中醫治療腦梗死恢復期的研究進展※

劉 博 黎明全 汲廣成 朱曉婷 李云強

(1.長春中醫藥大學2020級碩士研究生，吉林 長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院腦病科，吉林 長春 130117；3.長春中醫藥大學2021級博士研究生，吉林 長春 130117)

腦梗死(cerebral infarction，CI)又稱缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指由于多種原因導致腦部血液供應障礙，腦組織缺血、缺氧發生局限性壞死或軟化的一種神經系統功能缺損性疾病[1]。具有高致殘率、高發病率、高死亡率、高經濟負擔、高復發率五大特點[2]。人口老齡化大大增加了CI的患病幾率。雖在經過急性期的臨床積極救治后,患者的生存幾率有所提高[3]，但仍然遺留了諸多神經功能缺損問題例如失語、偏身感覺障礙、中樞性面舌癱和偏癱等，使患者的身心健康受到了嚴重的威脅，影響了對于追求高品質生活的積極性，故CI恢復期治療方案的合理性也成為了社會備受關注的醫療問題。中醫對CI的認識歷史悠久，通過反復的臨床療效比對，治療經驗已經成熟。現為求積極改進中醫臨床治療手段、進一步拓展中醫治療思路，茲將中醫治療CI恢復期研究進展綜述如下。

1 病因病機

CI屬中醫學“缺血性中風”范疇，是中風病的一個種類[4]。《素問·通評虛實論》曾曰：“仆擊、偏枯……肥貴人，則膏粱之疾也。”《素問·生氣通天論》又提及：“陽氣者……使人薄厥。”《靈樞·刺節真邪》另有論述：“虛邪……發為偏枯。”故此可見中風是由內虛邪盛、情志失調、過食肥甘厚味等病因所致。金元時期，劉完素提出中風其核心病機為心火暴亢，腎陰虧損[5]。李東垣則認為其發病主要機制為氣虛血虧[6]。朱丹溪從“痰”致病理論出發，強調痰熱極而生風[7]。明清階段，王清任《醫林改錯》中曰：“中風半身不遂……皆是由氣虛血瘀造成。”[8]直言中風病以氣虛血瘀為要。

恢復期是CI發生發展的一個階段，是從急性期到后遺癥期的過渡時期。現代醫家通過不斷積累臨床經驗，推陳出新，將CI病因病機按照分期精準化劃分，從不同角度闡述了CI恢復期的病機特點。張崇泉教授認為，CI恢復期首當治氣血，因氣為血之帥，氣旺則營道暢，血脈通調，腦絡充營，氣虛則行血無力，滯而致瘀，血停脈道，遂能生風生痰，致使髓腦失養，繼而成偏枯[9]。李長生教授認為，CI恢復期主要以氣虛而無力推動、血瘀而致化無源為病機，首要治氣，再而治瘀[10]。李妍怡教授認為，CI恢復期是一個以緩慢發展為特點的過程，可將其歸為慢病，強調本期不外乎痰、瘀、虛交互錯雜，外加正氣虧虛，故應把握好祛邪與補虛的用藥力度，把握寒熱虛實病因病機之演變[11]。馬大勇等[12]同樣指出，CI恢復期病機屬于本虛標實，夙痰不除，津化無力，血瘀于脈道以致氣血津液代謝紊亂。

綜上，我們可以得出CI恢復期是急性期的承接，余邪未凈，痰瘀互結，外加經急性期治療之攻伐無度，以致陰陽失調，臟腑功能減退，耗氣傷津，故本虛之態更甚[13]。

2 中醫內治法

2.1 文獻研究 張斌等[14]通過研究18篇關于運用補腎益氣活血化瘀法治療CI恢復期的相關文獻，采用Apriori算法將藥物應用規律加以分析，發現補氣活血藥物例如：川芎、地龍、黃芪、水蛭、丹參等的出現頻次最多，其核心系數高于其他藥物；且肝、心、腎、脾經藥為多數；從功用來看，大多使用活血化瘀和補益類，藥對中多使用黃芪配伍川芎、水蛭、丹參等行氣祛瘀類藥物。趙耀武等[15]用同樣方法檢索中藥治療CI恢復期的文獻資料，結果顯示地龍、牛膝、桑寄生、赤芍、生地黃、山茱萸出現頻率較高。王猛川[16]通過探究鄭紹周教授治療CI恢復期的420首處方的用藥規律發現，使用頻次≥30次的藥物主要有全蝎、水蛭、赤芍、黃芪、紅花、澤瀉、葛根等。

