首尾循經取穴法治療帶狀皰疹后遺神經痛病案舉隅

房 寅

（徐州市中醫院針灸腦病科，江蘇 徐州 221000）

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所引起的一種常見皮膚病，臨床表現為簇集成片的丘皰疹，伴有或不伴有瘙癢及不同程度、不同性質的疼痛癥狀。帶狀皰疹后遺神經痛是指在皮疹痊愈后，存在4周及以上的疼痛情況，也是帶狀皰疹最常見的并發癥，帶狀皰疹后遺神經痛患者的疼痛一般為自發性的，局部疼痛呈燒灼感、針刺感、電擊感、甚至刀割樣劇烈疼痛，且持續時間長，易導致患者產生焦慮、抑郁等不良情緒，影響患者生活質量[1]。臨床針對帶狀皰疹后遺神經痛主要進行抗病毒、消炎、止痛治療，但只能緩解患者的疼痛，停藥后可能會誘發失眠、焦慮、震顫等，導致患者不耐受，依從性差[2]。近年來，中醫治療帶狀皰疹后遺神經痛取得了較好的臨床療效，本研究通過對首尾循經取穴法治療帶狀皰疹后遺神經痛的文獻檢索及理論探討，結合臨床實際論證了首尾循經取穴法在帶狀皰疹后遺神經痛治療方面的重大作用，現報道如下。

1 病因病機

1.1 中醫病因病機 祖國醫學認為，帶狀皰疹后遺神經痛屬于“脅痛”“纏腰龍”“蛇串瘡”“纏龍火丹”等范疇，其發病機制在古代醫書中已有記載，如《外科正宗》記載“心火妄動，三焦風熱乘之，發于肌膚”；《醫宗金鑒》記載“此證俗名蛇串瘡，有干濕不同，紅黃之異，皆如累累珠形，干者色紅赤，形如云片，上起風粟，發癢作熱，此屬心肝二經風熱，治宜龍膽瀉肝湯；濕者色黃白，水皰大小不等，作爛流水，較干者多疼，此屬脾肺二經濕熱，治宜除濕胃苓湯”。綜上，肝郁脾濕傷體內，毒邪火熱侵體外，是本病之因；經絡受阻，氣血不通是該病發病之理。熱毒留滯血分證見紅斑片片，濕熱困于肌表證見水皰累累，氣血不通則見疼痛。七情過極者，情志失節，肝郁氣滯，久郁生火，外侵肌膚。其癥皮膚泛紅，皰體緊張，燒灼作痛，口干口苦，性格急躁，便秘溲黃者多見，中醫內治法多選用龍膽瀉肝湯加味瀉肝火、利濕熱。脾虛生濕者，脾不健運，中焦失暢，生濕留邪，濕氣夾火，濕熱內蘊，侵襲肌膚，其癥皮損略紅，皰體略松，破潰滲出明顯，口中和，納食不佳，脘腹脹滿，糞便溏稀，舌淡苔膩，脈沉而緩，中醫內治法多選用除濕胃苓湯加味健脾祛濕，清熱解毒。血虛氣滯者，年老體弱，肝血不足，毒火侵襲者，夾濕夾火，濕熱毒侵，凝滯經絡，以致不通則痛，其癥皮損多已消退，然疼痛不止，隱隱作痛，心煩躁擾，夜不成寐，咳則疼痛，舌質多暗紫，脈澀無力，中醫內治法多選用桃紅四物湯加味化瘀止痛，活血行氣。

1.2 西醫病因病機 水痘-帶狀皰疹病毒與帶狀皰疹關系密切，大部分患者首次感染水痘-帶狀皰疹病毒多在幼年，其臨床表現為水痘，成年之后感染水痘-帶狀皰疹病毒則多為隱性感染。水痘-帶狀皰疹病毒通過呼吸道或結膜侵入機體，沿神經末梢移動至脊神經節或顱神經節，之后潛伏起來。潛伏的病毒被激活并大量復制常發生在免疫功能下降時，大量復制的病毒沿神經纖維播散到皮膚神經節，導致帶狀皰疹，之后會出現神經細胞的炎癥、出血甚至壞死，繼而引起疼痛。

2 治療方法

中醫外治法對帶狀皰疹后遺神經痛的有效案例也不乏臨床報道，臨床上常用的藥物有玉露膏、雙柏散、三黃洗劑、六神丸醋調、清涼乳劑、青黛膏外涂、羊蹄草外敷、馬齒莧玉簪葉搗爛外用等[3-4]。因相關藥物制劑品類繁多，醫療機構藥房常常備貨不足，故無法滿足臨床需求。而非藥物外治法取材方便，不受藥物限制，更易于推廣 使用。

