定期巡診與農村醫療服務水平提升的經驗啟示*

劉 津 張 明

為基層群眾提供基本的醫療服務是重大的民生問題，受到國家和社會的高度關注。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心以及村衛生室都是面向群眾的基層醫療機構，對群眾享受到的醫療服務的質量有直接而重要的影響。在城鎮化的推進過程中，人口、醫療資源不斷地向城鎮集中，農村逐漸呈現出空心化狀態，農村老齡化、常住人口減少、居住分散等問題與醫療資源利用效率的矛盾不斷凸顯。如何在有限的醫療資源供給條件約束下，既滿足偏遠地區農村居民對基本醫療服務的需求，又避免醫療資源全面鋪開造成利用效率不高的問題(如在每個村都要建立標準化的村衛生室(1)這雖然涉及“基本公共服務均等化”問題，或者社會公平問題，但是達到這一目的的手段是多樣的，本文基于實地調查，探索的正是達到目的的手段，并不討論“基本公共服務均等化”或“社會公平”問題本身。)，這已經成為各地在農村偏遠地區供給醫療服務的難題。本文根據實地調研獲得的數據和案例，首先分析農村醫療服務供給面臨的問題，然后總結調研案例的做法和經驗，進而分析案例的啟示意義，并提出相關的對策建議。

一、農村醫療服務供給面臨的突出問題

近年來，筆者先后調研了江蘇鎮江、廣東佛山、福建南平、山東淄博、四川三臺等地的近100所鄉鎮衛生院，走訪了大量的村衛生室和社區衛生服務中心，與基層醫療機構的負責人、村醫和群眾進行了訪談。調研發現，目前農村醫療服務供給面臨著以下三個方面的突出問題。

(一)鄉鎮衛生院服務能力弱化

醫療機構的服務能力由醫療技術人員的水平、基礎設施、醫療設備等多種因素所決定。與縣級及以上醫療機構相比，鄉鎮衛生院的醫療服務供給能力一直較弱。受政策等因素的影響，鄉鎮衛生院的醫療服務供給能力又呈現繼續弱化的趨勢。

首先，鄉鎮衛生院缺乏高水平的醫療技術人員。醫療技術人員是鄉鎮衛生院發展的核心資產，從調研的情況來看，鄉鎮衛生院的高水平醫療技術人員相對缺乏，專業技術人員配備上有弱化的趨勢。調研發現，鄉鎮衛生院沒有人員引進的自主權，其編制內人員的招聘程序是，由鄉鎮衛生院按照其需求上報縣級衛健局，再由縣人保局和衛健局負責組織招聘工作。但是，受報名應聘人數少等因素的影響，鄉鎮衛生院難以招聘到所需的技術人員。編制外人員可以由鄉鎮衛生院招聘，報縣衛健局備案即可。

從調研點的鄉鎮衛生院的人員結構來看，空編率平均達到了18.08%，編制外人員占比在37.51%(譚秋成，2021)。同時，鄉鎮衛生院招聘的醫療技術人員大都不是全日制本科生，醫療服務能力相對弱。尤其值得注意的是，鄉鎮衛生院難以留住人才，招聘到的醫學生在“規培”過程中很難回到原招聘單位，醫院的技術骨干也容易被縣級醫院和條件更好的鄉鎮衛生院引進。

其次，鄉鎮衛生院基礎設施建設和醫療設備較差。從調研的鄉鎮衛生院發展情況來看，大部分鄉鎮衛生院很難積累資金進行醫療設備的更新，很多醫療設備老化，影響醫療服務的質量。很多鄉鎮衛生院的業務用房建設滯后，用房緊張。鄉鎮衛生院的業務用房投資不僅受到資金限制，還受到用地指標的限制。

