以問題為導向的教學法在消化內科臨床實習教學中的應用價值

徐文思，靳爽，劉紅丹，張慧宇，張博

齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院，黑龍江齊齊哈爾 161000

消化內科是一門重要的學科，要求科室醫生具備扎實的理論基礎、具有豐富的臨床實踐能力，隨著消化內科的逐步形成和發展，對臨床醫師理論與實踐能力的要求也越來越高[1-2]。臨床實習是邁入臨床崗位至關重要的一步，也是臨床教學中極為重要的階段，有效的帶教方法對實習生工作能力、工作方法、工作態度等產生重要影響，對其綜合能力地培養意義重大[3-4]。消化內科護理帶教計劃、要求及任務是讓實習生學習、熟練掌握消化內科常見病及多發病的常識、常用診療手段、治療藥物等[5]。如何把學生專業知識轉化為優秀臨床能力是臨床教學工作存在的主要問題。臨床帶教是實習生培養的重要組成部分,以問題為導向的教學法是目前國際上較為通用的一種教學模式，由美國的神經病學教授Barrows[6]在加拿大發明出來。主要的方式是：以實際案例為模板，醫學生是教學活動主體，教師為指導，教師只起到導向作用；通過分組討論的形式解讀病情和解決問題，這樣既可加深學生對病情解決方式的認識，又可提高學生對后續工作內容的認知度，使學生從思想上、行動上動起來，真正投入到學習中以及提高學生思考和解決問題的能力，為后續跨入工作崗位進行“崗前培訓”。為此，選擇2020年9月—2021年12月期間齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院50名消化內科臨床實習生為研究對象，分析消化內科臨床實習教學中以問題為導向的教學法的應用情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院消化內科實習的50名消化內科臨床實習生為研究對象。由有較豐富的教學和科研臨床經驗的消化內科主治以上醫師帶教。按照隨機數字表法分為兩組，每組25名。對照組中男14名，女11名；年齡22～24歲，平均（23.4±0.5）歲。觀察組中男13名，女12名；年齡22～25歲，平均（23.5±0.4）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采取傳統教學法進行教學，每輪見習醫生進入消化內科臨床實習，分配到各醫療小組,學生先入病房，由教師幫助學生自主復習消化內科內容并查閱相關知識及講述實習重點，臨床實踐中跟隨指導醫師查房、問病史、查體等，充分發揮在臨床實踐中的作用，在處理醫囑時要在時間上給予調整、強調病歷的規范化書寫、嚴格按照臨床操作規范操作等，將學生在日常實習診療中的問題及時反映給指導老師。實施每周5 d，1～2次/d的查房活動，引入消化內科多發疾病，講授該病的概念、并發癥、病因及發病機制及診治等，以教師講授為主，讓學生認真聽老師講。整個教學過程中，教學充分倡導以學生為主體，以教師為主導，讓學生在模仿中學習。

觀察組給予以問題為導向的教學法，結合小組成員性格特征、知識基礎、學習能力、興趣愛好等進行合理的分組搭檔，做到最大程度的取長補短、相互配合、團結協作，小組與小組之間在各方面展開合作與競爭，切實強化個人的參與感和榮辱觀，這樣才能有效調動小組成員的積極性、主動性、創造性，為接下來的教學過程營造良好的學習氛圍和環境。采用個人鉆研及實踐到集體討論的形式，具體方案為學生入消化內科前，教師首先明確學生在整個臨床實踐活動中的角色、任務及實習重點，學生對操作知識和理論自行溫習，鼓勵不同學科專業相互交叉相互滲透，由于教學過程中由教師進行教學，這就要求在小組劃分中消化內科教師應該更多地考慮發揮每一位同學的作用，根據他們的性格特點和角色定位等進行分組；因為每一位學生在學習態度、情感與興趣上都存在一定的差異性，因此需要消化內科教師在分組結束后，關注學生心理變化，重點關注性格內向的學生，需要及時調整和動態更新分組，解決小組合作學習中出現的不和諧現象。進行消化疾病小講課，要求老師準備課件，由臨床帶教的教師培訓學生們對患者的各種診斷、治療措施等，先讓學生熟悉消化內科的工作規律,了解危急重病的診療常規；接著向學生詳細介紹以問題為導向的教學方法的總體思路及實施過程，包括：教學法地產生、常見教學方法等，一方面讓學生了解這個方法，在短時間了解教學流程和教學模式，以便更好地把握接下來的教學活動；讓學生查閱相關文獻及針對小組合作中存在的問題采取解決方法。臨床實踐中教師引入典型（如肝硬化患者）病例，由小組中的1名學生全面而有重點詢問病史，同時以病史為基礎查體，其他學生補充、糾正、完善并說明，要求學生通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料并書寫1份病歷。教師在此過程中提出問診與查體中存在的問題，做必要的示范，并對學生的病歷進行審核并補入或修改相關內容。此后由教師結合患者狀況并提出相關教學建議。課后學生結合存在的以上問題，通過教科書、電子圖書館、互聯網優質的教育資源等多途徑促進學生自主學習，收集和整理存在的問題，進行研究和分析，提倡學生不拘形式地表達自己覺得印象深刻的問題，進行交流和討論。2～3 d后組織學生集體討論、小組討論和同伴討論。討論會上，每位學生均可針對教師所提的問題的給出答案并說明自己的觀點，傾聽質疑和批評，采納合理的建議和意見，根據學生的分享內容進行追問，或就一些新問題及疾病需要不斷充電、學習，最后教師在課堂結束時進行歸納總結。