故此，我們可以得出在CI恢復期的治療過程中，益氣活血化瘀類藥物例如川芎、黃芪、地龍、赤芍等藥物占據了重要的地位，通過改善血液流變,清除氧自由基等方式干預治療CI恢復期。

2.2 方劑

2.2.1 補陽還五湯 補陽還五湯為王清任所創之名方，方中應用大量黃芪為求氣機之調暢，達到行瘀化滯的作用[17]。袁磊等[18]將60例CI恢復期氣虛血瘀型患者隨機分為2組，對照組30例采用西醫常規治療,試驗組30例在對照組治療基礎上加用補陽還五湯。2組療程均為4周。結果：試驗組治療后神經功能缺損程度評分、血脂水平、血清同型半胱氨酸(Hcy)水平及中醫證候評分改善均優于對照組(P<0.05)。金鑫[19]將80例CI恢復期氣虛血瘀證患者隨機分為2組，對照組40例予常規西醫治療，治療組40例對照組治療基礎上予補陽還五湯治療。結果：治療組的中醫證候總有效率90.0%，高于對照組(62.5%，P<0.05)。卞冬兵等[20]將150例CI恢復期患者隨機分為2組，對照組75例予常規西醫治療，觀察組75例在對照組治療基礎上加用補陽還五湯。結果：觀察組總有效率96.00%，對照組總有效率84.00%，觀察組療效優于對照組(P<0.05)。

2.2.2 黃芪桂枝五物湯 《金匱要略》中曰：“血痹陰陽俱微……外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”[21]CI恢復期患者氣虛而運血無力，停于脈絡，津血同源，血滯則津聚成痰，于上擾清竅，于下凝筋脈。而痰瘀互結，更加重氣虛之勢。該方藥組成為大棗、桂枝、生姜、黃芪、芍藥，其效用以活血除痹、溫經通絡為主。胡柏榕[22]將86例CI恢復期患者隨機分為2組，對照組43例予西醫常規治療，觀察組43例在對照組治療基礎上加用黃芪桂枝五物湯。結果：觀察組總有效率97.67%,對照組總有效率86.05%,觀察組療效優于對照組(P<0.05)，觀察組治療后美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分低于對照組(P<0.05)。張育娟[23]將88例CI恢復期患者隨機分為2組,對照組44例予養血清腦顆粒治療,觀察組44例在對照組治療基礎上加用黃芪桂枝五物湯治療。結果：觀察組總有效率97.73%，對照組總有效率77.27%，觀察組療效優于對照組(P<0.05)，且觀察組治療后運動功能改善情況優于對照組(P<0.05)。馮現永等[24]將75例CI恢復期患者隨機分為2組,對照組38例在康復訓練和常規治療基礎上予曲克蘆丁靜脈滴注,觀察組37例在對照組治療基礎上聯合黃芪桂枝五物湯治療。結果:觀察組治療后腦血流動力學指標阻力指數(RI)、搏動指數(PI)均低于對照組(P<0.05),平均血流速度(Vm)高于對照組(P<0.05),且治療組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。

2.2.3 血府逐瘀湯 出自王清任《醫林改錯》，為理血劑，具有活血化瘀、行氣止痛之功效。張東林[25]將94例CI恢復期患者隨機分為2組,對照組47例予常規對癥治療，研究組47例在對照組治療基礎上聯合血府逐瘀湯治療。結果：研究組治療后NIHSS評分及血液流變學指標均低于對照組(P<0.05)。趙少寧等[26]將74例CI恢復期患者隨機分為2組，對照組37例采用常規治療，觀察組37例在對照組治療基礎上加用血府逐瘀湯。結果：觀察組總有效率97.30%，對照組總有效率81.08%，觀察組療效優于對照組(P<0.05)，且治療組治療后Barthel指數評分高于對照組(P<0.05)。

