改良型中線導管的臨床應用效果

胡林愛 徐月紅 張慧蘭 萬曉芳 徐月圓

1.江西省鷹潭市人民醫院眼耳鼻喉科，江西鷹潭 335000；2.江西省鷹潭市人民醫院護理部，江西鷹潭 335000；3.江西省鷹潭市人民醫院婦產科，江西鷹潭 335000；4.江西省鷹潭市人民醫院全科，江西鷹潭 335000；5.南昌市第一醫院眼科，江西南昌 330008

外周靜脈留置針（peripheral venous catheter，PVC）只應用于短期或單次給藥，不宜應于腐蝕性藥物[1]。中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）置管后，導管相關性血栓（catheter related thrombosis，CRT）[2]和導管相關性感染（vessel catheter associated infection，VCAI）發生率較高[3]，經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有留置時間長等優點，是一條安全有效的靜脈通道[4]，但部分患者長期留置PICC 導管易出現醫源性皮膚損傷[5]，機械性靜脈炎的發生率為20%～35%[6]。與PICC、CVC、PVC 比較，MC 具有穿刺速度快、安全性較高等優勢[7]。中線導管（midline catheter，MC），導管長度20～30 cm，導管尖端位于腋靜脈胸段或可達鎖骨下靜脈[8]。改良型中線導管為進口醫用硅膠材質、三向瓣膜結構、長度為25～35 cm 可選，臨床應用更優于普通型中線導管。本研究旨在通過觀察MC、PICC、CVC、PVC 置管的機械性靜脈炎、藥物外滲、導管相關感染、導管相關血栓形成發生率和一次性穿刺成功率，探討改良型中線導管的臨床應用效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年1月至2020年10月鷹潭市人民醫院收治的125 例需要輸注刺激血管藥物的患者作為研究對象，分為PICC 組（25 例）、CVC 組（25例）、PVC 組（37 例）、MC 組（38 例）四組。PICC 組中，男19例，女6 例；年齡39～81 歲，平均（69.3±4.9）歲；胃癌13 例、慢性阻塞性肺氣腫5 例、糖尿病腎病7例。CVC組中，男17 例，女8 例；年齡35～75 歲，平均（63.6±4.1）歲；冠心病5 例，胃癌10 例，急性腦出血10 例。PVC 組中，男25 例，女12 例；年齡37～71歲，平均（61.5±4.6）歲；糖尿病腎病10 例，胃癌10 例，慢性阻塞性肺氣腫7 例，急性顱腦損傷10 例。MC 組中，男25 例，女13 例；年齡31～69 歲，平均（58.9±4.9）歲；急性顱腦損傷16 例，慢性阻塞性肺氣腫1例，糖尿病腎病12 例，胃癌9 例。四組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究經鷹潭市人民醫院倫理委員會討論批準同意進入研究。

納入標準[9]：①住院時間>1 周；②短期輸注高滲、低滲、化療藥、血管活性藥物；③患者知情同意。排除標準[9]：①精神異常者；②肺癌、乳腺癌晚期、淋巴受阻、血管畸形、有血管損傷者、有血栓、高凝狀態病史者；③有計劃手術或放療的區域均不宜置管；④導管留置時間＜4 d 者。

1.2 方法

1.2.1 材料 中線導管選用舒貝康牌的高級硅膠材質的導管，導管末端為非剪裁型三向瓣膜，規格4 Fr，長度30 cm；PICC 導管選用舒貝康牌高級硅膠材質，三向瓣膜末端開口,可剪裁，規格4 Fr，長度65 cm；CVC為艾貝爾雙腔16Ga 的導管；留置針選用愛迪牌一次性使用靜脈留置針（Ⅱ型），規格24G，均用透明貼膜。B 超儀器為舒貝康牌，型號：SM012。

1.2.2 方法 PICC、MC 經B 超引導下塞丁格技術從上臂置入，PVC 均在手背或前臂穿刺，均有PICC 操作合格證的護士置管。CVC 由醫生從頸內/鎖骨下靜脈置入，PICC、CVC 尖端達上腔靜脈或下腔靜脈[10]、中線靜脈導管尖端位于鎖骨下靜脈[11]。

1.3 觀察指標及評價標準

比較MC 組與其他三組患者并發癥發生情況（機械性靜脈炎、藥物外滲、導管相關感染、導管相關血栓）及一次性穿刺成功率情況，其中PICC 組、CVC組、MC 組以留置28 d、PVC 組以留置4 d 時發生的并發癥為主，具體評判標準如下。

①機械性靜脈炎判斷。按《護理學基礎》中的診斷標準[12]評價：穿刺點及上方出現紅腫、痛或出現穿刺靜脈呈條索狀，觸摸有硬結。只要有一個癥狀即為機械性靜脈炎的發生。均在導管留置第4 天進行機械性靜脈炎評估。②一次性穿刺成功率評價。以穿刺至送管一次成功為一次性穿刺成功評價。③導管相關血栓形成判斷。輸液導管相關靜脈血栓形成中國專家共識（第一版），以患者的臨床表現作為主要的分類標準，共分四類：深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）；血栓性淺靜脈炎；無癥狀血栓；血栓性導管失功，其中發生一類即判斷為導管相關血栓形成[10]。④導管相關感染判斷。按血管導管相關感染預防與控制指南（2021 版），VCAI 是指留置血管導管期間及拔除血管導管后48 小時內發生的原發灶，且與其他部位 感染無關的感染，包括血管導管相關局部感染和血流感染[13]。⑤藥物外滲。靜脈輸液過程中，高滲性藥物進入靜脈管腔以外的周圍組織[1]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者相關并發癥發生情況的比較

