老年人咀嚼功能評估工具及影響因素研究進展

張 瑞，郭三蘭，張春瑾，毛秋婷，左 慧

1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 430030；2.華中科技大學同濟醫學院護理學院

世界衛生組織將健康老齡化定義為：發展和維持使老年人保持健康功能、能力的過程[1]。老年人咀嚼功能下降是代謝綜合征[2]、肌肉減少癥[3]以及衰弱[4]的危險因素之一，咀嚼功能受損的老年人會產生運動能力下降、自我照顧能力不足、疼痛不適、焦慮、抑郁等表現，進而影響其整體健康[5]。有學者提出，應將咀嚼困難納入老年綜合征，并作為慢性病初級篩查評估的一部分[6]。咀嚼功能受多種因素的影響，且個體的咀嚼習慣、飲食種類，牙科的修復治療等均會對咀嚼功能造成影響，故應通過識別危險因素制定個性化干預措施，合適的評估工具有利于了解老年人咀嚼功能現狀、評價牙科治療或干預的效果、為下一步處理提供參考依據。現就老年人咀嚼功能的評估工具及影響因素進行綜述，旨在為老年咀嚼功能的進一步研究提供理論參考。

1 咀嚼功能的定義

咀嚼功能是將食物咬斷、搗碎、研磨并與唾液混合形成食團、準備吞咽的能力[7]，可分為主觀咀嚼功能（咀嚼能力）和客觀咀嚼功能（咀嚼性能）[8]。咀嚼性能、咀嚼效率、咀嚼功能、咀嚼能力等詞語均被用以表示咀嚼功能[9-11]。有研究顯示，咀嚼功能和咀嚼效率可互換使用，咀嚼功能一詞適用于所有咀嚼次數固定的實驗或測試，咀嚼效率由多次（至少2 次）固定咀嚼周期后咀嚼功能的測量結果計算得出，咀嚼能力用于描述受試者自我評估的咀嚼功能[12]。

2 咀嚼功能的評估工具

2.1 主觀咀嚼功能的評估工具 主觀咀嚼功能的評估以咀嚼功能問卷、相關指數兩類為主，簡單易行，安全可靠，可用于大型流行病學調查，但受限于病人對自身咀嚼功能的認知程度以及評價水平。

2.1.1 老年人咀嚼障礙篩查工具（Screening for Masticatory Disorders in Older Adults，SMDOA） 該工具由巴西學者Cavalcanti 等[13]開發，最終版本包括9 個條目，每個條目有“從不”“有時”“經常”3 個選項可供選擇，在內容、反應過程、內部結構方面效度良好，適用于社區老年人咀嚼功能改變的流行病學篩查，可為進一步診斷提供依據。

2.1.2 飲食困難指數（Index of Eating Difficulty，IED） 由Zeng 等[14]開發，按照食物質地將10 種食物分為5 組并以升序排列，第1 組為最難咀嚼的食物，第5 組為最容易咀嚼的食物。根據受試者能否進食評為0～4 分，0 分為受試者可以進食所有組中的所有食物，1 分為受試者可以進食除第1 組以外其余4 組中的所有食物，以此類推，5 分為不能夠進食10 種食物中的任何1 種，得分越高則表示進食難度越高，即咀嚼功能越差。有研究者建議將IED 用于臨床評估，根據評估結果進行義齒調節及更換，但該指數僅針對老年人，且只適用于中國以及生活在不同國家的中國人或具有相似飲食習慣及文化背景的亞洲國家，如泰國、韓國等。

2.1.3 咀嚼功能問卷- 中國（Chewing Function Questionnaire,CFQ） 由Fan 等[15]開 發，問 卷 將10 種中國成人經常食用的食物分為5 個咀嚼難度級別，每個咀嚼難度級別中包含2 種食物,5 級（L5）的食物最難咀嚼，1 級（L1）的食物最容易咀嚼，每個梯度均有3 種候補食物協助調查。對于每種食物受試者均有“易于咀嚼”“難以咀嚼”“無法咀嚼”3 個選項可以選擇，得分分別為1 分、2 分、3 分，總分為10～30 分，分數越高，表示咀嚼功能越強。該問卷Cronbach's α 系數為0.912，KMO 值為0.939，測試-重測結果具有一致性。CFQ 可用于我國老年人咀嚼功能的測評，對于決定是否進行下一步的口腔功能修復具有一定的指導意義，但有較大的限制性，若病人無法判斷是否能夠咀嚼某一級別中的所有食物，則無法使用該問卷。