2.2.4 黃芪丹參湯 黃芪丹參湯由黃芪、丹參、川牛膝、地龍組成，是臨床治療CI恢復期常用湯劑[27]。有研究表明，黃芪丹參湯治療CI恢復期可有效降低患者血清基質金屬蛋白酶9(MMP-9)和超敏C反應蛋白(hs-CRP)表達水平，提高患者吞咽、認知等功能，加強神經修復，增強小腿肌力[28]。鄭發[29]臨床研究發現，在依達拉奉注射液基礎上應用黃芪丹參湯治療CI恢復期患者取得了較好臨床療效，能降低患者NIHSS評分及血清hs-CRP、MMP-9表達，改善血液流變學指標。

2.2.5 益氣活血化痰通絡湯 益氣活血化痰通絡湯是現代醫家基于前人經驗總結出來的經驗方[30]，藥物組成：黃芪、赤芍、當歸、桃仁、川芎、陳皮、竹茹、法半夏、枳實、石菖蒲、遠志、紅花、生甘草。本方標本兼治，正應對CI恢復期患者本虛標實之機。王洪營[31]將106例氣虛血瘀型CI恢復期患者按隨機數字表法分為常規組和研究組2組,每組各53例。常規組53例予常規西藥治療,研究組53例在常規組治療基礎上采用益氣活血化痰通絡湯治療。結果：研究組總有效率94.34%,常規組總有效率79.25%,研究組療效優于常規組(P<0.05)，研究還發現益氣活血化痰通絡湯能通過調節血清中泛酸羧基末端水解酶(UCH-L1)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、血管內皮生長因子(VEGF)水平以提升神經功能，改善患者日常生活能力。張凱[32]將76例CI恢復期患者隨機分為2組,對照組38例予西醫對癥治療，研究組38例在對照組治療基礎上應用益氣活血化痰通絡湯。結果：研究組總有效率92.11%，對照組總有效率71.05%，研究組療效優于對照組(P<0.05)。

2.2.6 四物湯 《本草新編》中有言“中風未有不成于痰者”。CI恢復期患者正氣本虛，脾、腎之陽運化無力，入胃之水谷聚積繼而成痰。故有現代醫家認為當以溫陽為主，臨床常用四逆湯加減進行治療。吳曉清[33]通過探究加味四逆湯干預CI恢復期的代謝組學研究發現，加味四逆湯可引起患者22種內源代謝物的變化，其在治療過程可能參與調節了多種氨基酸及能量的代謝，糾正了患者代謝紊亂。黃澤[34]將60例CI恢復期陽虛證患者隨機分為2組，對照組30例采用常規治療，治療組30例在對照組治療基礎上聯合加味四物湯治療。結果：治療組總有效率83.3%，對照組總有效率73.3%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。

2.2.7 溫陽復元方 腦梗死的治療應堅持培補元陽這一關鍵點, 同時兼顧化痰通絡、活血化瘀法以促進陽氣的化生運行，胡躍強等[35]據此創立了溫陽益氣、化痰通絡的溫陽復元方(藥物組成：白附片、桂枝尖、黃芪、黨參、石菖蒲、淫羊藿、三七)，并聯合常規西藥治療CI恢復期患者115例，并與常規西藥治療115例對照。結果：治療組臨床療效總有效率90.8%，對照組總有效率76.4%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。

2.2.8 滋陰活血湯 目前，中醫在臨床上對于陰虛血瘀型患者大多采用育陰通絡，益氣活血的治法。朱文浩等[36]將60例CI恢復期患者隨機分為2組，對照組30例予西醫基礎治療,試驗組30例在對照組治療基礎上加用滋陰活血湯(藥物組成：生地黃、玄參、天冬、女貞子、墨旱蓮、丹參、牡丹皮、赤芍、石菖蒲、生麥芽)治療。結果：試驗組治療后NIHSS評分低于對照組(P<0.05)。

