醫學教育中PBL教學實踐經驗與反思

□代富英 鄧雪柯 王廣科 潘 渠

隨著現今知識爆炸與更新、人才跨地域流動和時代社會的發展，醫學教學理念由學生被動學習向自主學習轉變。醫學生除了要有較強的臨床思維和表達能力等職業素養外，更要具有自主學習和終身學習的能力，以保持其醫學業務水平在日新月異的醫學進步環境中的持續更新和終生學習與發展[1]。未來醫生必須要“會學”而不是“學會”。單純的傳統授課學習(Lecture-Based Learning,LBL)顯然已不能滿足教學需求。基于問題的學習(Problem-Based Learning,PBL)把學習置于復雜的、有意義的問題情境之中，以小組討論的形式，讓學習者通過自主探究和合作來解決問題，從而學習和掌握隱含于問題背后的科學知識，有利于培養學生的臨床思維、表達能力、自主學習和終身學習能力[2]。成都醫學院為適應醫學教學理念的轉變，設置了一個臨床醫學(卓越醫生)試點班進行教學改革，在《病原生物與免疫學》課程中采用PBL情境模擬實踐教學，取得了較好的教學效果[3]。為鞏固和普惠教改成果，在所有的臨床醫學專業本科班級《病原生物與免疫學》課程中推廣實施PBL教改，積累了一些PBL教學經驗，探索和思考適宜本土的PBL教學模式。本文就這些經驗和思考做簡要總結，希望能為醫學教育中PBL教學提供一些借鑒和發展思路。

一、PBL教學的精髓是促進學生自主學習能力的培養

PBL教學是一種教學理念，而不是一種教學手段，其精髓是促進學生自主學習能力的培養。PBL教學中學生是學習的主體，通過PBL學生從學習中得到樂趣、增強學習的責任感、學會學習，也是終身學習的開始。PBL情境模擬實踐教學既符合學習的規律，也能喚起學生的好奇心、激勵學生堅持探索、獨立思考、批判思維，培養學生自主學習和終身學習的能力，同時學會與他人合作交流。正所謂：授之以魚，不如予人于漁。因此，PBL教學目的、教學課程、教學對象、教學評價、教學方法等均應圍繞自主學習能力培養而展開。

二、PBL教學目的應著眼于自主學習精神的培養

為了發揮PBL的精髓作用，PBL教學目的應著眼于自主學習精神的培養，而不是單純地掌握課程知識。受傳統應試教育的影響，我國學生普遍習慣被動灌輸式背誦式學習，只關注課本知識，對考試外的內容不感興趣。雖基本能掌握課程知識，但難以融會貫通和運用解決問題。而合格的臨床醫生除了要不斷學習更新專業知識外，還要運用這些知識解決臨床問題，更不用說醫生工作所涉及的人文、社會等各因素的影響。醫學生自主學習能力的培養比單純的知識獲取更為重要。在《病原生物與免疫學》PBL教學中，讓學生模擬醫生看病的情境，以醫生的角度來思考和解決問題。病人形形色色、情況不一，學習過程中既可以加深理論知識的理解，又可以暴露基礎知識的缺陷，涉及的臨床、倫理、心理、社會、溝通等各方面的問題都促使同學們不斷主動學習尋求解決方法。一旦有這樣的體驗，同學們便有了自主學習的意識。自主學習是一種個性化的學習方式，跟個人的性格特點、學習特質息息相關。通過PBL體驗，學生可以覺知自己的學習特點和思維方式，有針對性地揚長避短。而自主學習的目標、策略、方法等也會在PBL體驗中通過不斷的自我發現以及教師的指導而明確和優化，自主學習能力也就逐步得到了提升。

三、PBL教學適合任何課程

傳統觀念認為PBL教學適于綜合性強的課程，譬如以解剖系統為單位的基礎醫學綜合PBL課程、臨床專業課程和臨床實踐課程等。而《病原生物與免疫學》屬于綜合性較弱的課程，總課時144學時，涉及的病原生物種類繁多、知識點零散難記憶，免疫學部分理論性強、概念抽象、知識點多而難理解，學生普遍反映學習困難。如果全部采用傳統LBL教學勢必會導致教學活動枯燥、學生學習興趣降低、學習效率低下。在完成前期病原和免疫基礎總論授課、為同學們搭建好基本的學科知識框架的前提下，于課程后期引入18學時3次PBL教學。教學結果表明，PBL可明顯激發學生的好奇和興趣，同時使學生將零散的各種病原生物歸納總結并融會貫通免疫學相關知識，在PBL討論中不知不覺地降低了學習難度、提高了認知深度、增強了知識的運用能力和自主學習精神。有報道該門課程采用PBL教改者均取得了很好的教學效果。同樣，一些非綜合性的基礎理論課程和醫學人文類課程的PBL探索也都取得了進展。依據PBL經驗，弱綜合性課程和非綜合性課程實施PBL時需要特別注意PBL教學內容和時間的選擇，采用“飯后甜點式”的PBL教學可能更為恰當：大部分課程內容采用LBL教學，精選少部分課程內容采用PBL教學。餐后甜點能迅速提高血糖水平，使人充滿“吃飽了好幸福”的感覺；“飯后甜點式”的PBL教學能增加新鮮感、激發學生學習興趣，使學生愿意學、喜歡學，既促進課程知識融會貫通，又培養了自主學習意識和能力。

