可行保乳手術的乳腺癌患者術式選擇的影響因素

劉佳，吳子敬，金鋒，崔夢遙，陳美璇，何佳玲

（中國醫科大學 1.護理學院護理學基礎教研室，沈陽 110122；2.附屬第一醫院乳腺外科，沈陽 110001）

2020年全球癌癥統計數據［1］顯示，全球新發癌癥病例約1 929萬，其中，女性乳腺癌病例226萬（11.72%），乳腺癌已超過肺癌成為發病率最高的惡性腫瘤。研究［2］顯示，我國女性乳腺癌發病人數及死亡人數居世界首位，近年來呈現上升趨勢。隨著精準醫學時代的到來，乳腺癌的外科治療已不局限于乳房切除術，而是逐漸傾向于切除范圍更小的保乳手術。1項長達22.1年的隨訪研究［3］顯示，保乳手術聯合術后放療與乳房切除術比較，患者生存時間和復發率無統計學差異。而且保乳手術可以取得一定的美容效果，提高患者術后生活質量［4］。歐美發達國家60%～70%的早期乳腺癌患者接受了保乳手術。我國保乳率相對較低，約為5%～20%，在農村地區可能還不足5%［5］。早期乳腺癌患者術式選擇的影響因素具有復雜性、交叉性。手術方式選擇的影響因素包括社會人口因素、臨床病理因素、心理因素、醫護相關因素以及其他因素5個方面。本研究就可行保乳手術的乳腺癌患者術式選擇的影響因素進行綜述。

1 社會人口因素

社會人口因素包括年齡、職業、文化程度、收入、婚姻狀況、居住地、保險情況、癌癥家族史、對疾病的認知、生育情況、乳腺良性疾病史、距離放射治療中心的路程、確診至手術以及入院至手術的時間。

1.1 年齡

眾多研究［6-23］顯示年齡影響乳腺癌患者術式的選擇，但目前關于年齡對術式選擇的影響仍存在爭議。其中多項研究［6，10，12-15，17-18，20-23］顯示年輕患者傾向于選擇保乳手術。1項包含18 502例早期乳腺癌患者的回顧性研究［24］將患者分為5個年齡組（≤35歲、＞35～45歲、＞45～55歲、＞55～65歲、＞65歲），結果顯示，≤35歲患者接受保乳手術治療的比例最高，為29.9%。年輕患者愿意選擇保乳手術的原因可能是更注重身體形象和女性魅力，而老年患者傾向于選擇乳房切除術可能是更注重療效。而也有少數研究［7-8，16］指出年輕的患者傾向于選擇乳房切除術。COLLINS等［7］發現與55～64歲乳腺癌患者相比，35～44歲乳腺癌患者乳房切除率更高，可能的原因是年輕患者的乳腺癌往往更具侵略性，或者發現時腫瘤已是晚期。另有研究［24-25］表明，與老年乳腺癌患者比較，年輕患者具有更高的局部復發風險。因此，需要臨床上評估術式選擇中的風險、受益和影響因素，以便為患者提供有效的治療策略。

1.2 職業

不同職業患者對保乳手術和乳房切除術的選擇上存在差異。傅建琴等［13］研究顯示從事文職、技術職業的乳腺癌患者傾向于選擇保乳手術，而體力勞動者傾向于選擇乳房切除術。LIU等［14，26］研究發現，有工作的乳腺癌患者更傾向于選擇保乳手術。這可能是因為有工作的乳腺癌患者經常與人接觸，更注重身體形象。而也有研究［11］認為職業不會影響患者術式的選擇，因此有待進一步論證。

1.3 文化程度

眾多研究［11-14，16，20-21，27］顯示文化程度會影響乳腺癌患者術式的選擇。張培等［12］和CHEN等［20］研究顯示大學及以上學歷的乳腺癌患者選擇保乳手術的比例較高。LIU等［14］和張景涵［21］認為高中及以上學歷的乳腺癌患者比初中及以下學歷患者更傾向于保乳手術。BLEICHER等［27］將1 131例乳腺癌患者按照文化水平分為2組（大學及以上組和高中及以下組），結果表明文化程度是影響術式選擇的獨立因素。文化程度越高的患者越有可能選擇保乳手術，可能是因為隨著人們文化水平的提高，患者的需求并不局限于疾病本身，也注重身心健康，而在促進身心健康方面，保乳手術則更具優勢。