2.1.4 食 品 接 受 度 問 卷（Food Acceptance Questionnaire，FAQ） 由日本學者Sato 等[16]開發，包括20 種食物的咀嚼問題，其中10 種為國際食品，10 種為日本本土食品，將其按照咀嚼難易程度分為5 級，Ⅰ級為最難咀嚼，其次是Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級，咀嚼難易程度表示為：○為容易咀嚼，△為難以咀嚼，×為無法咀嚼，咀嚼功能總得分=(容易咀嚼數)/20×100，故受試者咀嚼功能得分范圍為0～100 分，分數越高，表示咀嚼功能越強。Suwanarpa 等[17]將食物接受度評分（Food Acceptance Score，FAS）表示為FAS=(容易咀嚼數)/20×100%，并計算出檢測咀嚼功能下降的最佳臨界值為70 分，該問卷在日本被廣泛用于評估佩戴全口義齒以及部分活動義齒的老年人的咀嚼功能，對于修正病人義齒、診斷口腔功能減退有重要的參考意義，但不適用于素食主義者及有特殊飲食要求的病人。

2.2 客觀咀嚼功能的評估工具 包括篩分法、混合能力測試及比色測量法等，過程較為煩瑣，調查人員需進行專項培訓，掌握相關的操作技術或計算機操作技術，故不適用于大規模調查。

2.2.1 篩分法 收集病人咀嚼后的測試材料（如蠟塊、花生、胡蘿卜等），使用直徑不同的篩子分離咀嚼物，有單次篩分法和多次篩分法。單次篩分法：使用一個標準篩，計算通過該標準篩的咀嚼物的重量百分比表示咀嚼功能；多次篩分法：使用多個疊放的孔徑不同的篩子，以累計函數的值來表示咀嚼功能[18]。兩種篩分方法均可用于臨床評估老年病人的咀嚼功能，單次篩分法簡單易行，但要求研究者對于受試人群的咀嚼功能有良好的先驗性；多次篩分法耗時較長，處理過程較為復雜，可提供精確的結果，但樣本量較大時不宜采用該法。如需獲得牙科治療對咀嚼功能影響的詳細信息，推薦使用多次篩分法。

2.2.2 混合能力測試（Mixing Ability Test,MAT）最常用的方法為雙色口香糖測試法，該方法由Liedberg 等[19]開發，用于評估混合和揉捏食團的能力[20]。測試方法：選擇兩種顏色不同的口香糖作為測試材料，指導受試者按要求進行咀嚼，咀嚼完成后回收咀嚼物，將咀嚼物處理為1 mm 厚的薄片，用平板掃描儀掃描正反兩面圖案，導入軟件ViewGum 進行數字化評估[21]，結果介于0～1，越接近1 表明混合程度越差，即咀嚼功能越差。該評估方法在國外已被廣泛使用，國內部分學者也將此方法運用到病人咀嚼功能的評估中[22-23]，該方法操作簡單、能夠定量測量病人的咀嚼功能、準確性較高，適用范圍較廣，且易于在社區、老年病房、牙科診所等場所進行測評。

2.2.3 比色測量法 Hayakawa 等[24]基于化學原理，開發出一種特殊的口香糖，通過咀嚼前后口香糖顏色的變化體現受試者的咀嚼功能，也可以通過色度儀進行數值分析，得到相似色度，建立色標，運用色標評估口香糖的顏色變化，進而評估其咀嚼功能[25]。該評估法被證實可以用于老年人咀嚼功能評估[26]，并在部分臨床研究中得到應用[27]。該方法能夠更加簡便、高效地測量病人的咀嚼功能，適用于全口義齒、部分義齒以及全部為自然牙列的老年病人，可為義齒的更換時間、是否需要調整等提供直觀的參考依據，但該口香糖目前僅在日本地區發售。

