慢性阻塞性肺疾病穩定期患者的分組營養狀況分析

喻 杰 羅琳琳 黎云霞 郭猷殫

江西省人民醫院呼吸內科，江西南昌 330006

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是反復咳嗽咳痰氣喘以及氣流受限為特征的疾病，肺功能檢查是評估患者氣流受限程度的重要手段，也是目前診斷慢阻肺相對客觀的方法。2018 修訂版COPD 全球倡議指南（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）[1]即開始更新對COPD 的癥狀和急性加重病史評估，其中評估癥狀采用COPD 評估測試量表（COPD assessment test，CAT）[2]和改良英國醫學研究理事會呼吸困難指數（modified British medical research council，mMRC）[3]問卷調查評分，mMRC≥2 分和CAT≥10 分為癥狀重患者，否則為癥狀輕患者。結合既往急性加重發作的臨床資料，主要是通過分析急性加重史和因慢阻肺急性加重1 次或1 次以上住院，如果患者去年2 次或2 次以上急性加重或因COPD 急性加重1 次或1 次以上住院，均考慮高風險，否則為低風險。COPD 穩定期患者可分為A 組為癥狀輕低風險患者，B 組為癥狀重低風險患者，C 組為癥狀輕高風險患者，D 組為癥狀重高風險患者[1]。新評估方法的優勢是可以依靠COPD患者特定時間內的臨床相關資料，獲得每一位穩定期患者的個體化的精準參數和指標，便于進行分組，作為參考指導各組患者選擇不同的起始藥物的治療方案，在患者癥狀控制穩定后，也可以參考相關參數和指標，調整藥物減量或者改變藥物治療方案，對于患者個體化的精準治療有著非常大的臨床意義[2]?，F有國內外的研究集中在COPD 群體的營養狀況研究[4-5]，缺乏營養參數與COPD 穩定期不同分組的身體機能之間是否存在獨立關系的研究。本研究在不同分組的COPD 穩定期患者進行營養風險研究，發現了營養參數、身體機能與分組存在的獨立關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月在江西省人民醫院門診就診及住院的160 例COPD 穩定期患者和40 例體檢的健康成年人作為研究對象。對照組為健康成年人，160 例COPD 穩定期患者依據GOLD指南[6]提出的根據癥狀和急性加重病史[1]進行評估分為A、B、C、D 四組，每組各40 例，上述人群均知情自愿參與研究。對照組中，男29 例，女11 例；年齡44～77 歲，平均（65.13±8.32）歲；身高147～179 cm，平均（160.35±18.66）cm；體重41～87 kg，平均（61.30±11.18）kg；體重指數（body mass index，BMI）16.4～30.1 kg/m2，平均（23.00±3.14）kg/m2。A 組中，男31例，女9 例；年齡46～75 歲，平均（64.35±7.99）歲；身高140～178 cm，平均（164.78±8.47）cm；體重40～80 kg，平均（60.38±11.54）kg；BMI 15.5 ～28.2 kg/m2，平均（22.44±3.74）kg/m2。B 組中，男29 例，女11 例；年齡45～81 歲，平均（66.43±7.55）歲；身高142～178 cm，平均（164.33±8.13）cm；體重42～83 kg，平均（57.88±11.09）kg；BMI 16.1～30.7 kg/m2，平均（21.41±3.92）kg/m2。C 組中，男28 例，女12 例；年齡45～77 歲，平均（65.28±6.94）歲；身高150～175 cm，平均（163.28±7.40）cm；體重37～98 kg，平均（58.75±12.81）kg；BMI 14.9～30.2 kg/m2，平均（21.93±3.99）kg/m2；D 組中，男32 例，女8 例；年齡46～80 歲，平均（66.18±6.86）歲；身高140～175 cm，平均（164.95±7.67）cm；體重38～92 kg，平均（58.25±12.91）kg；BMI 14～27.5kg/m2，平均（21.30±3.80）kg/m2。各組研究對象的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，參與研究者均簽署知情同意書。COPD 穩定期患者診斷標準：①符合中華醫學會COPD 診治指南標準[6]；②處于穩定期：指咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩定或癥狀輕微。排除標準：①除外急性加重期[6]：急性加重是指至少包括以下一種癥狀：咳嗽咳痰增多、痰液性狀改變、氣喘加重、發熱等；②合并惡性腫瘤、糖尿病、甲狀腺功能亢進等潛在對營養狀況有影響的疾病。對照組健康人群均無支氣管哮喘病史、COPD 病史及其他慢性內科疾病史。