1.4 收入

眾多研究［7-8，12-14，20，28］顯示收入是預測選擇乳房切除術或保乳手術的重要因素。栗敏等［28］研究發現，保乳手術聯合術后放療比乳房切除術費用高，有經濟壓力的患者更傾向于選擇乳房切除術。LIU等［14］研究表明家庭月收入≥3 000元乳腺癌患者選擇保乳手術的概率是家庭月收入≤1 000元患者的5.95倍。GU等［8］研究表明家庭年收入40 000～100 000美元的乳腺癌患者多數選擇保乳手術。CHEN等［20］發現家庭年收入超過1 500美元患者更傾向于保乳手術。與乳房切除術比較，保乳手術后期需要多療程的放療，所需費用會隨之增加，因此家庭收入低的乳腺癌患者更傾向于乳房切除術。

1.5 婚姻狀況

已有研究［6，12，22］表明婚姻狀況與乳腺癌患者術式選擇無關。但LONGACRE等［10］認為單身或喪偶會使乳房切除術的概率增加，這可能是單身或者喪偶的乳腺癌患者對身體形象以及乳房的缺失沒有已婚的患者更重視所致。

1.6 居住地

研究［12，14，17，20］顯示居住在城市的乳腺癌患者更傾向于選擇保乳手術。可能是因為保乳手術對醫療設備的要求較高，城市醫療設備較先進。而唐涵等［11］研究卻發現居住地不影響患者對術式的選擇，因此有待進一步論證。

1.7 醫療保險情況

研究［14，20］顯示保險情況影響乳腺癌患者術式的選擇。LIU等［14］認為有醫療保險的患者比沒有醫療保險患者接受保乳手術的可能性高5.72倍。CHEN等［20］研究表明與無醫療保險或低水平醫療保險患者比較，有一般醫療保險患者選擇保乳手術的比例高，其原因可能是沒有醫療保險的家庭因醫療費用負擔較重而放棄了保乳手術。但也有研究［11，13］顯示保險情況對術式選擇無明顯影響。

1.8 癌癥家族史

多項研究［6，8，26，29］顯示癌癥家族史會影響患者術式的選擇，尤其有乳腺癌家族史的患者，大多數會選擇乳房切除術。這是因為有癌癥家族史患者有癌癥復發的恐懼心理，認為乳房切除術可以更徹底切除病灶，降低復發率［30-31］。而HUYNH等［15，19］研究認為癌癥家族史與手術選擇無關。

1.9 對疾病的認知

研究［11，21，28］顯示對疾病的認知是患者術式選擇的影響因素。栗敏等［28］研究發現患者存在認知偏差，認為乳房切除術可以將腫瘤切除干凈，而保乳手術的愈后不確定。張景涵［21］指出乳腺癌相關知識認知水平不合格的患者更傾向于選擇乳房切除術。

1.10 生育情況

研究［11-13］顯示生育情況不會影響患者術式的選擇。而GUMUS等［6］認為有超過1個孩子的患者大多首選乳房切除術，這可能是因為土耳其乳腺癌患者認為女性擁有乳房的作用僅是哺乳，切除乳腺組織可以避免復發和疾病進展。

1.11 乳腺良性疾病史

已有研究［26］認為乳腺良性疾病史可以影響患者選擇保乳手術，既往有乳腺良性疾病史患者選擇乳房切除術的概率是保乳手術的7.38倍。這可能是因為患者長期遭受乳腺疾病困擾，擔心乳腺癌與既往乳腺疾病有關，保乳手術后容易導致乳腺癌復發。

1.12 距離放射治療中心的路程

研究［7，10，22，26，32］顯示，隨著距離放射治療中心路程的增加，患者選擇乳房切除術的概率也增加。COLLINS等［7］研究表明距離治療地點100～200 km的患者選擇乳房切除術的可能性比距離＜100 km的患者高1.62倍。LONGACRE等［10］研究表明，與住在距放射治療中心≤10英里范圍內相比，距離＞10～25英里的患者乳房切除術的概率增加了6%，而距離＞25～50英里的患者乳房切除術概率增加了43%，距離＞50英里的乳房切除術概率增加了48%。分析其原因可能是隨著距離治療中心路程的增加，乳腺癌患者用于住院、交通和生活的費用等也會隨之增加，并且患者住院時間長會增加家屬的陪護時間，從而加重家庭負擔。