最后，鄉鎮衛生院開展業務的規則限制較多。其一，醫院等級的限制。鄉鎮衛生院普遍沒有開設產科(醫院級別不達標、無符合規定的手術室、缺產科醫生、醫院缺乏應付風險的能力)，醫生開藥也受到限制(有些藥品需要符合級別的醫院才可以開)，并且有些調研點的鄉鎮衛生院需要100%使用規定的基本藥物，也會出現部分藥品缺藥的現象，這些都容易造成患者對鄉鎮衛生院的負面評價。其二，醫療服務價格限制。鄉鎮衛生院實行的醫療服務價格標準偏低，無法體現基層醫療工作者的勞動價值。例如，筆者實地調研的四川省三臺縣的鄉鎮衛生院，醫療服務價格標準是2004年實行的。又如，趙黎(2018)在調研中發現有些地方實行的是2005年的標準。從現在的情況看，醫療服務價格偏低，這不僅影響基層醫療人員的收入，也影響鄉鎮衛生院的整體積累能力。在實行農村合作醫療的早期，各地普遍規定在鄉鎮衛生院住院可以得到較高的報銷比例。但近年來，縣級等更高級別醫院的報銷比例也有了較大幅度的提高，再加上交通條件的改善，患者在鄉鎮衛生院就醫的意愿下降了，越來越傾向于選擇更高級別的醫院。鄉鎮衛生院的醫療服務逐漸失去吸引力。

(二)村醫老化，后備人才斷層

在筆者調研的福建省建甌市、山東省淄博市、四川省三臺縣等地，鄉村醫生的年齡普遍在60歲以上，70歲及以上的村醫也不在少數。村醫老化帶來的問題主要有：第一，村醫難以適應醫療信息化系統，相關醫療活動開展受限。筆者在實地調研中發現，很多村醫在開展基本公共衛生服務過程中，無法使用計算機進行健康檔案的輸入和管理，這直接影響到了基本公共衛生服務的開展，也降低了自己能夠從公共衛生服務中所能獲得的收入。(2)基本公共服務收入需要按照工作量的完成情況來撥付，如果按照標準足額完成，有些地區的村醫可以獲得補助金的40%左右(按2020年的補助標準)，大致是30元/人，鄉鎮衛生院獲得60%。第二，村醫年齡偏大導致技術水平難有提升，他們不會使用很多新型醫療器械，只能提供常見病、慢性病和老年病的初步診療。

村醫老化現象與村醫缺乏吸引力有關，年輕人當村醫的意愿不強。村醫的收入有三個來源，分別是基本公共服務經費、基本藥物補貼和基本醫療收入。以淄博市淄川區為例，按每個村醫平均服務500人左右計算，基本公共服務經費約1.3萬元、基本藥物補貼收入約1萬元，加上基本醫療收入，合計約2.6萬元。(3)本文數據如果沒有特殊說明，均為筆者實地調研獲得。2020年淄博市淄川區城鎮居民人均可支配收入43580元，農村居民人均可支配收入20723元，(4)根據淄川區人民政府官網數據整理。村醫收入僅略微高于農村居民人均可支配收入，僅為城鎮居民人均可支配收入的59.66%。而且，村醫還要用這些收入支付正常開展工作所需的信息化費用、供暖、水電、房屋維修等運轉支出。在調研中發現，鄉鎮衛生院及縣級醫療機構的醫務人員可以參加城鎮職工社會養老保險。農民身份的村醫，只能參加城鄉居民基本養老保險，其養老金待遇低，每月只有100多元，非農戶籍的村醫可以參加城鎮居民養老保險，但以前者為主。偏低的收入、偏低的養老待遇、發展前景不好，導致村醫崗位很難有年輕人進入。

(三)農村醫療服務點減少，可及性變弱

農村醫療服務點減少與可及性變弱的主要表現是：農村醫療服務的供給點在不斷地減少，醫療服務資源向城鎮集中，醫療服務的可及性變弱，農村醫療服務質量出現下滑，而農村留守群眾對更加便捷和高水平的醫療服務的需求卻在增加，供需出現錯位。

