《民法典》視角下醫療告知義務侵權責任的法律意義

馮 艷 李文明

南部縣中醫醫院，四川 南充 637300

初步分析中國裁判文書網中的相關案例發現，在《民法典》出臺之前，我國各地審判機關關于醫療告知侵權責任的案件審理工作尚未能夠達成司法統一，雖然原《侵權責任法》以明確的法條形式對處理違反醫療告知義務的侵權責任進行了規定，但是就怎樣認定醫療機構是否違反醫療告知義務，怎樣確定醫療告知侵權責任因果關系等問題，在理論和司法實踐當中仍存在較大爭議。因此，《民法典》中醫療告知義務變化是極具法律意義和現實意義的。

一、醫療告知義務的性質及國外相關法律規定

（一）醫療告知義務的性質

1．意定性。從本質上看，患者就診行為實際上是與醫療機構簽署醫療服務合同的行為，即患者發出就診需求的要約，到醫方發出同意為其提供醫療服務的承諾，并最終完成診治達成合意的過程。患者提出服務要約，醫療機構提供診療承諾，最終醫療服務合意成立。[1]當然，也有一些患者是已經失去意識而被他人送往醫院，但這并不妨礙醫療契約的本質屬性。《最高人民法院關于修改〈民事案件案由規定〉的決定》中關于“服務合同糾紛”的內容就將“醫療服務合同糾紛”涵蓋其中，這也從側面說明我國司法機關在司法實踐中認定患者與醫療機構之間存在合同法律關系，那么就應當充分尊重意思自治原則，尊重醫療告知內容的意定性。

2．法定性。從權利義務的內容來看，醫療告知義務是正確履行醫療服務合同的必要義務之一，但是醫療告知義務卻應當上升為具有法律強制性的法定義務，以最大限度地保護患者的利益。原因在于：一是醫患雙方信息不對稱的矛盾。醫療行業作為專業性極高的行業，作為非專業醫學人士的患者，很難判斷醫療行為是否合理、合規。雖這種信息上的不對稱是正常現象并具有不可歸責的因素，但因醫療結果的好壞對于患者一方極具積極意義，醫療告知義務對于患者的身心健康具有重要意義，將其上升為法定義務具有必要性。二是醫療行業兼具極高風險性矛盾。[2]其風險主要來源于：（1）患者病情的個性化差異；（2）醫療技術水平、藥品、設備等自身存在的不可避免的不足；（3）醫務人員醫療技術服務能力的差異性；（4）醫學是一門不斷發展的學科等。正是由于這些風險的存在，使得醫療行為具有高風險，若賦予患方法定知情權，有利于鼓勵醫療人員大膽實施醫療行為，也有利于保障患者選擇權、同意權。因此，應當將醫療告知義務上升為法定義務。

（二）法定的醫療告知義務在國外的相關規定

國外大部分國家已將醫療告知義務上升為法定義務，而且這也逐漸成為全球通行做法。1914年的“Schloendorあv．Society of New York Hospital”判例可謂開創了美國告知義務適用于醫療領域的先河。[3]在該案中，法官明確指出，凡具有完全民事責任能力的人對于他自己的身體都有決定權。換言之，具有完全民事責任能力的人應當在充分知曉在他人行為可能存在風險的情況下，決定是否允許他人對自己的身體作為或不作為。隨著相關判例的增多，1985年美國頒布實施了《統一醫療信息法》，賦予患者在醫療過程中的知情權，將醫療告知義務正式以立法的形式予以肯定。在日本的《醫療法》第二章第一節當中，也明確規定醫師、護士以及其他醫療機構從業人員，在為患者診治時，應當且必須進行適當說明，闡釋可能存在的風險，同時規定患者有權選擇是否接受醫療、護理等醫療服務，醫療機構有回答患者以及其家屬提出的咨詢的義務。

