腦卒中后吞咽障礙中西醫康復治療的研究進展

龍瑞菊 石國鳳 趙金菊 雷 飄 蘇姍姍

貴州中醫藥大學研究生院，貴州貴陽 550002

腦卒中是臨床常見的腦血管病，嚴重影響著人類的生命安全。隨著疾病診治水平的不斷提高，腦卒中患者的死亡率有所下降，但致殘率仍未得到控制，腦卒中幸存者可能遺留不同程度的功能障礙[1]。吞咽障礙是腦卒中后常見的功能障礙之一，其發生率為22%～65%[2]，大部分患者可在2 周內改善，約10%可能存在持續吞咽障礙[3]。吞咽障礙是指不能安全有效經口將食物或液體送至胃內的過程，表現為飲水嗆咳、流涎、吞咽困難、聲音嘶啞等，若得不到及時有效的治療，可導致患者出現脫水、營養不良、肺部感染等情況，甚者出現窒息而危及生命[4]。目前針對該疾病尚缺乏特異性治療手段，給予有效措施可減輕癥狀或恢復吞咽功能，對促進疾病康復具有積極意義[5]。因此，為腦卒中后吞咽障礙患者探尋安全有效的康復治療方法尤為重要，本文現對腦卒中后吞咽障礙的中西醫康復治療的研究進展展開闡述。

1 腦卒中后吞咽障礙的認識

1.1 現代醫學對腦卒中后吞咽障礙的認識

正常的吞咽過程分為認知期、準備期、口腔期、咽期和食管期，腦卒中后吞咽障礙可發生在認知期到食管期的各個階段。目前對于吞咽障礙的發病機制尚未完全闡明，大多認為由吞咽皮質中樞、皮質下行纖維、延髓吞咽中樞及錐體外系損傷等所致[6]。損傷部位不同，吞咽障礙的臨床表現各有特點。吞咽皮質中樞受損可導致咽肌收縮乏力和食管括約肌舒縮異常，表現為吞咽啟動困難和咽反射延遲[7]；皮質下行纖維受損表現為吞咽時間延長，進一步可發展為主動吞咽啟動困難；延髓吞咽中樞受損主要影響咽階段，導致吞咽動作觸發異常[8]；錐體外系損傷導致吞咽相關肌群肌力減弱，吞咽的協調性及靈活性下降，從而延長吞咽時間[9]。

1.2 傳統醫學對腦卒中后吞咽障礙的認識

傳統醫學對腦卒中后吞咽障礙無特定病名記載，根據其吞咽不利、飲水嗆咳等發病癥狀可歸屬于中醫“喉痹”“喑痱”等范疇[10]。中醫古籍中有不少關于吞咽障礙的論述，《靈樞·憂恚無言》提及“咽喉者，水谷之道路也；喉嚨者，氣之所以上下者也……舌者，音聲之機也”[11]。《類證治裁》云“舌為心脾肝腎四經所系，邪中其經，則痰涎閉其脈道，舌機不掉”[12]，《黃帝素問宣明論方》載“內奪而厥，舌喑不能言……腎脈虛弱，其氣厥不致，舌不仁”[13]。現代學者對腦卒中后吞咽障礙有了新的認識，石學敏院士認為腦卒中后吞咽障礙的病機為臟氣衰微，長期氣血陰陽失衡累積的風、火、痰、瘀等病理產物上蒙腦竅，令關竅閉塞，神不導氣，咽竅失靈，言語不能而致病[14]；李曉寧教授則將腦卒中后吞咽障礙的病機概括為“臟腑失調、元神之府失用、經筋失調”[15]。總概其病癥在咽、喉、舌，病因在腦，與五臟關系密切，病機為本虛標實，以腎精耗損、氣血虧虛為本，痰濁瘀阻、神竅閉塞為標，機體陰陽失衡，氣血逆亂，舌竅失養，舌絡不通，故發為吞咽障礙。