1.2 方法

收集病人的基本臨床病史，每年急性加重次數，詳細的臨床檢查、肺功能、心電圖、心臟彩超或胸部CT 結果。采集所有研究對象的空腹肘靜脈3 ml，于真空管內保存，待血液凝固后以離心半徑10 cm，3500 r/min，離心10 min，分離血清后在30 min 內使用日立全自動生化儀檢測。

1.3 觀察指標

檢測所有研究對象血清中總蛋白（total protein，TP）、白蛋白、肌酐（creatinine，Cre）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），作為營養狀況的評價相關指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料采用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK 法；計量資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

整體比較結果顯示：A、B、C、D 組血清中的TP、白蛋白均低于健康對照組，Cre水平均高于健康對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。五組血清BUN 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間兩兩比較顯示：A、B、C、D 組的血清TP、Cre、BUN 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。A、B、C 組的白蛋白比較，差異無統計學意義 （P＞0.05），D 組的血清白蛋白水平低于A、B、C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 各組血清營養狀況指標比較（±s）

表1 各組血清營養狀況指標比較（±s）

注 與健康對照組比較，aP＜0.05；與A 組比較，bP＜0.05；與B 組比較，cP＜0.05；與C 組比較，dP＜0.05

組別 例數 TP（g/L）白蛋白（g/L）Cre（μmoI/L）BUN（mmol/L）A 組B 組C 組D 組健康對照組F 值P 值40 40 40 40 40 65.43±7.00a 64.88±7.44a 63.82±11.30a 64.43±7.14a 71.80±4.57 6.96＜0.05 39.16±5.67a 37.76±4.61a 38.09±5.78a 34.99±4.96abcd 44.21±2.69 19.18＜0.05 73.70±25.31a 67.53±21.86a 67.00±21.28a 71.28±32.04a 57.53±12.83 2.76 0.03 5.66±1.64 6.91±6.90 5.66±1.85 5.91±2.20 4.88±1.14 1.78 0.14

3 討論

COPD 不僅引起肺部病理生理改變，而且經常導致全身（或稱肺外）的不良效應以及合并癥，還可以引起嚴重的軀體功能障礙和心理狀態的改變，伴隨有疲勞、疼痛、食欲缺乏、抑郁和焦慮等[7]。營養狀況差、機械通氣、低氧血癥或高碳酸血癥、存在肺部感染是急性加重的重要影響因素，能夠直接影響COPD 患者的預后[8]。曲鑫[9]的研究認為COPD 患者均存在不同程度的營養不良，其病理生理機制主要有以下方面：COPD患者機體攝入的能量減少及消耗增加，COPD 患者存在不同程度的食欲下降，少量進食后飽腹感強，從而導致整體攝入少?；颊呷毖?、二氧化碳潴留導致機體酸堿失衡，細胞代謝處于紊亂狀態。部分患者長期使用無創呼吸機，胃腸道積氣增多，而且缺氧、二氧化碳潴留、肺動脈高壓可加重心功能下降、消化道淤血，都可以造成食欲進一步下降，并且可影響消化系統對食物的吸收分解及合成機體所需要的營養物質。部分COPD 患者為減輕氣喘和咳嗽等癥狀，經常服用茶堿類藥物和多種不同種類的抗生素，可以導致機體消化道的腸道菌群失調，部分黏膜屏障受損，也會影響消化道對攝入食物的分解吸收；還有少部分COPD 患者因為氣喘癥狀明顯，經常服用糖皮質激素類藥物，機體長時間處于能量高分解代謝狀態，也可導致患者營養狀況下降。氣道受限導致COPD 患者呼吸時需要對抗病理狀態下增加的氣道阻力，機體內的呼吸肌需額外做功來對抗增加的阻力，使得雖然機體保持在靜息狀態下，但能量代謝率（resting energy expenditure，REE）仍會持續增加。Boiko 等[10]研究認為大多數COPD 患者長期吸煙，急性加重或者疾病進展時會出現更明顯的氣促及呼吸困難，而且吸煙的患者更容易出現肌肉減少性肥胖，而且支氣管阻塞程度與肌肉組織含量負相關。同樣有營養風險的COPD 患者還容易出現認知功能下降，伴隨認知功能下降的COPD 患者可能出現食欲下降及吞咽進食困難，進一步加重營養不良[11]，但現有的研究缺乏對COPD 穩定期患者分組的營養狀況研究[12]，也缺少可供參考的與癥狀及加重次數獨立關聯的營養參數[13]。

