延續護理對鼻咽癌首次放療后患者自我效能和自我護理能力的影響

馬立雙 關瓊瑤

1.云南省腫瘤醫院 昆明醫科大學第三附屬醫院放射治療科，云南昆明 650118；2.云南省腫瘤醫院 昆明醫科大學第三附屬醫院護理部，云南昆明 650118

由于鼻咽癌特殊的解剖和發病位置以及對放療和化療的高度敏感性，同步放化療已成為鼻咽癌的主要治療模式，放療不可避免地對患者造成放射性皮膚和口腔黏膜損傷、張口困難、聽力下降等早期反應，嚴重影響患者的生存質量[1-3]。在住院期間患者可以得到全面的專科護理，但由于受到時間、地點和醫護條件的限制，出院后患者對疾病的認知和護理知識的需求無法得到很好的滿足，導致患者的自我效能和自我護理能力持續下降。鼻咽癌放療后1 個月是急性放射性損傷最嚴重、生活質量最差、對護理需求愿望最強烈、也是康復最重要的時間段，對鼻咽癌首次放療患者出院后及時提供有效的延伸護理服務，最大限度地提高患者的自我效能和自我護理能力、降低并發癥發生和嚴重程度、提高生活質量非常重要。本研究旨在探討延續性護理對鼻咽癌首次放療后患者自我效能及自我管理能力的影響，以期為鼻咽癌放療后護理提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2020年12月云南省腫瘤醫院放療科收治的首次接受放療并順利完成治療出院的92 例鼻咽癌患者作為研究對象，采用配對分組方法將其分為對照組與試驗組，每組各46 例。對照組中，男39 例（84.8%），女7 例（15.2%）；年齡35～78歲，平均（52.23±9.28）歲；高分化鱗癌10 例，低分化鱗癌31 例，未分化癌5 例；Ⅰ期4 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期15例，Ⅳa 期5 例。試驗組中，男38 例（82.6%），女8 例（17.4%）；年齡36～62 歲，平均（48.92±8.96）歲；高分化鱗癌9例，低分化鱗癌33 例，未分化癌4 例；Ⅰ期6 例，Ⅱ期24例，Ⅲ期12 例，Ⅳa 期4 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經云南省腫瘤醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者經病理學、影像學和實驗室檢查明確診斷和臨床分期，并按照中國鼻咽癌2008 分期標準分期[4]；②患者接受放療且順利完成治療；③患者預期生存期≥12 個月。排除標準：①對疾病本身、治療和護理知識等認知不足、語言和表達障礙者；②治療后發生急性放射性腦損傷者；③合并其他嚴重急慢性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 出院前1～2 d，由放療主管醫生和專科護士對患者進行病情、治療和護理效果評估，并開展鼻咽癌放療后常規出院護理宣傳、教育和指導。主要包括：心理健康宣教、如何選擇科學性和合理性飲食以及進食方式，急性放射性副反應預防和護理原則，如何科學和規范地進行功能鍛煉等4 個方面。

1.3.2 試驗組 由放療科鼻咽癌護理專科護士組建延續護理小組，專人負責收集和登記患者基本信息、患者治療方案等并建立個人檔案資料、回訪內容和相應的指導措施，即出院前1～2 d 先對患者進行院外延續護理教育和培訓，使患者充分理解院外延續護理內容，掌握放射性副反應護理和功能鍛煉等操作方法，出院后每周由護理小組成員通過電話、微信和視頻等方式對患者連續4 周、每周2 次延續護理指導和督查延續性護理執行情況。延續性護理主要包括以下三方面的內容：①自我護理教育。首先轉變患者被照護的思想觀念，調動患者的積極性，充分鼓勵患者，為患者自我照護創造條件，為患者提供補償性的護理，指導患者如何配合治療，從而達到治療性的護理。重點是指導患者學會對鼻咽癌放療后相關癥狀的自我觀察和如何進行評估，如：如何注意口腔保健與衛生知識、如何進行口腔黏膜和皮膚的保護、如何進行張口和吞咽訓練與頸部功能康復鍛煉、如何選擇科學的飲食、如何選擇合理進食方式等。②心理護理干預。通過持續性的與患者溝通，及時解決患者提出的問題，轉移患者的注意力，對出現的負面情緒進行有針對性的疏導，增強患者的安全感和信任感。通過心理護理干預和指導，進一步提高患者自我護理的能力，并積極鼓勵患者在自我護理過程中，增強戰勝腫瘤疾病和并發癥、盡快康復的信心和毅力。③認知行為干預。著重了解患者的心理狀況、院外康復治療過程中存在的問題，并結合個體實際需求，由隨訪護士進行詳細的解答和指導，并及時向延續護理小組反饋，集體討論后補充完善延續護理對策。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者干預前、干預4 周后的自我管理效能感量表（strategies used by people to promote health，SUPPH）和自我護理能力量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）評分。①SUPPH[5]量表包含3 個維度，共有28 個條目，包括正性態度（7、15～28 條目）、自我決策（10～12 條目）、自我減壓（1～6、8～9、13～14條目）。采用5 分值記分方式，1～5 分分別代表沒有信心、有一點信心、有信心、很有信心和非常有信心。總得分在28～140 分，自評分值越高表明患者的自我效能感越強。②ESCA[6]量表包含4 個維度，共有43 個條目，即自我概念（1～8 條目）、自護責任感（9～14 條目）、自我護理技能（15～26 條目）、健康知識水平（27～43 條目）。用Likert 5 級評分法評分，4～0 分分別代表非常像我、有一些像我、沒有意見、有一些不像我、非常不像我；其中11 個條目是反向評分，總得分在0～172 分，自評分值越高表明患者的自我護理能力越強。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后SUPPH 評分的比較