2 腦卒中后吞咽障礙的康復治療

2.1 現代康復療法

2.1.1 吞咽功能訓練 吞咽功能訓練的目的是改善吞咽肌群的協調性及靈活性，提高吞咽肌力，增加吞咽前感覺沖動的傳入，提高運動通路上各級神經元的興奮性，促進神經元軸突再生，促進吞咽功能恢復[16]。吞咽功能訓練的方式有直接訓練和間接訓練。直接訓練即攝食訓練，是指通過改變食物性狀、調整進食姿勢、控制攝食量和速度、應用輔助吞咽動作等改善吞咽功能的代償性方法，適用于無意識障礙、生命體征平穩且能產生吞咽反射的患者[17]。間接訓練即基礎訓練，是指患者無需進食，通過其他運動訓練提高吞咽相關的神經肌肉控制力的方法，其安全性較好，可應用于不同程度吞咽障礙的患者，常用方法有口腔運動訓練、感覺刺激訓練、呼吸訓練、發音訓練、喉上提運動等[18]。梁吒吒等[19]將60 例腦卒中后吞咽功能障礙患者隨機分為觀察組和對照組，對照組患者給予吞咽功能常規訓練，觀察組患者在對照組的基礎上實施分級管理及吞咽-攝食管理訓練，治療3 個月后，觀察組患者的吞咽功能障礙評分、吞咽障礙特異性生存質量量表（swallowing-quality of life，SWAL-QOL）評分改善情況均優于對照組，觀察組患者的并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），表明分級管理聯合吞咽-攝食管理訓練可有效改善腦卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽功能，降低并發癥發生率，提高患者的生活質量。

2.1.2 神經肌肉電刺激 神經肌肉電刺激是指利用脈沖電流、表面電極刺激運動神經及相關吞咽肌群，興奮吞咽高級中樞，促使部分肌肉產生自主收縮，幫助恢復和重建吞咽相關反射弧，并促進形成新的運動傳導通路，從而達到改善吞咽障礙的方法[20]。該方法常與吞咽功能訓練、針刺療法、生物反饋療法等聯合使用，如閆雙勇等[21]采用神經肌肉電刺激聯合針刺治療腦卒中后吞咽障礙，電極片放置位置：頦舌骨肌運動點和甲狀軟骨上下緣；針刺穴位：風池、吞咽、翳風、廉泉、金津和玉液，治療后，患者的表面肌電信號（surface electromyogram signal，sEMG）最大波幅值更高，治療總有效率更高（P＜0.05）。神經肌肉電刺激具有無創、操作簡單、花費少等優點，易于推廣使用，然而關于電極放置部位、治療頻率及時間仍無明確定論。

2.1.3 肌電生物反饋 肌電生物反饋通過表面電極記錄患者肌肉收縮或松弛過程中的肌電信號，并轉變為人體感官可接收的視覺、聽覺等信號，將信號傳輸至大腦中樞，讓患者以視覺、聽覺的形式了解肌肉活動狀態，再通過反饋信息進行反復練習，建立有效的正反饋環路，從而達到恢復功能的目的[22]。患者通過肌電生物反饋治療儀的反復訓練，可激活大腦皮質吞咽中樞的興奮點，促進吞咽中樞神經功能重組或再塑[23]。牛威[24]在對照組給予常規康復訓練的基礎上，觀察組增加表面肌電生物反饋治療，對比分析兩組患者的各項吞咽功能評分，治療后，觀察組患者的標準吞咽功能評定量表（standardized swallowing assessment，SSA）、功能性經口攝食量表（functional oral intake scale，FOIS）、吞咽障礙特異性生存質量量表（SWAL-QOL）評分明顯優于對照組，觀察組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.1.4 神經調控技術 神經調控技術主要包括經顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）和經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）。TMS 是一種基于電磁感應與電磁轉換原理，給予強電流作用于大腦皮質，所產生的感應電流通過改變大腦皮質神經細胞的動作電位，影響腦內代謝及神經電活動，從而起到調節大腦皮質興奮性的目的[6]。臨床常用的模式為重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS），研究表明，低頻rTMS（≤1 Hz）作用于健側大腦，可抑制局部神經元，使皮質興奮性下降，降低健側半球興奮性。高頻rTMS（≥5 Hz）作用于患側大腦，可易化局部神經元，使皮質興奮性增加，提高患側半球興奮性[25]。tDCS 通過電極產生微弱電流，刺激大腦皮質的目標區域，有效調節神經元靜息膜電位，增加或抑制目標區域神經元活性，促進腦功能重塑、重建吞咽反射弧，從而達到治療吞咽障礙的作用[26]。神經調控技術作為一種無痛無創的康復治療手段，臨床應用日趨廣泛，在治療時間窗、治療強度等方面尚缺乏循證依據。