MC 組的并發癥總發生率低于PICC、CVC、PVC組，差異有統計學意義（P＜0.05）；MC 組的機械性靜脈炎發生率低于PICC、PVC 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；MC 組和CVC 組的機械性靜脈炎發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；MC 組的藥物外滲發生率低于PVC 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；MC組的導管相關性感染發生率低于CVC 組，差異有統計學意義 （P＜0.05）；MC 組的導管相關性血栓發生率低于PVC 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 四組患者相關并發癥發生情況的比較[n（%）]

2.2 四組患者一次性穿刺成功率的比較

MC 組的一次性穿刺成功率高于PICC 組、CVC組、PVC 組，差異有統計學意義（χ2=10.080、6.492、7.929，P＜0.05）（表2）。

表2 四組患者一次性穿刺成功率比較[n（%）]

3 討論

研究[14]報道，血管活性藥物輸注時會引起血管出現蒼白、紅線、疼痛等不良反應。高滲類藥物對局部靜脈損傷嚴重[15]。PH 為4.5 的溶液可誘發嚴重的外周靜脈炎[16]，金毅等[17]研究報道，藥物對血管刺激反應情況應在給藥后24 小時即可進行組織病理觀察，留置針為外周靜脈輸液，多在手背、前臂下端靜脈穿刺，掌骨靜脈血流量（即前臂靜脈血流量）為20～40 ml/min，藥物刺激直接作用血管內膜，易產生血管損傷，藥物外滲發生率高，導管相關血栓形成增加，且此處靠近橈神經，易引起橈神經損傷。鷹潭市人民醫院有10 例糖尿病腎病患者由于需做動靜脈內瘺術，留置針留置2 d，觀察前臂血管彩超時發現靜脈壁均有血栓發生，影響動、靜脈造瘺術的進行。本研究結果顯示，MC 組的導管相關性血栓發生率低于PVC 組，差異有統計學意義（P＜0.05），血管條件不好的患者，臨床上最多一次使用9 支留置針才穿刺成功，一次性穿刺成功率明顯降低。不僅給患者造成一定的損傷，又大大加大臨床護士的工作量，這與單病種付費的醫保政策有相悖，且醫保只允許每天收取留置針材料費用不超過2支。CVC 從頸內靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈置入，尖端位置達上腔靜脈，機械性靜脈炎發生率相對較低；與MC相比，差異無統計學意義（P＞0.05），但有研究[18]提示，操作風險更大，易產生血栓、氣胸等操作并發癥，發生導管相關性感染風險更高，中心靜脈導管留置發生導管相關性感染可達5.17%～24.13%。自身基礎病是引起導管相關感染的獨立因素[19]，自身免疫力與感染有關[20]。本研究結果顯示，CVC 組導管相關感染發生率為24.00%，可能是由于病人多合并有慢性基礎病，自身免疫力下降，中心靜脈導管集束化措施執行不到位：消毒擦拭皮膚力度不夠，消毒作用時間不夠、未待干等。有研究[21]結果顯示，中心靜脈導管感染率為1.75%，與集束化措施落實到位有關。本研究中，CVC 組置管為醫生操作，置管前要與醫生溝通，征得醫生的同意和時間，非急診置管全部入手術室進行，給患者及家屬造成一定的心理壓力，操作時無菌巾遮蓋頭部，對患者呼吸有一定影響，影響一些患者配合不到位，是導致CVC 組一次性穿刺率低于MC 組的可能原因。

本研究結果顯示，MC 組的機械性靜脈炎發生率低于PICC、PVC 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析其原因可能是PICC 置管容易發生易位情況，在臨床操作時要反復調整，從而間接增加血管內膜的刺激，并使一次性穿刺成功率降低，而且PICC 相對操作更復雜，需剪截、X 線定位，一些臥床危重患者需轉運至放射科拍片定位，不僅增加治療費用，而且會因為部分患者及家屬的不配合，增加置管溝通的難度。

MC 尖端到達鎖骨下靜脈，鎖骨下靜脈血流速為1000～1500 ml/min，可減少藥物對血管內膜刺激，減小對血管內膜損傷。有研究[10]結果顯示，導管尖端位于腋靜脈胸段（第三段）時，滲血、滲液、機械性靜脈炎、導管相關血栓發生率明顯降低。本研究中，應用MC 材料為進口醫用高等高級硅膠材質，柔軟、組織順應性好、低能表面，導管規格為4 Fr，對血管內膜損傷小。其置管方式均為B 超引導下塞丁格技術從上臂中段置入，均由取得PICC 操作合格證護士，雙人聯合操作，減少操作刺激，提高一次性穿刺成功率。

綜上所述，改良型中線導管具有操作相對簡單、創傷小、并發癥少的優勢，有較好的臨床應用前景，值得臨床推廣應用。