四、PBL教學適于各年級醫學生

有學者認為PBL教學不適用于低年級醫學生。他們認為低年級醫學生沒有豐富的醫學知識和較強的自學能力，實行PBL教學，學生感受更多的是疲憊和壓力，無法真正體驗到PBL教學的優點和長處，只有在高年級才能更好地開展PBL教學。《病原生物與免疫學》課程設置在大二年級學習，通過對基礎醫學一年的學習，學生對學習中涉及到臨床病例的部分非常感興趣，絕大多數同學有極強的探索及求知欲。人類許多傳染病及惡性疾病都與病原生物感染、免疫病理有關，引入PBL正好滿足了學生學習的需要。PBL案例除病原生物與免疫外還涉及生化、生理、藥學、病理等多學科內容，在討論中同學們還能發現以往基礎醫學知識的薄弱點進行針對性的補充強化，為高年級的臨床專業課程打好基礎。在PBL教學中，學生也有因醫學知識不夠豐富而導致的資料消化不良、討論不嚴謹、無法得出結論等壓力。但更多的困惑是缺乏自主學習精神所致，學生習慣由教師給出確定的答案，而不是自己去探索和構建自己的知識體系。這些壓力和困惑反而是一個很好的契機，會給學生指示學習的方向，為以后由基礎轉臨床的學習奠定目標，促進學生有意識有針對地自主學習。許多低年級臨床醫學專業開展的PBL教學也取得了較好的教學效果。所以，自主學習能力培養應在較早的教育階段就開始，從大學才開始已經較遲，如果大學低年級再不重視自主學習能力培養，在高年級學習中勢必會遇到更多的問題，更不能培養出合格的醫學畢業生。

五、PBL教學評價應注重學生的自主學習能力，而不是課程知識掌握情況

PBL教學的目的和優勢是促進學生自主學習，因此在教學評價時應注重學生的自主學習能力，而不是課程知識掌握情況。在《病原生物與免疫學》PBL學習中不著重評價討論中涉及的知識點以及病例答案是否正確，而是就學習過程中同學們表現出的積極程度、學習方法、思維模式、性格特征、團隊精神和領袖氣質等進行評價。另外，PBL教改試點時教學評價采用教師評價、學生自評和互評的形式進行，但發現學生自評和互評有高評和無區分的問題。復旦大學上海醫學院的PBL教學實踐采用量性方法對醫學課程中PBL指導課上的學生自評、學生互評和導師評價進行分析，結果也表明學生自評和學生互評分數均高于導師評分，學生自評和學生互評均不夠準確。因此在PBL推廣實踐中取消了學生自評與互評，根據教師對學生學習全過程的持續觀察、記錄，由教師對學生進行定性描述性評價和定量評分。評價內容包括行為表現(良好的修養和寬容的態度、專業精神和科學素養、團隊合作精神與自省能力、領袖氣質和影響力)、準備情況(為課程所做的準備、對問題所做的思辨、文獻檢索的能力)、參與情況(發言頻次與質量，傾聽與回應、推動討論學習進程、邏輯性、批判與挑戰)等方面，既有定性的描述性語言，也有定量的評分結果。PBL評價結果要求實事求是、客觀準確、正面積極，并連續、經常、及時反饋給學生，促使學生最大限度地接受，鼓勵學生勇于表現自我，幫助學生對自身建立更為客觀、全面的認識，促進他們進一步的個性化發展，以達到自主學習精神養成的目的，為終身學習和可持續發展服務。