2.1 局部取穴法 局部毫針刺法、放血療法、火針療法、艾條灸法、棉花灸法、藥酒灸法等諸多非藥物外治法都是帶狀皰疹及后遺神經痛的臨床治療方法[5]。

2.1.1 毫針刺法 毫針刺法是指通過一定的手法使用毫針刺激機體的穴位，以疏經通絡、調和臟腑，從而達到扶正祛邪的治療目的，因具有操作簡單、治療費用低廉、不良反應少等優勢，在臨床上得到了廣泛的應用。毫針刺法多在皮損周圍圍刺或皮膚中間點刺，每針間距1～2寸 （1寸=33.33 mm），常用毫針長度為1寸或1.5寸，可以直刺也可斜刺，也有選用華佗夾脊穴，此時針刺偏向脊柱，多使用瀉法，以皮損區觸電樣針感為佳。

2.1.2 放血療法 放血療法是用三棱針、粗毫針或小尖刀刺破或劃破人體特定的穴位淺表脈絡，刺入20～30 mm，刺血后局部拔罐，并配合周圍擠壓幫助出血，急性期刺血出血量以3～5 mL為佳，后遺癥期可以少量出血，以2～3 mL為佳，每周可以放血2～3次，主要通過祛瘀除毒、開竅泄熱及疏通經脈來緩解患者疼痛感。

2.1.3 火針療法 火針療法的針具為特制的盤龍針，操作時用酒精燈燒紅盤龍針，急促地點刺皰疹皮損部頭尾，以及皮損正中的正常皮膚，讓火針處出血效果更好，也可以在火針后行拔罐療法，通過加速病灶區域血液循環，增加局部白細胞滲出，增強白細胞吞噬功能，提高機體免疫功能，利于炎癥的消退，從而緩解患者疼痛情況。一般火針療法在帶狀皰疹的早期使用，已經出現明顯水皰時不建議使用。

2.1.4 艾條、棉花、藥酒灸法 艾條灸法多使用陳年艾柱，在皮損的部位熨灸，使皮膚局部緩慢受熱，以皮膚輕度潮紅為度，大部分艾灸時間為15～20 min。艾條灸法一般在皰疹破潰，分泌物較多的時候使用，可以收濕斂瘡。棉花灸的常用操作是將棉花攤平呈絮狀，均勻平坦地鋪在損傷的患處，點燃后大口吹氣將火焰吹滅，反復數次，該灸法對于皰疹疼痛可以發揮一定的止痛效果。藥酒灸法使用的藥物各不相同，常見有鵝不食草、乳香、沒藥、透骨草等活血化瘀、祛濕止痛的藥物，隨后使用75%酒精浸泡，用棉球蘸藥酒后，反復涂擦病患處，之后點燃藥酒，隨即吹滅，避免燙傷，反復多次操作也能夠發揮一定的斂瘡止痛效果。

2.1.5 神燈療法 神燈療法是利用特定電磁波治療疾病的物理療法，多使用紅外線治療儀，在皮損部位照射15～20 min，通過溫熱作用引起血管擴張充血，加快血流，使得血液循環和局部組織營養狀況得到改善；同時使組織升溫，細胞生化反應加快，提高組織新陳代謝和促進組織細胞再生，有利于損傷組織修復。神燈療法還可以配合針刺同時使用，效果更佳。

除了上述局部取穴法，遠端取穴也在臨床上應用頗多，臨床背部選穴多使用背俞穴如脾俞、胃俞、命門、心俞、肺俞、肝俞、膽俞等，可以調理臟腑功能，外病內治。仰臥位可選用中脘、天樞、足三里調理脾運；太沖、蠡溝等清肝祛濕；支溝、陽陵泉等疏通少陽氣機。

2.2 首尾循經取穴法 《靈樞·始終篇》中“病在上者下取之；病在下者高取之”是其基本思路之一。《難經·六十九難》記載道“經言以經取之者是正經自生病，不中他邪也，當自取其經，故言以經取之”。《衛生寶鑒》在治療“中風”時提到“大氣接經法”，有“從陽引陰”“從陰引陽”之論，操作時從至陰穴（足太陽經膀胱經終止穴，位于在足小趾外側趾甲角旁0.1寸）開始，依十二經絡流注順序針刺其他井穴；以及從少商穴（手太陰肺經終止穴，位于手拇指末節橈側，距指甲角0.1寸）開始依次針刺其他井穴。