二、《民法典》中關于醫療告知義務的演變

（一）告知義務層次的變化

關于醫療告知義務的規定，可區分為兩個層次，最低層次是一般普通告知，即將病情基本情況、采取的具體醫療措施均告知患者；高層次告知是具體告知，《民法典》將醫療機構所應當履行的告知說明義務規定得更為詳細、具體，更要求醫務人員在患者或者患者近親屬簽署知情同意書的前提下，以通俗易懂的語言將診療方案的利弊、存在的風險、可能引發的并發癥、治療預期等告知患者或者患者家屬，要求患者或其家屬能夠充分知曉、理解、明白告知的內容、內涵。[4]由此，明確了醫療機構履行告知義務的具體層次，為司法實踐提供了更好的指引。

（二）告知形式的變化

盡管我國原《侵權責任法》第二十五條以清晰的法律條文的形式規定了醫務人員在醫療過程中，醫務人員有告知患者存在的手術風險、特殊檢查的特殊性、特殊治療等相關信息的義務，但要求醫務人員必須取得患者或者患者家屬書面同意，而新施行的《民法典》的第一千二百一十九條則將“取得書面同意”修改為“取得明確同意”。醫務人員只需要取得患者或者家屬明確的同意即可，不再拘泥于取得書面同意的形式，而否定音頻、視頻、第三人見證等同意形式，讓同意的形式更加多元化。

（三）告知情形的變化

《民法典》與原《侵權責任法》比較，將“不宜向患者說明的”夯實為“不能或者不宜向患者說明的”，其內涵主要在于豐富了在不能取得患者本人同意的情形下，要向其近親屬履行告知義務。[5]“不宜”主要是指向患者提供保護性醫療措施時，盡可能從人文醫學的角度，給予患者支持性治療，“不能”主要是在患者不能自主表達其意思時，如昏迷、喪失民事行為能力等情況下，需要由近親屬代理其作出意思表示。增加告知情形，有利于醫方從保護患者身體健康的角度出發，加強與患者近親屬的有效溝通，從而維護患者的身體健康。

三、違反醫療告知義務侵權責任認定

文章主要從責任構成要件、責任類型的角度加以闡述，以期達到拋磚引玉的作用。

（一）構成要件

1．違反法定義務的行為。根據《民法典》的條文規定，醫療機構或其醫務人員有違反法定義務，其行為便具有違法性，理所應當地需承擔相應的法律后果。結合實踐而言，在判斷醫療機構是否盡到告知義務時，可從以下三方面進行判斷：一是當患者向醫療機構提出醫療預期時，醫療機構有義務就現有的醫療水平以及軟硬件等情況履行如實告知義務；二是在診療過程中，醫務人員有義務告知患者可選擇的醫療方案、藥品的使用方法、治療費用等相關問題；三是醫療機構有義務向患者說明當前醫療方案的有效性以及安全性，同時對于可能產生的風險以及相應的應對措施進行闡釋。[6]

2．存在損害事實。醫務人員未履行或者未充分履行醫療告知義務導致的損害后果往往表現為侵犯患者或者家屬的知情權、選擇權以及隱私權等，這種損害結果既可以表現為人身損害結果也可以表現為財產損害結果，同時也包括精神損害結果。

3．行為、損害事實之間存在必然的因果邏輯關系。即是由于醫務人員未執行或者未充分執行醫療告知義務而引起的損害事實，前者是因，后者是果，而且這種因果關系也必須是直接的因果關系。

4．醫療機構存在醫療過錯。醫療機構未能夠按照法律法規的規定充分履行告知義務，即可以推定醫療機構存在過錯。

（二）責任類型

一般而言，在實踐當中，醫務人員違反告知義務導致的醫療損害責任的具體類型主要在于，是否在侵害了患者或者家屬的知情同意選擇權的同時，又使得患者遭受實際的人身、財產損害結果。

1．僅侵害了患者或者患者家屬的知情同意選擇權，未使得患者遭受實際的人身、財產損害結果的類型。醫務人員未能夠按照《民法典》以及其他相關法律的規定履行醫療告知義務，如未將藥品使用可能存在的副作用如實告知患者或家屬，導致患者或者患者家屬關于是否使用相關藥品的決定權遭受損害。[7]這種情形之下，是因醫務人員違反醫療良知以及醫療倫理，未履行或未充分告知義務導致患者知情權和選擇權遭受損害的行為。在日本的立法以及相關司法實踐中，對于這種情形，是會予以追究法律責任的。不過，無論是在我國理論界還是在司法實踐當中，這種情形之下，相應的責任主體是否需要承擔法律責任尚未能夠達成共識，有待進一步討論。