全國第七次人口普查數據顯示，我國的城鎮化率為63.89%，比第六次人口普查時的城鎮化率上升了14.21個百分點，年均增長率為1.42%，這意味著農村每年要失去一千多萬常住人口，而偏遠地區是人口輸出的主力。青壯勞動力大量流向城市，直接導致偏遠地區農村的留守人口老齡化，有些偏遠地區60歲以上人口占比可以接近1/3。一方面，人口向城鎮集中帶動了醫療資源向城鎮集中，一些地區出現了基層醫療資源減少的情況。例如，筆者調研的四川省三臺縣，2020年通過“兩項”改革(鄉鎮行政區劃和村級建制調整)，建制鄉鎮衛生院由60個調整為32個，減幅達47.6%，對30個非建制鄉鎮衛生院中的12個進行了歸并整合，占比達40%；建制村衛生室由932個調整為383個，減幅達58.9%；打造了1個縣級醫療中心和1個中醫醫療中心，并在鄉鎮設立了4個衛生醫療次中心。在此結合前文述及的農村醫療機構服務能力弱化以及村醫老化現象，可以看出農村醫療服務的供給數量在減少，供給質量在下滑。

另一方面，農村老齡化問題突出，偏遠地區的留守老人存在行動不便、經濟能力有限、缺少人照顧等問題，獲取醫療服務的能力出現了弱化。老人在身體出現不適時很可能選擇“硬抗”，就近在藥店買藥，或者在村衛生室就診，一般不愿意到鄉鎮衛生院就醫。此外，在一些偏遠的山區，車程如果超過半個小時，居民獲取醫療服務的成本就會明顯影響就醫意愿。醫療服務的可及性出現了弱化。如今農村居民的生活觀念發生了改變，更加注重飲食的營養和生活品質，對醫療服務的需求也不單純停留在治病上。國家也在2016年發布了《“健康中國2030”規劃綱要》，確立了“以促進健康為中心”的“大健康觀”。農村醫療服務的可及性與質量現狀，與村民的實際需求不相匹配，與國家的發展戰略部署不同步。

二、淄博市定期巡診的探索

針對農村醫療服務供給存在的問題，淄博市開展了定期巡診行動，以柔性供給的方式向沒有村衛生室的村莊和偏遠村莊提供基本的醫療服務。淄博市定期巡診服務較好地解決了農村醫療衛生服務發展面臨的突出問題，具備參考借鑒價值。

(一)淄博市探索農村定期巡診的背景

淄博市2019年上半年對偏遠地區和農村地區的醫療服務覆蓋情況進行了全面摸底，發現有70個村沒有村衛生室，其中距離鄉鎮衛生院超過5千米的村有22個，有11個村超過10千米，最遠的有16千米。淄博市其他偏遠地區的村衛生室年收入普遍不到3萬元，還需要負擔衛生室的水電、供暖、房屋的修繕等運轉支出。偏低的收入使得村醫行業很難補充年輕醫生，村醫老化普遍比較嚴重，基層醫療服務能力弱化。

隨著城鎮化的推進，大量的青壯勞動力都進城務工或者安家，農村留守人口中年輕人較少。在這些沒有村衛生室或者離鄉鎮衛生院較遠的村莊，居住的主要是留守老人和弱、殘人員，而且居住相對分散，單個村莊人口較少，在近1萬名常住人口中，貧困人口、65歲老人、患病人數的占比分別為37%、32%、33%。這些偏遠地區的留守人口對基本醫療服務有需求。但是，重新設立村衛生室又面臨村醫人才缺乏、收入低、發展前景受限等因素的制約。為滿足偏遠地區村民對基本醫療服務的需求，化解突出的供需矛盾，淄博市開展了定期巡診行動。以鄉鎮衛生院的醫護人員為主組建醫療隊，按五天巡診一次的方式，向沒有村衛生室的村莊和偏遠地區的村莊供給基本的醫療服務。