1.13 確診至手術及入院至手術的間隔時間

CHEN等［20］研究發現乳腺癌確診至手術的時間＞3 d、入院至手術的時間＞3 d時，患者選擇乳房切除術的可能性明顯高于保乳手術。患者選擇乳房切除術的可能原因是當得知患有乳腺癌時感到害怕和恐慌，希望病變的乳房組織完全切除；另外，確診至手術間隔時間較長的患者可能更容易受到外部因素（家人、朋友或其他患者）的影響。

2 臨床病理因素

臨床病理因素包括腫瘤大小、腫瘤分期、淋巴結狀況以及合并其他疾病。

2.1 腫瘤大小

多項研究［6-8，18-20，22，32］顯示腫瘤大小是影響乳腺癌患者術式選擇的因素，患者腫瘤≥2 cm傾向于乳房切除術，＜2 cm傾向于保乳手術。COLLINS等［7］研究顯示腫瘤2～5 cm患者選擇乳房切除術是腫瘤＜2 cm患者的2.04倍，腫瘤＞5 cm患者選擇乳房切除術是腫瘤＜2 cm患者的9.52倍。1項來自美國的研究［33］將29 666例乳腺癌患者按照腫瘤大小分為4組：≤2 cm組、＞2～5 cm組、＞5 cm組、彌漫性腫瘤組，各組的保乳率分別為58.0%、34.6%、10.7%、6.8%。4組患者保乳手術和乳房切除術選擇的差異具有統計學意義，腫瘤越小保乳率越高，腫瘤越大乳房切除率越高。而SATTARATNAMAI 等［9］研究顯示腫瘤大小不影響乳腺癌患者術式的選擇。

2.2 腫瘤分期

研究［8，10-11，14-15，22，26，34］顯示不同腫瘤分期患者在保乳手術和乳房切除術選擇上存在明顯差異，GU等［8］研究表明Ⅱ期乳腺癌患者接受乳房切除術的概率是Ⅰ期患者的7.48倍。HERSHMEN等［34］分析大型數據庫發現與Ⅰ期乳腺癌患者相比，Ⅱ期患者接受保乳手術的可能性顯著降低（OR=0.33；95%CI：0.36～0.39，P＜ 0.05）。可能是因為與Ⅱ期患者相比，Ⅰ期患者腫塊小或淋巴結無轉移，更適合進行保乳手術。

2.3 淋巴結狀況

多項研究［6-7，32，35］發現淋巴結狀況是影響患者術式選擇的重要因素。SUN等［35］將23 810例乳腺癌患者按照淋巴結狀況分為T0和T12組，發現T1組患者傾向于選擇乳房切除術。而LIU等［14］研究認為淋巴結狀況不影響患者術式選擇。

2.4 合并其他疾病

一些研究［10，34］顯示患者患有其他疾病（高血壓、糖尿病）時乳房切除術概率也會增加。這可能是因為當患者患有其他疾病時，沒有時間或精力進行保乳術后的多療程放療，因此更傾向于乳房切除術。

3 心理因素

心理因素包括害怕癌癥復發、身體形象、恐懼放療、避免再次手術、疲于應對和預期性悲傷。

3.1 害怕癌癥復發

雖然研究［3，36-37］顯示保乳手術和乳房切除術在總生存率和無遠處轉移生存率上無顯著差異，但是也有研究［8，17，29，38］顯示害怕癌癥復發是乳腺癌患者選擇乳房切除術的影響因素。RISTEVSKI等［29］通過質性研究發現，患者認為乳房切除術可以切除所有乳房組織，能夠防止癌癥復發。GU等［8］研究發現由于擔心癌癥復發，選擇乳房切除術患者是選擇保乳手術的3.44倍。

3.2 身體形象

研究［8，21，29，39］表明患者對身體形象的感知會影響術式的選擇。RISTEVSKI等［29］通過質性研究發現，乳腺癌確診前對乳房形態不滿意的患者傾向于選擇乳房切除術。BENEDICT等［39］研究顯示25%接受保乳手術的乳腺癌患者認為保乳手術比乳房切除術的術后外觀好。

3.3 恐懼放療

一些研究［8，26，29，39］提到對放療的恐懼是患者選擇乳房切除術的重要因素。RISTEVSKI等［29］發現乳腺癌患者恐懼放療，認為放療會使人生病，因此選擇乳房切除術。但是張培等［12］研究表明恐懼放療對患者術式選擇無影響。

