自付部分報銷外，還包括醫保目錄外自費醫療費用報銷、特定藥品保障及增值服務等。從免賠額和報銷比例看，深圳免賠額統一設置為1萬元，報銷比例均為70%，且住院醫療費未設置報銷封頂線；而另兩個產品則區分醫保內、外及是否有既往癥等作出差異化規定，醫保內免賠額一般低于醫保外，醫保內的報銷比例高于醫保外，非既往病患者報銷比例高于既往癥患者，且都設置了最高賠付額。

(二)主要特點

從目前已經推出的產品看，普惠型商業健康保險的普惠性和創新性主要體現在以下幾個方面：

1.覆蓋全，保費低。一般只要是屬地范圍內基本醫保的參保人員都可以自愿參保，不區分年齡、戶籍、職業、健康狀態等。“惠民保”的定價通常“一城一率”，一個城市統一一個保費水平，且整體較低，地域性鮮明，屬于典型的“城市定制型”商業保險。如江蘇省各市產品價格約在100元/年左右，且部分產品支持個人醫保賬戶余額支付，提高了投保和繳費的便利性。

2.多重保障、杠桿率高。相比于“百萬醫療”等產品，“惠民保”的杠桿率更高。以“江蘇醫惠保1號”為例，參保人可享受醫保目錄內自付部分65%-77%的賠付比例，醫保目錄外自費藥品和高值醫用耗材55%-67%的賠付比例，還可額外享受重特大疾病45%的二次報銷和罕見病用藥保障，累計保障額度最高可達320萬元。

3.既往癥可保可賠。“惠民保”在參保對象和保費定價方面一般不對既往癥人群作特別限定，無需健康告知、無需體檢，部分產品甚至對既往癥人群給予了優惠政策。如“江蘇醫惠保1號”對既往癥被保人與非既往癥人群賠付比例差異只有10%，且若首次購買本產品時為非既往癥患者，之后連續參保的，即可按非既往癥人群享受賠付待遇。

三、普惠型商業健康保險發展中存在的問題

目前，大多數普惠型商業健康保險產品啟動時間相對較短、經驗積累少，運營模式、保障責任、資金管理、費率標準、增值服務等仍處于探索階段，在如何保持保險機構的參與積極性、提高群眾的參保率，如何有效地控制風險，從而實現可持續發展等方面，仍面臨諸多值得關注的問題。

(一)政府職能定位有待進一步明晰

普惠型商業健康保險多在地方醫保部門或地方政府支持下推動落地，有一定的政府信譽背書，但是對于政府在其中究竟承擔何種職能和作用，并無定論。當前，各地政府在“惠民保”中的參與程度并不相同，有的介入較深、占據主導地位，由政府部門直接采購或者發布正式指導文件，中標公司負責運營、自負盈虧；也有的政府參與甚少，僅發布相關信息或掛名，由保險公司負責市場化運作。政府角色的不明晰也給了部分保險公司假借政府名義進行宣傳之機，騙取消費者信任。從國家層面看，國家醫保局對于是否支持“惠民保”的發展并沒有明確表態，說明“惠民保”自身仍有很大的改進空間。

普惠型商業健康保險作為與基本醫療保險緊密銜接的商業健康險，政府在其中的角色定位及職責邊界是什么？政府是否有參與甚至主導的必要性？如果政府強力主導、動員參保，是否會導致和基本醫保的邊界混淆？如果政府僅為參與者，如何參與，是以醫保局為主參與還是銀保監系統主導參與，抑或是兩個部門協同參與？這些問題都需要進一步研究明確。

(二)法律法規和指導政策有待進一步完善

目前，各地“惠民保”產品尚未形成統一規范的運作模式，為了搶占市場，部分城市甚至出現了“一城多保”，即多家保險公司在同一個城市推出不同的普惠型健康保險產品，特別是在待遇保障政策方面，出現了無序競爭的跡象。如人群劃分有的按在職、退休劃分，有的按有無病史劃分；有的產品只保障基本醫保目錄內的，有的只保障目錄外，且起付線、封頂線、報銷比例都不一樣；特殊藥品目錄制定范圍不一，有的是黑名單，有的是白名單等。

2021年，銀保監會針對“惠民保”產品快速增長過程中出現的問題，發布了《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》（以下簡稱“通知”），主要從強化依法合規、壓實主體責任、明確監管要求、加強行業自律四個方面作出了原則性規定。但對于政府部門特別是醫療保障部門的職責作用、“惠民保”產品未來的發展等，并沒有做出明確規定，頂層制度的設計依然相對滯后，實操層面的具體指導政策也依然不夠明確。