2.1.5 導管球囊擴張術 導管球囊擴張術是通過球囊分級注水的方式改變球囊直徑，對環咽肌自下而上進行反復機械擴張和牽拉，使環咽肌不斷開放與閉合，降低環咽肌張力，增加吞咽順應性；重復持續刺激的反饋信號可直接傳入中樞神經元，對腦干中的多種運動核形成有效刺激，誘發吞咽功能重組[27]。因設備簡單，成本低廉，易于操作，導管球囊擴張術被應用于治療環咽肌失遲緩所致的吞咽障礙，朱海霞等[28]的研究證實了球囊擴張術對環咽肌失遲緩所致的吞咽障礙具有顯著療效，同時可減少并發癥的發生。

2.2 中醫康復療法

2.2.1 針刺療法 針刺療法作為傳統醫學的重要組成部分，已有千百年的歷史，可疏經通絡、行氣活血、調理臟腑，達到通利咽喉、醒腦開竅的效果，在治療腦卒中后吞咽障礙中，發揮著舉足輕重的作用。針刺治療腦卒中后吞咽障礙的作用機制尚未明確，但相關研究[29]結果表明，針刺可以調理氣機，改善大腦血液狀況，在短時間內建立病灶區域側支循環，增加血氧供應，加快新陳代謝，針刺刺激上傳達皮質腦干束，使腦細胞的活性增強、大腦皮質的興奮性增加，進而恢復和重建吞咽反射弧，促進吞咽功能恢復。針刺治療主要通過八綱辨證及經絡辨證的辨證論治取穴，主要包括頭針、體針、舌針、項針、特色針刺療法（如醒腦開竅針法、通督調神法、解語利竅法）和針刺聯合其他療法等。趙海豐等[30]在常規康復訓練聯合神經肌肉電刺激治療的基礎上，觀察不同深度針刺風池、翳風穴治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效，結果顯示，深刺風池穴、翳風穴能夠明顯改善患者的吞咽功能，減輕患者的臨床癥狀，降低機體炎癥因子水平，升高表面肌電圖波幅，提高患者的生活質量。針刺療法治療腦卒中后吞咽障礙雖取得了一定療效，但仍有部分不足，如多為近治取穴治療，遠治取穴的臨床報道較少；神經、生理、病理等作用機制的基礎研究較薄弱；缺乏統一規范的操作標準等。

2.2.2 中藥療法 現代藥理學研究結果表明，中藥療法主要通過多成分-多靶點-多通路影響細胞凋亡與再生、改善血液流變學、調節人體代謝變化等達到治療腦卒中后吞咽障礙的效果[31]。臨床將腦卒中后吞咽障礙分為風痰阻絡證、痰瘀互結證、肝腎陰虛證、氣虛血瘀證等證型。風痰阻絡證治宜化痰祛風，方用化痰通咽湯加減；痰瘀互結證治宜逐瘀通絡、化痰開竅，方用滌痰湯加減；肝腎陰虛證治宜補益肝腎，方以地黃止痙湯加減；氣虛血瘀證治宜補氣活血通絡，方用補陽還五湯加減[32]。李潔等[33]采用針藥結合治療腦卒中后風痰瘀阻證吞咽障礙患者，對照組取風池、翳風、廉泉、外金津玉液等穴針刺治療，治療組在對照組基礎上給予化痰通咽湯（組方：陳皮、半夏、白術、膽南星、白僵蠶、天竺黃、郁金、遠志、川芎各10 g、水蛭20 g）治療，結果顯示，治療組的有效率為85.33%，明顯高于對照組的66.67%（P＜0.05）。表明諸藥合用，氣血并調，攻補兼施，共奏活血化瘀、息風化痰開竅之功，同時可改善大腦血液循環，提高腦組織能量代謝，促進受損神經組織的再生與修復，改善吞咽功能。除上述中藥內服法外，中藥熏蒸、中藥濕熱敷、中藥貼敷等中藥外治法在腦卒中后吞咽障礙的治療中，亦發揮著重要作用[34]。