2.3 中成藥 進入恢復期病情較為平穩的患者，亦可選用活血通絡的中成藥物治療[37]。丹參多酚酸注射液其主要功效為化瘀活血，活絡舒筋。夏建華等[38]將前循環腦梗死恢復期患者隨機分為2組，對照組60例予抗血小板聚集、降脂、康復等治療，觀察組60例在對照組治療基礎上加用丹參多酚酸靜脈滴注。結果：觀察組治療后NIHSS評分及日常生活能力評分改善均優于對照組(P<0.05)。復方地龍膠囊有效成分為鮮地龍、牛膝、黃芪、川芎，具有益氣活血化瘀之功[39]。另外，呂秀武等[40]將160例CI恢復期患者隨機分為2組，對照組80例予健腦膠囊治療，觀察組80例予復方地龍膠囊治療。結果：觀察組總有效率82.50%，對照組總有效率67.50%，觀察組療效優于對照組(P<0.05)，且觀察組治療后NIHSS評分低于對照組(P<0.05)。楊樹芳等[41]將65例CI恢復期患者隨機分為2組，觀察組33例予復方地龍膠囊治療，對照組32例予血塞通片。結果：觀察組治療后NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，Barthel指數評分高于對照組(P<0.05)。

3 中醫外治法

3.1 針刺療法 幾千年來,針刺療法在中風的治療上發揮了不可或缺的作用,大量的文獻均表明針刺介入的越早療效越好。

3.1.1 體針 如何選經用穴是針灸臨床效果的關鍵環節。臨床相關研究顯示針刺百會、合谷、列缺、足三里等常用穴位對于緩解CI恢復期癥狀具有特異性優勢[42]。李麗麗等[43]將120例CI恢復期患者隨機分為2組，試驗組60例針刺雙側肢體，取穴：內關、極泉、尺澤、委中、三陰交、足三里；上肢不遂加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂加環跳、陽陵泉、陰陵泉、風市；口角斜加地倉、頰車；足內翻加絕骨、糾內翻、丘墟透照海；足外翻加中封、糾外翻、太溪；足下垂加脛上、解溪；便秘加豐隆、支溝;尿失禁、尿潴留加中極、關元、曲骨；言語不利穴位取上星、百會、風池、金津、玉液、通里、天柱、廉泉。每次先針健側，再針患側，健側用補法，患側用瀉法。對照組60例取患側穴位,取穴方法同試驗組。結果：試驗組總有效率93.33%，對照組總有效率83.33%，試驗組療效優于對照組(P<0.05)。酈雪芬[44]將52例CI恢復期手運動功能障礙患者隨機分為2組，研究組26例取健側陽溪、陽谷、陽池穴行透刺治療，同時配合手腕關節及患側手指諸關節運動。常規組26例取患側陽溪、陽谷、陽池穴行透刺治療。結果:研究組治療后上肢遠端張力及病殘程度改善情況均優于常規組(P<0.05)。韓鳳嬌等[45]將84例CI恢復期急迫性尿失禁患者隨機分為2組，觀察組42例采用“調神固脬”針刺法(取穴包括：足運感區、秩邊透水道、環中、大橫、外水道、陽陵泉、陰陵泉、足三里、懸鐘、太溪)治療,對照組42例采用傳統針刺法(取穴：中極、氣海、腎俞、膀胱俞、三陰交)治療。結果：觀察組總有效率90.00%，對照組總有效率76.19%，觀察組療效優于對照組(P<0.05)。