3.4 避免再次手術

已有研究［17，32，38］指出選擇乳房切除術是為了避免再次手術。TEH等［40］研究表明78.79%選擇乳房切除術患者認為是為了避免再次手術。其原因包括對二次手術的恐懼、擔心手術相關的費用或者無法長時間承受癌癥帶來的負擔和心理壓力。

3.5 疲于應對

栗敏等［28］質性研究發現，當患者治療意見與家屬不一致時，由于患者身心疲憊，沒有精力考慮而做出妥協，最終聽從家屬的治療建議。

3.6 預期性悲傷

栗敏等［28］發現當患者得知患有乳腺癌時，內心的無助使患者喪失了生活的存在感和意義，認為沒有比保命更重要的事，因此傾向于選擇乳房切除術。

4 醫護相關因素

醫護相關因素包括醫生建議、醫生性別、對醫生信任程度和醫護的宣教程度。

4.1 醫生建議

眾多研究［8-9，12，21，26，29］表明醫生的建議對患者術式選擇上有顯著影響。張培等［12］發現66.7%的患者會聽從醫生保乳手術的建議，97.7%的患者會聽從醫生乳房切除術的建議。GU等［8］發現當治療決定完全由患者決定時更有可能接受乳房切除術，而醫生和患者共同決定時更有可能選擇保乳手術。來自泰國的1項研究［9］顯示術式的選擇取決于外科醫生的喜好，而缺乏放療設施是多數外科醫生選擇乳房切除術的原因之一；而MOIEL等［19］卻發現術式選擇與醫生建議無關。

4.2 醫生性別

HERSHMAN等［34］指出當醫生是女性時，接受保乳手術的患者是接受乳房切除術患者的1.40倍，可能的原因是女醫生更注重身體形象；有可能提供更多有關術式選擇的信息，讓患者參與治療；與男醫生相比，患者更容易與女醫生進行深度交流。

4.3 對醫生的信任程度

研究［21，29］顯示對醫生的信任程度為患者選擇術式的影響因素。張景涵［21］研究表明信任醫生的患者更傾向于選擇保乳手術。RISTEVSKI等［29］質性研究發現，因為相信醫生，尊重醫生決定的患者更多選擇保乳手術。

4.4 醫護的宣教程度

栗敏等［28］研究表明醫護人員宣教不足是影響術式決策的因素。由于就醫患者較多而醫護人員偏少，患者了解保乳手術的相關信息相對較少，因此更傾向于選擇乳房切除術。

5 其他因素

其他因素包括社會支持、隱瞞病情以及病友和網絡的導向。

5.1 社會支持

中國文化注重以家庭為中心，大多數女性重視伴侶和其他家庭成員的意見。唐涵等［11］研究表明多數乳腺癌患者在做治療決策時會征求家庭成員的意見，特別是配偶的建議。家庭功能的驟變、自我效能感降低、對疾病發展的擔憂會使乳腺癌患者失去術式決策的勇氣，而這時乳腺癌患者會特別依賴家人，家人的建議和支持對他們至關重要。也有研究［11，29，32］表明來自各種人群（朋友、親戚、領導等）的支持也會影響患者術式的選擇。

5.2 隱瞞病情

栗敏等［28］發現對患者隱瞞病情，家屬全權替代做出術式決策，可能導致患者在不知情的情況下選擇了乳房切除術。

5.3 病友和網絡的導向

栗敏等［28］發現患者會積極地查找疾病相關信息，網絡和病友會提供一些錯誤信息（保乳手術會增加復發概率、乳房切除術能將殘余病灶切干凈等），從而導致患者選擇乳房切除術。

綜上所述，乳腺癌患者術式選擇是復雜的決策過程，影響著患者的健康結局和診療過程的體驗。可行保乳手術的乳腺癌患者術式選擇受多方面因素（社會人口因素、臨床病理因素、心理因素、醫護相關因素以及其他因素）的影響。患者大學及以上學歷、收入較高、居住地在城市、距離放射治療中心路程近、腫瘤Ⅰ期、注重身體形象、信任醫生，女醫生接診等是選擇保乳手術的促進因素。因此，應提高醫護人員和患者對保乳手術的認知，促使醫護人員更好地指導患者完成術式決策，從而使更多的乳腺癌患者在保證治療效果的基礎上進一步改善生活質量。