3 影響老年人咀嚼功能的因素

3.1 社會人口學因素 在影響老年人咀嚼功能的社會人口學因素中性別最受關注，對于自然牙列完整[28]、佩戴部分可摘義齒[29]的老年人，男性的咀嚼功能高于女性，可能與男性的咀嚼肌力量更強有關[28]。但在佩戴全口義齒的老年人中女性的咀嚼功能反而比男性要高，相較于男性，女性的咀嚼時間更長、速度更慢，更易協調和穩定義齒的位置[30]。男性及女性老人的健康相關行為（如定期進行牙科檢查[31]）、社會資本[32]（如每月至少見到1 次朋友或親戚的數量）等也與老年人的咀嚼功能密切相關。

3.2 口腔生理因素

3.2.1 唾液 足夠的唾液流量對于良好的咀嚼必不可少[20]，食物經咀嚼后與唾液混合，被唾液潤滑，從而形成易于吞咽的食物顆粒。對于唾液分泌不足[33]、流量不足、流速下降的老年人，食物在被吞咽之前無法形成食物顆粒[34]，咀嚼功能也會下降。

3.2.2 牙齒狀況 咀嚼功能與天然牙齒數量[35]、功能性牙齒單位[36]、義齒佩戴[37]等密切相關。當缺失7 顆牙齒時咀嚼功能明顯受損，至少擁有20 顆以上的牙齒才能夠保證良好的咀嚼功能[38]。功能性牙齒單位數量減少會導致咬合支持減少，咀嚼功能下降。佩戴義齒能夠提高牙齒脫落老年人的咀嚼功能，但與自然牙列完整的老年人相比，咀嚼功能仍有所下降[33]。義齒的類型、佩戴義齒的時間以及義齒的適應性也會影響咀嚼功能，種植義齒修復比可摘義齒修復病人的咀嚼功能更好[39]，義齒修復后短期內不會對病人的咀嚼功能產生很大的影響，3 個月以后咀嚼功能逐漸改善，義齒的適應性低、穩定性差時易引發義齒疼痛，及時更換不合適的義齒對病人的咀嚼功能有積極的影響[29]。

3.2.3 咬合支持區與牙周組織 咬合支持區數量減少時牙齒的活動度影響變大，牙齒咬合受到影響，進而咀嚼功能也會發生改變。牙周狀況惡化使牙槽骨高度降低、牙齒發生松動，從而導致咀嚼功能降低[40]。牙周疾病（如牙周炎）導致牙周支持組織減少、牙周韌帶的感覺功能降低，進而導致病人咀嚼障礙[41]。

3.2.4 咬合力 咬合力對于食物的粉碎過程非常重要，隨著牙齒咬合面積的增加而增加[42]，其下降與咀嚼功能的降低密切相關[34]。最大咬合力即最大咬合功能時的力量，反映咀嚼肌的質量和力量[43]，是咀嚼功能的重要臨床指標之一[44]。老年人與肌肉修復有關的激素睪酮等的分泌隨著年齡的增長而減少，咀嚼肌的力量及質量均下降，咬合力也隨之下降[45]，從而導致咀嚼功能的下降[46]。

3.3 其他 舌頭的運動、舌肌的力量對咀嚼功能均會產生影響[47]，舌頭運動功能訓練可改善咀嚼功能受損的老年人的咀嚼功能[48]。大多數人具有咀嚼偏好側，首選的咀嚼側與一些功能或姿勢的偏好側有關[49]。研究證明，肌肉活動平衡增加即雙側咀嚼的人咀嚼功能更佳[10]。除此之外，老年人的咀嚼功能還與日常生活能力、藥物的使用[40]等有關，日常生活能力較差的老年人在口腔清潔方面存在困難，故咀嚼功能會降低，使用1 種以上的藥物治療慢性病的老年人咀嚼功能也會明顯下降。

4 小結

咀嚼功能的恢復是進行口腔修復的重要目標，也是評價修復效果的一個重要指標，咀嚼功能受損會對老年人的健康產生較大的負面影響，了解老年人咀嚼功能的現狀及其影響因素對于制定合適的口腔治療方案、干預措施有重要意義。目前，國內關于老年人咀嚼功能的評估量表較少，已有量表的維度較為單一，普適性、信效度有待進一步驗證，客觀評估方法在臨床上有了一定的應用但僅限于在研究中使用，并未作為治療輔助手段。今后研究中，開發相應量表時應考慮老年人咀嚼功能的多維度影響因素，同時探索更加簡潔、便利、有效的客觀評估工具，以便更科學地制定干預措施，提高老年人的生活質量。