干預前，兩組患者的SUPPH 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者的SUPPH 評分高于干預前，且試驗組患者的SUPPH 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預前后SUPPH 評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者干預前后SUPPH 評分的比較（分，±s）

組別 正性態度 自我決策 自我減壓 總分對照組（n=46）干預前干預后t 值P 值試驗組（n=46）干預前干預后t 值P 值t 干預前組間比較值P 干預前組間比較值t 干預后組間比較值P 干預后組間比較值31.978±11.630 35.891±10.142 6.655＜0.001 32.457±12.046 52.413±11.841 24.658＜0.001 0.194 0.847 7.188＜0.001 5.804±2.604 6.804±2.267 5.874＜0.001 6.022±2.586 10.478±2.510 20.979＜0.001 0.402 0.689 7.368＜0.001 21.783±7.426 24.587±7.353 9.530＜0.001 21.826±7.313 35.261±8.354 22.480＜0.001 0.028 0.977 6.505＜0.001 59.565±21.557 67.283±19.560 8.278＜0.001 60.304±21.824 98.152±22.621 24.505＜0.001 0.163 0.871 7.001＜0.001

2.2 兩組患者干預前后ESCA 評分的比較

干預前，兩組患者的ESCA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者的ESCA 評分高于干預前，且試驗組患者的ESCA 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預前后ESCA 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預前后ESCA 評分的比較（分，±s）

組別 自我概念 自護責任感 自我護理技能 健康知識水平 總分對照組（n=46）干預前干預后t 值P 值試驗組（n=46）干預前干預后t 值P 值t 干預前組間比較值P 干預前組間比較值t 干預后組間比較值P 干預后組間比較值15.065±5.114 16.000±4.830 5.283＜0.001 14.978±5.418 21.696±5.366 17.157＜0.001 0.079 0.937 5.350＜0.001 12.174±3.791 12.435±3.500 3.078 0.004 12.261±3.744 16.674±3.515 13.950＜0.001 0.111 0.912 5.796＜0.001 22.609±7.861 23.261±7.172 3.696＜0.001 22.587±7.937 33.217±7.453 23.091＜0.001 0.013 0.989 6.528＜0.001 32.239±10.397 33.717±8.576 4.023＜0.001 32.283±10.724 47.500±9.915 25.386＜0.001 0.020 0.984 7.131＜0.001 82.087±26.816 85.413±23.770 5.124＜0.001 82.109±27.436 119.10±25.971 23.186＜0.001 0.004 0.997 6.487＜0.001

3 討論

有文獻報道[7-13]鼻咽癌放化療出院患者的延續護理需求較高，延續護理有利于降低患者放射性皮炎、張口和吞咽困難及營養風險等毒副反應的發生率和嚴重程度，改善抑郁和焦慮癥狀，加快放射性損傷的康復和提高生活質量。由于鼻咽癌放療后患者機體損傷較重，放療結束后需要長時間的延續護理才能逐步恢復身體機能，在此期間患者的自我護理能力和自我效能提升非常重要[14-15]。本研究結果顯示，干預前兩組患者的SUPPH 和ESCA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的SUPPH 和ESCA 評分均高于干預前，且試驗組患者的SUPPH 和ESCA評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示對鼻咽癌首次放療后出院患者，在急性放射性損傷最嚴重、生活質量最差的時間就進行及時、有效的延續護理干預，同時加強指導和監督，能顯著提升患者的自我管理效能和自我護理能力。裴艷琪[16]的研究結果顯示，鼻咽癌放療患者延續護理干預后，患者的自我效能和自我護理能力均得到顯著提高，與本研究結果基本一致。究其原因主要是采用健康宣教、認知干預、自護措施和溝通交流等方法，提高患者的認知度和信心，積極配合醫療，在上述措施的基礎上，加強個體化指導有助于患者進一步提高自護能力，在院外也能得到有效的護理[17-18]。

鼻咽癌首次放療患者出院時是急性放射性損傷最嚴重、生活質量最差、也是康復最重要的時間段，給患者提供及時和有效的延伸護理服務非常重要。延續護理內容要全面、詳細、有針對性、發放的資料要淺顯易懂。出院前要指導患者學會和掌握自我護理知識、加強自我護理技能培訓。鼓勵和要求患者有主動參與和樹立規范執行延續護理計劃的信心。延續護理實施過程應通過電話、微信和視頻等多種工具，至少每周2 次對計劃執行有效指導和監督，以確保延續護理各項內容執行的準確性和依從性。

綜上所述，對鼻咽癌首次放療后出院患者及時進行延續護理干預，能有效提升患者的自我管理效能和自我護理能力。但本研究存在樣本量少的缺陷，尚需進一步擴大樣本量進行研究，以期為臨床護理提供更加全面和詳實的參考數據。特別需要注意的是，問卷調查前必須要向患者介紹問卷調查的目的和意義，重點是要詳細解釋和說明每一個調查項目的真實含義和評分標準，讓患者真正充分理解條目內容，并以積極主動的心態配合調研和認真如實細致地填寫問卷，才能最大限度地減少患者填寫問卷調查的隨意性和填寫內容的偏差。