1.3 觀察指標

①對比分析兩組實習生出科考核成績，包括每門核心課程分專業基礎理論和基本操作、病歷書寫兩個實踐技能考核，每一項指標滿分100分。②對消化內科實習教學過程進行不記名調查滿意度情況，其內容應包括學生的學習情感、學習意志、和學習效果等方面。滿分100分，其中60分以下規定為不滿意、得分在60～80分之間為一般、調查結果以80分以上為滿意。滿意度=（滿意例數+一般例數）/總例數×100.00%

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P〈0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.2 兩組實習生的出科考核成績比較

觀察組專業基礎理論評分、基本操作評分及病歷書寫評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P〈0.05），見表1。

表1 兩組實習生的出科考核成績對比[（±s），分]

表1 兩組實習生的出科考核成績對比[（±s），分]

組別專業基礎理論基本操作病歷書寫對照組（n=25）觀察組（n=25）t值P值85.23±2.23 95.20±3.10 13.054〈0.001 85.57±2.29 93.95±3.00 11.102〈0.001 82.26±2.66 93.53±3.02 14.002〈0.001

2.2 兩組實習生在獲取相關知識和技能方面的滿意度比較

對照組中滿意11例（44.00%）、一般5例（20.00%）、不滿意9例（36.00%），滿意度16例（64.00%）；觀察組中滿意20例（80.00%）、一般4例（16.00%）、不滿意1例（4.00%），滿意度24例（96.00%）。觀察組在獲取相關知識和技能方面的滿意度為96.00%明顯高于對照組的64.00%，差異有統計學意義（χ2=8.000，P=0.004）。

3 討論

消化系統是一個重要的內科系統，要求學生掌握相關知識，養成良好的學習習慣，了解食管、胃、腸道及消化器官中的肝臟、膽囊、胰腺，從疾病種類來說，有炎癥、感染、糜爛等，還包括腹痛、腹脹、腸鳴等胃腸道的功能性疾病，并涉及磁共振檢查（magenetic resonance,MR）、CT、超聲內鏡等影像學知識，這是臨床實習教學的關鍵[7-9]。

當前傳統教學方法用于消化內科的臨床實習中主要講授理論知識，強調講授在教學活動中占居重要地位。在傳統教學模式中，學生處于被動接受狀態，雖然其具有理論性強、邏輯性強、能夠在最短的時間內向學生、介紹大量知識的優點，但其在教學中忽略了學生的主觀能動性，沒有調動學生的積極性，沒有創造互動的環節[10-11]。以問題為導向的教學法是培養學生觀察能力、分析、解決問題的能力等的一種課堂教學模式，包括設問、討論、總結的三段式教學模式，“以問題為基礎”教學方法作為激發學生學習的動力和幫助學生掌握有效的學習方法[12-13]。這種教學模式有利于培養學生與他人合作交流的精神和能力，提高學生思維的靈活性，拓展學生的思維空間，養成獨立思考習慣，培養終身學習能力[14]。基于問題的學習教學法圍繞學生去開展工作，培養學生自主學習能力，鍛煉其積極思考，分析、解決問題的能力以及小組成員之間的團隊合作能力。臨床帶教老師起著非常重要的關鍵性作用，在教師地指導下,以問題為基礎，為進入實習領域的學生介紹具體要求以及教學計劃和期待，為學生合作、探究的學習奠定一個良好的基礎[15-16]。以問題為基礎的學習教學法由于著眼于臨床實習中存在的問題，明顯改善了學生不善于運用臨床思維解決實際問題等現象，教學成果受到了帶教醫生及臨床實習生的一致認可。在消化內科臨床實習教學中以問題為導向的教學法目標是讓消化內科專業學生了解、學習和讓他們熟練掌握常見疾病常識要點，熟練掌握各種不同疾病的常用藥物及治療方法，利于正確判斷病情及初步制訂治療方案[17-18]。以問題為導向的教學法提高學生的綜合能力和主動學習的積極性，使他們自發及時進行解決臨床問題，綜合多方考慮因素，制訂科學合理的初步診療方案。

本研究結果表明，觀察組出科考核成績評分及獲取相關知識和技能方面的滿意度均明顯高于對照組（P〈0.05）。結果提示，以問題為導向的教學法能更好地提高學生的學習能力和學習滿意度。

綜上所述，以問題為導向的教學法有助于提高消化內科臨床實習學生對知識的掌握度，獲得較高考核評分，比傳統教學方式更受學生歡迎，值得推廣。