(二)淄博市農村定期巡診主要做法

為滿足沒有村衛生室的村莊以及偏遠村莊的居民對基本醫療服務的需求，淄博市定期巡診模式的主要做法有以下三點。

第一，組建優質的巡診隊伍。優質的醫護隊伍是醫療服務質量的重要保障，調研地區的巡診隊伍主要以鄉鎮衛生院的醫務人員為主，以鄉村醫生和“第一村醫”(5)“第一村醫”是淄博市探索的一種幫扶機制，淄博市每年從二級及以上醫療機構中選派一些年輕的醫生到醫療服務能力和基礎設施建設較弱的村開展幫扶工作。年輕醫生的主要工作是技術支持、政策宣傳、支持村衛生室的各項工作等。作為補充。醫療巡診隊伍的主要工作是做好常見病、多發病以及慢性病的初步診治。對行動不便的老、弱、殘人員提供上門診療、代買藥品服務。為保證巡診服務的針對性，巡診隊伍建立了重點關注患者花名冊，確保巡診人員能夠及時掌握患者情況。定期巡診實現了村衛生室空白村以及偏遠村莊醫療服務的覆蓋，為下沉更高質量的醫療服務提供了機會。“第一村醫”來自二級及以上醫療機構，將“第一村醫”編入巡診隊伍，參加定期巡診，實現了沒有村衛生室的村莊和偏遠村莊的醫療服務供給“從無到有、從有到優”的質量提升。

第二，投資設置標準化的醫療服務點，配備相應的軟硬件設施。在70個沒有獨立衛生室的村莊設置醫療服務點，統一整治環境、配備基本藥物和基本醫療設備，安裝聯網報銷設備和智慧醫療網絡，使醫療服務點具備基本醫療、基本藥物、醫保報銷、基本公共服務等功能。投資配備25輛醫療用車及診療器械，為巡診提供保障。

第三，做好信息存儲、識別與公開，提高服務供給的機動性和針對性。針對不同村莊居民的不同情況，整理好健康檔案，記錄患者的病癥情況及用藥情況，巡診隊負責隨訪。每次提前公布巡診醫生團隊信息，公開醫務人員電話，方便患者與醫生聯系，提高巡診的針對性和效率。備好村民需要的藥物，攜帶相關醫療設備，做好患者病情的初步診斷，對有需要上轉的患者及時聯系上級醫院。

(三)農村定期巡診服務的優勢

在鄉鎮衛生院服務能力弱化、農村醫療服務可及性不足的情況下，農村定期巡診服務既滿足了農村居民對基本醫療服務的需求，又可以提高醫療資源的利用效率，節約醫療投入。具體來說，其優勢主要體現在以下三個方面。

一是節約設置固定醫療點的成本，提高鄉鎮及以上醫療資源的利用效率。村衛生室的大幅度萎縮，一方面說明村醫的醫療服務已經不能滿足村民需求。隨著村民生活水平的提高，醫療服務存在的目的不單是治病，還需要提供良好的公共衛生服務，但是年齡較大的村醫普遍不具備大多數新型醫療設備的使用技能，醫療技術水平也沒有更新，村民的需求難以滿足。另一方面也說明村衛生室為留守村民提供基本醫療服務所獲得的收入難以維持自身的運轉。從調研獲得的資料來看，到村衛生室看病的大多數是老人，以常見病和多發病為主，這些患者的支付能力有限，而且人數也較少。以鄉鎮衛生院的醫療資源為主，并以上級醫院的醫療資源為補充，通過定期巡診的方式供給醫療服務，可以增強鄉鎮一級醫療資源的輻射能力，增加鄉鎮衛生院的醫療收入，提高鄉鎮及以上醫療資源利用效率。定期巡診的模式節約了設置固定醫療點的人員和管理費用，實現了醫療點設置的空間優化，有利于緩解地方財政的壓力。

二是滿足偏遠地區村民基本醫療服務需求的同時，“下沉”更高水平的醫療服務。定期巡診模式有提高基層醫療機構服務能力、促進醫療資源均等化供給的作用。巡診隊伍以鄉鎮衛生院的醫務人員為主，適當補充縣市級醫院的醫療技術人員，緩解了鄉鎮衛生院醫療技術人員存在的結構性問題，也有利于提高鄉鎮衛生院醫務人員的收入。巡診隊伍結構的優化可以緩解當前存在的基層醫療機構服務能力弱化問題，帶來更高水平的醫療技術人員，有利于鄉鎮衛生院的長期發展。為巡診隊伍配備專業化的醫療器械和診療設備，既可以提供初步的診療服務，又可以培養醫療隊伍。優質的巡診隊伍不僅提高了基層首診的質量，而且提高了醫療服務的可及性。