2．患者或者患者家屬的知情同意選擇權、人身、財產等同時受到侵害了。在這種情形之下，究其原因，醫療機構依法未履行告知義務從而使患者遭受實際的人身、財產損害、精神損失的結果之間存在因果關系，所以醫療機構毫無疑問地應承擔侵權責任，這一認知也得到了司法實踐的肯定。

四、醫療告知侵權責任變化的法律意義

相較于我國原《侵權責任法》的規定而言，《民法典》就有關“醫療損害責任”條款的部分，不僅僅是對原《侵權責任法》相關條文在立法初衷上的一種繼承，而且在一些細節的處理和修改上更是一種升華，其既考慮到了對于患者利益的更為全面保護，同時也強化了對醫務人員的保護力度、強度，在立法上盡力做到平衡各方主體的利益。

（一）增加侵權主體范圍為患方更多保障

根據我國原《侵權責任法》的法律條文規定，醫療損害的侵權責任主體為“醫療機構及其醫務人員”，而《民法典》則直接將上述規定修改為“醫療機構或者其醫務人員”。這種修改充分體現出了醫務人員的職務屬性，是履行工作職責的體現，換言之，一旦醫療侵權行為發生，這種醫療侵權行為從本質上而言屬于一種職務行為，醫療機構需要承擔相應的侵權責任，這一規范性的表述進一步拓寬了醫療侵權責任的責任承擔主體的范圍。

（二）醫療告知層次具體化更有利于保護患者知情同意權。

《民法典》將原《侵權責任法》中的告知說明義務的標準由“說明”調整為“具體說明”，以更高的標準要求醫務人員履行告知義務，對告知內容提出了“細節內容要實在、詳細、具體、不模糊”的具體要求，要求醫務人員在開展醫療告知時，應當盡可能做到詳盡、詳實的告知，使患方及近親屬對醫方告知的內容、內涵能夠達到充分理解、知曉，并基于此而做出決定，不能再是不清晰、模糊、含蓄的告知。[8]

（三）醫療告知形式多樣化更有利于保護醫患雙方合法權益。

相較于原《侵權責任法》，《民法典》將醫療告知形式從采取“書面同意”深化為“明確同意”，對具體的同意形式從書面同意擴大到其他形式，如視頻、音頻、第三人見證等形式。《民法典》規定的“明確同意”的原因主要在于要求患方完全清楚、明白地進行意思表示，在形式上不強制性要求以書面形式進行表達，原《侵權責任法》則更注重、拘泥于意思表達的形式，明確要求以書面形式來展現患方的醫療知情同意選擇的意思表示，就從法理上否定了其他的“同意形式”。一方面有利于醫方通過多種形式履行告知義務，特別是在患方或其家屬書面表示有困難，如文盲、不能第一時間到達告知現場等情況下，可以采取視頻、電話等告知方式，從而完成法定的醫療告知義務。[9]另一方面，在實施具有時效性的醫療措施時，可以避免因須患方簽字而坐等救治最佳時機流失，因而使得患者生命健康受到威脅，更有利于保護患者的生命健康。

（四）豐富醫療告知特殊情形有利于保護患者身體健康權

進一步豐富了向患者近親屬履行告知義務的情形，有利于保護患者在不能（昏迷、喪失民事行為能力等情形）自主表達意思的時候，由其近親屬代為履行告知主體義務，充分保障患者的合法權益，而不是僅僅在“不宜”向患者說明的情形下，才由其近親屬出面，作出意思表示。

五、結語

為了最大限度保障患者以及醫務人員的權益，《民法典》既繼承了原《侵權責任法》的立法初衷和美好愿景，同時又將立法精神進行了升華、豐富。一些條文雖然僅僅是極個別字的修訂，卻體現了更加深刻的、豐富的法律內涵，能夠為相關利益主體提供更多的立法保障和法律救濟。本文從《民法典》中醫療告知侵權責任變化的視角來分析《民法典》較之于原有相關立法的一些修訂的法律意義，以起到見微知著的效果。