近代臨床針灸名家彭靜山先生在其著作《針灸秘驗》中明確記載：首尾循經取穴法，即病在經脈的起始部穴位，針其終止處穴位；病在經脈的起始穴位附近，針其終止處穴位；起始端為“首”，終止處為“尾”，故稱為“首尾循經取穴法”。據書中記載，此法治療局部疼痛、麻痹效果顯著，而對疔毒的治療更有特效，這種針法不僅僅能通暢經絡，還可以協調陰陽。檢索相關文獻顯示“首尾循經取穴法”在臨床應用效果顯著，但論文數量稀少，僅有寥寥幾篇。例如：呂杏芳[6]運用首尾循經取穴法對歷兌穴（足陽明胃經終止穴）、商陽穴（手陽明大腸經起始穴）放血治療鼻唇周圍疔毒，起效迅捷。黃榮活[7]診治1例坐骨神經痛的患者，患者左側臀部坐骨結節、大腿、腘窩、小腿后側疼痛，疼痛部位為足太陽膀胱經，按首尾循經取穴法，針刺睛明（足太陽膀胱經起始穴）、至陰（足太陽膀胱經終止穴）、陽陵泉（屬足少陽膽經）、殷門（屬足太陽膀胱經），1次/d，6次為1個療程，4個療程后患者痊愈。陳強[8]運用首尾循經取穴法治療急性疼痛療效確切，在《針灸臨床雜志》報道了3例驗案，分別是選用齦交（督脈終止穴）、人中（屬督脈經穴）治療尾骨痛；俞府穴（足少陰腎經終止穴）治療足底痛；涌泉穴（足少陰腎經起始穴）治療肩部疼痛顯著，并強調針刺的同時囑患者活動患處，可以加強疏通經脈的效果，能更好地緩解疼痛；此外，文中還記載了首尾循經取穴法的治療范圍不局限于急性疼痛。李瑞[9]通過經絡首尾取穴法治療頭痛患者37例，取穴京骨、束骨（同屬足太陽膀胱經）治療太陽經頭痛；內庭、險谷（同屬足陽明胃經）治療陽明經頭痛，足臨泣、地五會（同屬足少陽膽經）治療少陽經頭痛；太沖（屬足厥陰肝經）、涌泉（屬足少陰腎經）治療厥陰頭痛，經毫針刺入后，平補平瀉手法，留針20～30 min，都能達到止痛目的。李莉等[10]研究中使用首尾循經取穴法治療食指脹痛、顴骨紅斑、眼內眥癢、手指僵硬，取手陽明大腸經合谷穴、曲池穴，足陽明胃經歷兌穴，足太陽膀胱經至陰穴，手太陰肺經中府穴等卓有成效。孫穎哲等[11]研究中運用首尾循經取穴法治療腦梗死后肩手綜合征，取穴合谷、迎香治療手陽明經肩髃穴處疼痛；取穴中渚、絲竹空治療手少陽經循經疼痛；取穴后溪、聽宮治療手太陽經疼痛，通過2周治療，臨床效果顯著提高。嚴善余[12]通過使用首尾循經取穴法治療30例股外側皮神經炎患者，針刺瞳子髎（足少陽膽經起始穴）、足竅陰（足少陽膽經終止穴）、承泣（足陽明胃經起始穴）、歷兌（足陽明胃經終止穴），總有效率達100%。相關的臨床實例證實，首尾循經取穴對各類疼痛相關疾病療效顯著，然而關于帶狀皰疹后遺神經痛選用首尾穴治療的報道卻鮮見記載。

3 典型病例

患者李某，女，50歲。因“左側脅肋部疼痛2個月”來本院門診治療。患者2個月前左側脅肋部皮膚疼痛，之后皮膚泛紅，生成小水泡，水泡沿胸脅部第6～8肋分布，刺痛明顯，夜間疼痛加重。經門診診斷為“帶狀皰疹”，予相關治療后皰疹已經消退，具體用藥不詳，就診時皮膚顏色恢復正常，仍遺留患側皮膚疼痛明顯，碰觸時疼痛加重。治療前視覺模擬疼痛量表（VAS）評分為6分，治療上選擇：瞳子髎、足竅陰；睛明、至陰；期門、大敦進行針刺；毫針針刺，捻轉補瀉，針刺1次/d，留針40 min，經5次治療后，VAS評分降為1分，自覺疼痛基本 消失。