三是配備專業醫療團隊和信息化設備，讓服務更加有效。巡診前，巡診隊伍需要對村莊的情況進行詳細的了解，掌握村內患者用藥、就診以及分布情況，方便在巡診過程中靈活配備診療設備和需要的藥物，提高醫療服務的針對性，提高服務效率。對有需要的患者可以及時通過巡診車轉送至上級醫院進行治療。巡診隊伍通過設立患者電子病例和重點關注患者名單，及時做好隨訪和用藥情況的記錄，可以隨時掌握患者的治療進展，也方便巡診隊伍后續對患者進行治療。專業的團隊以及精準的服務有利于提高治療效果和滿意度。

三、關于推廣定期巡診服務的建議

前文的分析表明，定期巡診模式能夠較好地解決農村醫療服務供給存在的現實問題。為更好地發揮農村定期巡診服務模式的作用，化解基層醫療服務存在的供需矛盾，需要加強以下四個方面的工作。

一是以縣級行政區域為單位，根據各地實際需求推廣定期巡診服務模式。以本地村民獲取醫療服務的現實困難為依據,由縣級層面劃分服務片區,服務片區內的醫療機構組建巡診服務隊。巡診隊伍以鄉鎮衛生院的醫務人員為主，并靈活配備縣市級醫院的專家人員。在鄉鎮衛生院服務能力較弱的片區，可以適當提高縣級醫療技術人員的比例。為巡診隊伍配備專用車輛、診療設備和醫療器械等。應及時公布巡診隊伍人員名單和聯系方式，方便患者與醫療隊伍聯系。

二是提升鄉鎮衛生院的服務能力，調整鄉鎮衛生院布局。加大對鄉鎮衛生院在人才引進、基礎設施建設和醫療器械購買上的支持力度。中央財政設置專項資金用于鄉鎮衛生院的人才引進補貼，對于不同級別的醫療技術人員設置不同的補貼標準。以中央財政補助、地方財政配套、社會資本積極參與等多種方式推動鄉鎮衛生院的基礎設施建設，地方政府在用地指標上給予支持。鄉鎮衛生院在采用銀行借貸進行醫療設備更新時，在利息上給予優惠，但在借款總額上給予一定的限制。適度拉大鄉鎮衛生院和縣級醫院在醫保報銷比例上的差距。各省根據本地基本工資水平和物價水平調整醫療服務價格標準?；舅幬锏氖褂蒙峡梢赃m度放寬，保障基本藥物供給。市、縣相關部門可以根據本地實際，調整鄉鎮衛生院的布局，整合區域內的醫療服務資源，提高醫療服務資源的利用效率。

三是給予巡診隊伍補助，鼓勵優質醫療資源參與巡診隊伍。縣級財政設置專項資金用于巡診醫療隊伍的補助，對于有意愿下沉的優質醫療資源進行補貼。有繼續行醫意愿的村醫在條件允許的情況下可以編入巡診隊伍，并提供補助。村醫退出后，按照服務年限給予補貼。加大對跨縣市優質醫療資源交流的支持力度。探索將醫學生和有行醫資格的志愿者納入巡診隊伍中。此外，可以由縣衛健委牽頭與省內的醫學院合作，將符合條件的醫學生納入當地的巡診隊伍，給予相應待遇的同時，在榮譽上給予鼓勵。

四是強化鄉鎮衛生院與上級醫院的人才交流、人才培養、醫療指導機制。地方以縣級衛健委牽頭，根據地區醫療機構情況，由不同等級醫院組建幫扶組，上級醫院對組內的下級醫療機構提供診療、人才交流、用藥等方面的指導。病人在下轉過程中可以優先選擇幫扶組內的下級醫院，上級醫院可以為下轉的病人提供必要的指導。