2.2.3 穴位按摩 穴位按摩以經絡學說為指導，通過不同的按摩手法作用于相應的穴位，可達到通經活絡、調整人體機能、扶正祛邪、啟閉開闔的功效。研究表明，通過穴位按摩可調節肌肉的舒縮功能、緩解疼痛及緊張狀態；按摩刺激可擴張人體毛細血管，加快血液和淋巴循環，加速機體廢物清除速率，從而促進組織修復[35]。穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的機制在于穴位刺激信號可傳遞至大腦皮質及延髓，促進吞咽相關肌群觸覺、本體覺刺激的輸入，使吞咽相關皮質興奮性增加，提高吞咽有關神經肌肉的協調性，誘發吞咽動作的產生而恢復正常的吞咽過程[36]。王月霞等[37]將80 例腦卒中吞咽障礙患者隨機分為兩組，對照組患者進行舌操基礎訓練及相關心理護理，研究組患者在對照組基礎上采用一指揉法和按法取廉泉穴、金津穴、玉液穴、翳風穴、風池穴及風府穴為主穴，以人迎和地倉穴為輔穴進行按摩，治療后，研究組的治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。穴位按摩具有非侵入性、簡易、便廉等特點，患者的接受度較高，在穴位選取、按摩方法及時長等方面仍無統一標準。

2.3 其他療法

隨著新興治療技術的不斷涌現和傳統治療技術的發展，運動想象療法、間歇性管飼技術、肉毒素注射、艾灸療法、穴位注射、放血療法等一系列中西醫治療方法為腦卒中后吞咽障礙的治療提供了更多選擇。李高權等[38]將運動想象療法應用于腦卒中后吞咽障礙的治療中，發現基于運動想象療法引導的康復訓練可明顯改善患者的臨床癥狀。何妮娜等[39]觀察間歇性經口至食管管飼法對腦卒中伴吞咽障礙患者的吞咽功能、營養狀況和長期預后的影響，發現該方法有利于改善患者的吞咽功能和營養狀況，減少并發癥發生。楊丹[40]應用“三才”穴位注射療法將維生素B12注射液取廉泉、內關、三陰交穴注射治療腦卒中后吞咽功能障礙，結果表明該方法可有效改善患者的吞咽能力。郝有志等[41]研究發現，醒腦開竅針法（針刺穴位：內關、人中、風池、翳風、完骨）配合刺絡放血（點刺部位：金津、玉液及咽后壁）可有效治療腦卒中后吞咽障礙。

3 小結

近年來，越來越多的臨床研究表明中西醫有機結合的康復療法因優勢互補，協同增益，療效顯著，值得推廣應用，但仍存在部分不足：①腦卒中后吞咽障礙的發病機制及治療機理研究不夠深入；②缺乏系統的治療技術規范和評價標準；③大部分臨床研究為單中心、小樣本試驗，缺乏遠期療效追蹤等。因此，加強理論機制探討，開展高質量的大樣本隨機對照試驗研究，為中西醫療法治療腦卒中后吞咽障礙提供醫學依據，充分發揮中醫藥在康復治療中的作用，對腦卒中后吞咽障礙患者及時篩查，早期診斷，并制定可行、有效的個體化綜合治療方案是未來發展的要求。