按語：患者帶狀皰疹后神經痛診斷明確，疼痛區域涉及足少陽膽經、足厥陰肝經、足太陽膀胱經。依據首尾循經取穴法，治療上選取足少陽膽經的首尾穴瞳子髎、足竅陰；足太陽膀胱的首尾穴睛明、至陰；足厥陰肝經的首尾穴期門、大敦。臨床驗證有效。

患者張某某，男，61歲。因“左側面部皰疹伴腫痛9個月，加重1 d”入院。患者9個月前左側面部突然出現10余個直徑0.3～0.5 mm大小不等的皰疹，從左側鼻唇溝、左眼內眥至左耳耳屏附近呈帶狀分布，皰液澄清透亮，疼痛劇烈，碰觸后疼痛尤其明顯，左側面頰及眼周紅腫伴燒灼感。多次就診于當地其他醫院，經檢查后診斷為“面部帶狀皰疹”，經“普瑞巴林、氨酚曲馬多、神經妥樂平”等藥物口服治療后，皰疹雖稍好轉，疼痛無法緩解，徹夜難以入睡。入院前1 d患者疼痛癥狀再發加重，至本院就診，門診醫師擬“面部帶狀皰疹后遺神經痛”收入院，后續經會診后，明確診斷為“面部帶狀皰疹后遺神經痛”。入院后予常規治療：甲鈷胺及維生素B1口服營養神經，口服普瑞巴林與氨酚曲馬多進行止痛。經1周治療后患者皰疹逐漸消退，剩余面部疼痛劇烈，左側鼻唇溝，左側內眥疼痛明顯，無法忍受。再次會診后，建議予：“得保松1支+利多卡因1支局部皮損部皮下注射緩解疼痛”，患者因懼怕激素類藥物不良反應，拒絕使用上述治療方案，此時常規治療陷入困境，于是考慮運用首尾循經取穴治療。患者治療前VAS評分為7分，皮膚消毒后，三棱針在商陽穴、至陰穴點刺放血，擠出暗色靜脈血3～5滴后自然止血，囑患者做展眉、鼓腮等動作，疼痛明顯好轉，再次經VAS評分降為2分，隨后好轉出院。

按語：患者帶狀皰疹后遺神經痛診斷明確，左側鼻唇溝疼痛明顯處，位于左迎香穴，左側內眥疼痛位于睛明穴；迎香穴屬于手陽明大腸經止端，首端為商陽穴；睛明穴屬于足太陽膀胱經起點，末端為至陰穴。依據首尾循經取穴法，治療上選取商陽穴、至陰穴。臨床驗證有效。

循經取穴對治療面部帶狀皰疹后遺神經痛有明確的治療效果和巨大的治療潛力，具備中醫治療簡、便、廉、效的特點，和常規針灸治療相比效果也毫不遜色。傳統中醫理論認為，人體機能正常運轉時, 周身的經氣循環流轉，如環無端，運行不息，處于相對均衡狀態。當經脈首尾穴附近出現病癥時，首先閉阻了本經的經氣運行, 故治療時選用本經的穴位為先。臨床上針刺穴位后出現的“酸、脹、痛、麻”是針灸“得氣”的臨床現象，普遍認為這些現象是神經末梢受到刺激的主要表現。相關研究中根據經絡“運行氣血、循行無端、內屬臟腑、外絡肢體”的特點，認為經絡的循經傳導與血管系統聯系密切[13]。“筋膜理論”認為人體的結締組織廣泛分布，可以聯系內外，溝通上下，符合相關的經絡特點。肌筋膜疼痛引發的牽涉痛放射路線與經脈循行線幾乎完全相同，或部分相同[14]。也有部分研究者使用了紅外線輻射觀察法、皮膚電阻抗阻測試、放射性核素顯影等方法對經絡及經絡傳導的存在進行了各自驗證，以期解釋循經取穴的遠端治療作用[15-16]。基于上述解剖學、免疫學、細胞生物效應、電磁學的相關研究雖然取得了很多成績，但仍無法確切解釋經絡的實質以及循經首尾取穴的具體作用機制。

4 結語

循經首尾取穴法的應用范圍遠遠大于本文所探討的帶狀皰疹后遺神經痛的治療，還適用于其他痛癥、皮膚病、脫肛、鼻衄、耳鳴等疾病，其作用機制還需要廣大臨床及科研工作者進一步總結探討。雖然，當下循經首尾取穴法的作用機制仍不清晰，但廣泛的臨床應用已證實其能夠更好地為患者解決疾病的痛苦，為醫者解決治療的難題。未來在這項治療手段得到更廣泛的應用后，也可以更加促進相關臨床及科研的進步。