六、PBL導師角色應該重引導輕專業知識

在PBL中，教師不是教學的主體，不能傳授知識，其主要的任務是觀察并告知學生的思考和學習特點，讓學生自己去發現和轉換復雜的信息，建構出自己的思維方式和知識體系，培養學生自主學習的能力。PBL導師需遵循的首要原則是：注重自主學習精神培養。從學生的發言出發，辨明學生的學習特點，引導幫助其自主學習能力的養成，并不著重于本案例知識點的掌握。因此在《病原生物與免疫學》PBL教學前培訓導師，要求導師深刻理解PBL理念，矮化教師的權威形象，善用啟發式干預，避免直接提供答案、判斷正誤、顯露不贊同的表情，更不能當堂講解，以免學生依賴教師，影響PBL小組討論學習的效果。PBL導師需遵循的第二個原則是：小組討論，平等教學。PBL以小組的形式開展，便于導師觀察和了解學生的特點，進行有針對性的引導。PBL導師的任務包括課前預習、課堂引導、課后反饋。課前導師要了解需要討論的問題、懂得問題如何引出、知道問題的正確解答。課中導師保持討論的活躍，保證每位學生的投入，激發學生表達自己的理解，確定自己不是討論的中心；還要控制討論過程，終止不必要的討論，引導討論重要概念，結合小組的知識和討論水平控制學習難度，以免問題過于膚淺或繁雜而導致學生厭倦或挫敗，同時也要幫助小組處理好人際關系，控制小組關系和效率。課后導師要根據課中對每位學生的觀察，判斷每個學生的知識和思維層次，總結學生的學習特點，例如主動性、積極性、團隊精神、領袖意識、性格特征等，寫出建設性評語，及時反饋給學生。PBL導師是學習的促進者和引導者、積極的評價者。研究表明，導師的引導技巧、個人偏見、寬嚴程度等人為因素對學生PBL學習影響重大。因此，導師在PBL過程中要以鼓勵為主，要善于發現學生的長處，增加學生成就感，同時提出缺點和建議，幫助每位學生明白自己的個性特點和學習特質，有針對性地揚長避短，調整學習方式和方法，提高自主學習能力。另外，醫學生學業情緒與自主學習密切相關，在PBL教學中導師要特別注意營造輕松的學習氛圍，對學生信任、關懷、尊重、理解、賞識和激勵，建立具有豐富人文素質的師生關系。

七、PBL教學方法應充分利用現代網絡和信息技術

隨著計算機技術、多媒體技術和網絡通信技術等現代信息技術的飛速發展，社會更加網絡化和信息化。學生的學習已經不局限于教師面對面的涓涓細流式輸出，網絡上浩瀚如海洋的各種知識等待大家予求予取。這既使學生自主學習更為方便，也對網絡學習能力提出了要求。因此，為適應時代的發展，PBL教學也要與時俱進，在教學方法上充分利用現代網絡和信息技術，讓學生熟悉這些新技術并培養利用新技術進行自主學習的能力。2020年由于新冠肺炎疫情影響，各高校延遲開學，為響應國家教育部停課不停學的要求，《病原生物與免疫學》采用了PBL在線教學的方法。在PBL教案設計環節，利用圖片、聲音、視頻等具象化病患的社會背景、病例的典型臨床癥狀、體征、檢驗單、病原生物的特點、免疫機理等，使教案直觀形象、生動有趣，調動學生的學習積極性和探知欲。在PBL教案發布環節，摒棄了傳統的紙質教案，直接發布無紙化電子資料，經濟又高效。在PBL準備環節，同學們利用網絡查閱收集資料、利用微信、騰訊等網絡平臺建立群組，共享資源、記錄過程和分享學習心得。在PBL討論環節，利用QQ視頻、騰訊會議等在線討論，打破時空的限制，既完成了學習，又避免了線下聚集的感染風險。在PBL評價和反饋環節，利用網絡的便捷性，可以連續、經常、及時、建設性地在學習過程中隨時向學生提供有關其技能和所取得成就的信息，推動學生進行有效自主學習。利用現代網絡技術，還可以把整個PBL的案例庫、學習過程、評估體系、反饋情況等整合為綜合的網絡教學資源，既可以為教師教學和學生學習提供便利，又可以培養學生利用信息技術自主學習的能力，也為教師的教育思考提供研究素材。

醫學教育包括在校教育、畢業后教育和繼續職業發展。本科畢業生具備了一定的從業基礎，但不具備豐富的臨床經驗，這就要求他們在日新月異的醫學進步環境中保持其醫學業務水平的持續更新，畢業生在校期間獲得的教育培訓及掌握的科學方法將為他們終生學習與發展提供支撐。傳統授課學習雖然能達到醫學生的一些培養目標，但在培養學生自主學習和終生學習的意識和能力上表現不佳。PBL教學模式的精髓就是培養自主學習和終身學習的意識和能力，如何設計好PBL教學中的各個環節，最大限度地發揮其促進自主學習的優勢，是所有教學工作者值得研究的課題。在PBL教學過程中，不能僅僅關注課程的教學目標，而要從醫學生的培養目標出發，考慮影響自主學習的各個因素，優化教學設計的各個環節，幫助學生發現自我稟賦，培養學生自主學習能力，為學生的個性化可持續發展服務。