3.1.2 腹針 腹部是五臟六腑會聚之處，經脈之運行途徑也大都經過腹部。李寶等[46]研究顯示,通過針刺任脈上的“腹人中”穴(中脘穴上0.1寸)、“腹百會”穴(上脘穴上0.5寸)以及命門、腰陽關穴，對于CIS神經調節系統及后腦可塑性重建具有不可或缺的作用。李玉琴等[47]將90例CI恢復期患者隨機分為2組，治療組45例采用腹針法治療，取穴：中脘、下脘、氣海、關元、滑肉門(雙)、上風濕點(患)、外陵(患)、下風濕點(患)、氣穴(雙)、大橫(雙)；對照組45例予傳統針刺法治療，取穴：以手足陽明經穴為主，輔以太陽和少陽經穴，患側上肢取肩髃、曲池、手三里、外關、合谷、大陵、腕骨；患側下肢取環跳、陽陵泉、足三里、曲泉、解溪、昆侖、太溪。結果：治療組治療后改良Ashworth痙攣評級(MAS)、臨床痙攣指數(CSI)量表、簡化Fugl-Meyer運動功能評分量表(FMA)及臨床結局評價量表(PRO)改善均優于對照組(P<0.05)。目前西醫治療方法有限，故腹針在CIS恢復期的治療中具有一定的優勢，具有一定的特異性[48]。

3.1.3 頭針 頭針作為針灸重要的一部分，其獨特之處在于對于頭部的全息對應可以獨立治療疾病，且危險性小，無不良反應。陳明海等[49]將80例CI恢復期患者隨機分為2組，對照組40例予常規藥物+作業療法+體針治療,取穴：水溝、風池、三陰交、足三里；觀察組40例在對照組治療基礎上聯合頭針療法治療，取穴：頂中線、腦梗死側頂顳前斜線、雙側頂顳后斜線。結果：觀察組治療后大腦中動脈血流動力學指標改善優于對照組(P<0.05)。

3.2 推拿按摩 推拿按摩是卒中偏癱康復治療方法中最常用的方法之一,通過臟腑、經絡辨證理論體系，在人體特定部位上運用不同的手法，力求達到滿意的治療效果[50]。潘化平[51]采用疏經通督推拿法治療CI恢復期患者41例，手法：點按法、揉法、拿法。取穴:百會、印堂、晴明、太陽、角孫、風府、風池、肩井、陽白、迎香、地倉、煩車、下關。結果發現，疏經通督推拿法通過影響外周神經元節律性運動從而恢復肌肉功能，干預肌肉生物共振，糾正長期的運動模式異常導致的肌肉群之間的紊亂。且治療后的患者更加身心放松，肌肉張力明顯降低，顯著提高了患者的生活質量和運動能力。

3.3 其他輔助療法 對于CI恢復期的治療還包括中藥熏洗[52]、中藥熏蒸[53]及傳統功法等，臨床多將這些療法用于輔助治療，在CI恢復期的治療中也發揮了不同的作用。

4 結語與展望

CI的病理因素包括“火、痰、風、虛、瘀”。隨著病程的延續，進入恢復期病理因素有所變化，以氣虛、陽虛、血瘀、痰濁等為主，而風證、火熱證、陰虛證明顯減少[54]。故在內治法上多從補虛、益氣、化痰、通絡等方面切入，外治多從調理臟腑、經絡等方法入手。中醫治療CI恢復期具有明顯的優勢。采用“整體觀念，辨證施治”的治療原則,平衡陰陽,見效快，副作用小，且價格低廉、安全性高。中藥、推拿、針灸等方法的有機結促進了患者的康復。

CI恢復期是整個疾病發生發展的重要階段，此期治療尤為關鍵，決定了今后病情如何發展以及患者的轉歸及預后。雖然中醫治療CI恢復期取得了良好的臨床療效，但中醫內、外治法仍然存在以下不足：①CI恢復期病程較長，大多持續數月，此期病機變化復雜，臨床醫生大多根據自身經驗治療，目前對于CI恢復期尚無統一明確的辨證分型標準；②缺乏隨機雙盲研究和嚴格的試驗設計，并且觀察指標過于偏向比較單純的療效，以致研究組和對照組的差異性不明顯;③缺乏統一的中醫療效評價標準，后期隨訪癥狀描述結果不夠精細。故今后的研究中應當采用較為前沿的多組學聯合的方法，在不斷深入探究中醫內外治法不同途徑的作用機制的同時，采用中西醫結合診療方案，開展多中心、大樣本的中醫臨床研究以提高循證依據級別。