本研究結果顯示，A、B、C、D 組COPD 穩定期患者的血清中的TP、白蛋白均低于健康對照組，Cre 水平均高于健康對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示COPD 患者總體存在營養風險或營養不良，即使是癥狀輕，年急性加重次數少的A 組患者也存在營養風險，而A、B、C、D 組BUN 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），因此不建議將BUN 作為COPD 穩定期患者營養狀況的評估指標，另外血清TP、Cre、BUN 均未顯示出與不同的身體機能低下表現的獨立關聯。通常認為癥狀重可導致更嚴重的營養不良，但在本研究中A、B、C 組白蛋白比較，差異無統計學意義（P＞0.05），D 組的血清白蛋白水平低于A、B、C 組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示急性加重次數增多需要與嚴重的癥狀共同作用才會導致患者的白蛋白顯著的下降，證實了COPD 患者因為癥狀更重、每年急性加重次數多，患者呼吸困難程度及急性加重次數均對營養狀況產生嚴重的影響，導致了更為嚴重白蛋白合成障礙和低白蛋白血癥，因此本研究認為血清白蛋白能夠成為COPD 穩定期患者再次發生急性加重及預后評價的一項重要臨床參考指標，嚴重的低蛋白血癥往往提示患者的病情重和未來急性加重風險升高，這項營養參數指標與身體機能嚴重低下之間存在的獨立關系更值得臨床醫生參考。

隨著COPD 患者營養不良狀況的深入研究，越來越多的臨床醫師開始重視研究住院和門診的COPD患者營養狀況的評估，部分研究[14-15]發現COPD 患者營養狀況的改善和預后與是否選擇個體精準的治療方案等存在緊密的聯系，在針對存在營養風險或營養不良的住院COPD 急性加重的患者，采用個體化更為積極的營養支持治療后，感染相關并發癥的發生率顯著降低，臨床癥狀嚴重程度好轉，預后改善，有效地縮短住院患者的住院天數[16-17]。營養干預的方法包括胃腸內和（或）胃腸外營養治療，其主要目標是保持肌肉質量，Hancu[18]建議蛋白質攝入量應為1.2 g/（kg·d），高于一般人群。對于D 組穩定期患者，特別是食欲差，胃腸道積氣嚴重甚至合并吞咽困難的患者，根據臨床經驗，在給予改善胃腸動力藥物治療同時給予胃管減壓或鼻飼，并進行相應心理輔導及護理指導，身體機能明顯好轉，獲益更大。另外呼吸康復治療[19]也是提高患者生活質量和改善預后的重要方法，尤其是呼吸困難為主要癥狀的患者，可以根據COPD 患者的癥狀、實驗室指標等制定個體化適宜的運動訓練方式，對于增加肌肉含量，減輕氣促癥狀，受益更大，建議對穩定期患者的營養狀況評估在將來應該納入肺康復體系中，重點關注癥狀重，既往急性加重次數多的患者，可以組建多學科團隊進行合作，以達到降低未來加重的風險的目標。

綜上所述，對于所有門診或住院的COPD 穩定期患者都應該盡早進行營養評估，包括BMI、TP、血清白蛋白、Cre 等相關指標，血清白蛋白可作為穩定期患者急性加重風險評估的重要營養參數指標，篩選出高危的COPD 穩定期D 組患者，臨床高度警惕，適時干預治療，可能減少急性加重、并發癥和嚴重不良事件，對于改善慢阻肺穩定期患者的生活質量和預后有著重要的意義和臨床價值。