(三)可持續經營能力有待進一步增強

1.定價不充分。大部分“惠民保”產品定價都在百元以內，有些地區出臺制定的保障方案缺乏充分的數據積累和科學的風險測算，并未將經濟發展狀況、基本醫保政策、保險費率水平、投保人群規模等基本要素考慮在內，也未深入開發、利用各類醫療數據資源進行精算定價。低保費和低門檻可能會帶來嚴重的逆選擇和道德風險，即帶病體大規模進入，風險敞口大，存在虧損與不可持續的隱患。

從近兩年江蘇“惠民保”運營情況來看，參保覆蓋率和市場推廣情況并不盡如人意，以省內最早的“惠民保”產品“南京惠民保”為例，2018年推出，年保費為49元/人，2019年投保人數為39.5萬，總保費收入為1935.5萬元。上市一年內，共受理了3185單理賠案件，總賠款接近1420萬元，賠付率為73.4%。較高的賠付率再加上本身的運營成本，保險公司可能收支相抵，或者是保本微利。深圳“重特大疾病補充醫療保險”一直處在虧損邊緣，上海“滬惠保”也出現了幾個月就賠付幾個億的情況，“惠民保”的賠付可能面臨賠不出去和賠穿底兩個極端。

另一方面，若保險公司為規避自身經營風險而提高保費標準，則會迫使低風險投保人群逐漸退出市場，相反地，高風險投保人群將會占領市場，“惠民保”業務將陷入高保費—高賠付的惡性循環，擾亂市場秩序，最終導致保險公司退出。

2.保障程度有限。從保障程度看，由于具有普惠性質，“惠民保”的保障程度相比門檻更高的百萬醫療險等商業健康保險而言，仍顯不足。有限的保障力度再加上與預期不匹配的實際理賠金額會讓投保人對“惠民保”的效度與信度產生疑慮，致使參保人獲得感不強，續保意愿下降，也會影響其可持續發展。

3.服務能力不足。相對于其他類型的商業保險而言，“惠民保”業務受眾基數大、范圍廣，這要求承保公司投入成本建設完善的信息系統，打通與醫保系統之間的信息通道，實現一站式結算，同時，對投保客戶咨詢、理賠處理效率和服務能力也提出了更高的要求。在實際運作過程中，相當一部分承保公司還存在政策宣傳不到位、業務經驗欠缺、風控能力不足等諸多問題，行業服務水平參差不齊，服務能力可持續性難以保障。

(四)不同區域發展程度有待進一步平衡

目前“惠民保”產品以地市級統籌為主，但是又不具備同以市地級統籌為主的基本醫保制度框架一致的特點，導致“一城一策”，難以規范。不僅在籌資標準、報銷范圍和比例等基本要素設計方面可能出現權利義務不對等，也導致區域內有限的參保人員呈分散化趨勢，大數法則的作用難以充分發揮，加重了保險公司的賠付成本壓力，個別產品甚至上線僅一個月就宣布下限，不僅浪費了保險資源，也損害了消費者權益。

此外，由于各地經濟發展水平、政府的支持力度和居民保險意識、居民年齡結構及醫療費用分布等多種因素的不同，“惠民保”的發展呈現一定的區域不均衡性。如江蘇蘇南地區目前在售的產品較多，保障水平普遍較高，有些還做了市場細分，推出了普通款、升級款、全面款的差異化產品，而蘇北地區“惠民保”產品市場發展則相對滯后。

四、普惠型商業健康保險可持續發展的建議

普惠型商業健康保險作為社商融合型創新普惠金融產品，是健康保險領域的新生業態，尚未形成成熟穩定的業務模式，因此，要進一步完善制度政策框架、產品設計及運營服務，促進普惠補充醫保可持續發展。

(一)明確政府的職能定位

1.政府指導監督。從普惠型商業健康保險產生的宏觀背景及政策意義分析，其本意是政商合作的具有中國特色的商業保險，既不能把其險定義為政策性保險，限制定價，抽空利潤空間，打擊保險公司的積極性，也不能由保險公司任意定價，以至無法實現普惠性的基本定調。因此，要把握政府介入的尺度，明確政府指導、監督的角色和定位，通過政府部門的指導、背書和監督，打破投保人的信任壁壘，擴大參保規模，避免消費者權益和政府公信力受損。

2.多部門協調配合。建議協調多部門職責，建立健全普惠型商業健康保險管理監督體系。醫保局作為建立和完善多層次醫療保障體系的主管部門，應發揮管理責任，聯合其他相關政府部門，牽頭對“惠民保”產品進行統籌指導，對產品設計和運營服務等進行相對統一和規范，并作為“惠民保”支付端議價主體，與保險公司進行議價，確定雙方的職能職責、支付內容和方式，以及超支分擔機制等。此外，銀保監會應統籌負責日常監管工作，制定具體可行的保險公司準入資格和監管規則，建立健全風險研判和監控體系，促進其健康發展。

(二)完善政策設計及監管措施

1.明確市場定位。在多層次醫療保障體系中，大病保險、普通商業健康險與普惠型商業健康險都屬于補充醫療保險，而且在保障內容上應形成互補銜接的的關系。大病保險本質上仍屬于社會保險，籌資和運作均依托基本醫保進行，主要對醫保目錄內的大病設定一定報銷比例，對目錄外費用則保障不足。普通商業健康險則是完全商業性質，投保人按照合同約定的費率、保障范圍投保，通常保費高、賠付條件嚴格。而普惠型商業健康險雖然本質上仍是商業保險，但在參保對象、參保條件、保費和保障范圍等方面更具有普惠性，因此需要專門的制度政策予以指導和監管。建議首先在政策層面明確普惠型商業健康保險的市場定位，著力強化其區別于基本醫療保險和普通商業健康保險的錯位保障屬性，適當控制其附加保障屬性，達到有效補充基本醫療不足的目的。

2.完善指導政策和運行機制。總結各地“惠民保”的實施與成效，歸類分析存在的問題與成因，基于政府、保險公司、投保人等視角，制定、調整、完善配套政策。制定明確的市場總體設計和科學的獎懲機制，堅持保本微利、便民利民的運營原則和政策導向，指導行業自律，引導參與主體形成有序競爭的良性循環。進一步完善經營主體的市場準入和退出機制，引進更多的優質保險公司以“共保體”“聯保體”模式開展承保業務，有效分散和均衡保險責任與風險，創造穩健發展的經營環境。要細化市場行為監管要求，對銀保監會《通知》列示的“保障方案缺乏必要的數據基礎”等9個重點查處的問題進一步明確，突出產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管。

(三)科學精準制定費率

1.堅持精算定價。商業健康保險的保費由純保費和附加保費構成，其中純保費主要由歷史賠付額決定，附加保費則是保險公司招攬該業務的渠道成本和承保、理賠及其他各類客戶服務等管理成本的總和，“惠民保”目前單一費率的做法顯然不符合精算原理。建議定價時充分考慮既往醫保數據，相應人群未來索賠率和平均索賠額等規律，針對不同年齡段、不同風險人群的特點采取差異化定價。此外，建議通過引入科技平臺、政府動員宣傳、與社保信息共享等“互聯網+”“科技+”“政府+”方式，盡可能降低渠道成本，有效降低附加保費。

2.控制賠付風險。在費率精算的基礎上，還要建立費率逐年調整機制和適當的風險共擔機制，才能始終保證其費率的充足與合理性。如根據投保人上一年的出險狀況，采用經驗費率方式決定次年的投保費用；對參保人中的特定個體實行嚴格的個案管理；從嚴審核相關資料，減少過度醫療、保險欺詐問題等。此外，應盡快建立并動態調整能夠適應普惠型商業健康保險需求的商業健康保險目錄，規范賠付責任范圍，并將創新藥品、醫療新技術、新器械應用等動態納入保障范圍，使高額醫療費用賠付的經營風險始終可控。

(四)優化產品運營模式

1.鞏固提高統籌層次。建議探索逐步鞏固提高普惠型商業健康保險的統籌層次。現階段可通過推廣“共保體”“聯保體”模式，在提升保障的同時分散賠付風險。條件成熟后，鼓勵相關省份更多的推出省級“惠民保”產品，加強責任共擔、統籌調劑，提高資金籌集、管理和使用的效率，推動實現省級統籌。

2.建立健全數據共享機制。精確、有效的數據是產品設計和健康管理的有力支撐，對差異化的產品、服務設計及控費優化至關重要，建議加快推進健康醫療大數據應用，不斷完善社保數據與商保數據的共享機制。一方面，醫保部門、保險公司、保險行業協會等聯合加強信息系統建設，探索建立數據對接系統，提升數據獲取能力。另一方面，逐步加強行業內多渠道合作方式，推動業內數據共享，以支持基于醫保數據的普惠型補充醫療保險產品創新。

3.提高服務能力。對于保險公司而言，積極參與普惠型商業健康保險的承保有利于樹立品牌形象，擴大客戶基礎，承接更多項目，也便于獲取大量投保數據，完善精算基礎。因此，建議保險公司抓住“惠民保”的發展契機，進一步提高服務能力，一方面因地制宜，探索研發差異化、個性化、有針對性的保險產品和服務，破除供給端與需求端之間的壁壘，達到產品有市場、需求有對接的效果，實現保險高質量發展目標。另一方面，不斷提升穩定、專業、規范的提供承保、理賠、咨詢等服務能力，暢通咨詢和投訴舉報渠道，建立健全跟蹤回訪制度，依法保護消費者個人信息安全，切實維護消費者合法權益，以滿足消費者對醫療保障服務的持續性需求。