形成性評價在臨床醫學專業學位碩士研究生臨床能力培養中的應用效果

楊春燕 陳 時 關文博 李媛媛 尹云翔 周藝蕉 蘇美仙

昆明醫科大學第二附屬醫院急診重癥醫學科，云南昆明 650101

臨床醫學專業學位碩士研究生教育以培養高尚 醫德、良好人文素養、較強的實踐能力和科研能力并能勝任臨床工作的高級醫學人才為目標，臨床能力培養是實現目標的關鍵。臨床能力水平反映臨床醫學專業學位碩士研究生（臨床專碩生）的實際工作能力，決定畢業后能否勝任崗位工作，相對于學術學位研究生培養目標，專業學位研究生更側重臨床實踐能力的培養[1-2]。臨床能力是衡量臨床專碩生培養質量的重要指標，規范、科學、同質化的培養模式和考核評價體系是保證臨床能力培養質量的核心環節[3-4]。把形成性評價作為教學和考評模式應用于專碩生臨床能力的培養，注重臨床能力培養過程中的教學和考核，強調對教學培訓、考核的實時評價，從中不斷獲取反饋信息，即時整改，修正培訓計劃和方案，完善教學活動，把控教學向目標方向前行，以期提升綜合能力水平，實現為國家培養勝任臨床一線工作的應用型人才目標。本研究在2018～2020 級急診重癥醫學科輪轉的臨床專碩生臨床能力培養中實施形成性評價，并進行問卷調查，分析臨床能力形成性評價的應用效果，為建立規范、同質化的培養模式和考評體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2020年1月至2021年3月于急診重癥醫學科輪轉的全部2018～2020 級臨床專碩生69 名，且能完成輪轉計劃。2018 級17 名，男5 名，女12 名；年齡23～27 歲，平均（24.29±1.36）歲。2019 級28 名，男11 名，女17 名；年齡23～27 歲，平均（24.29±1.38）歲。2020 級24 名，男8 名，女16 名；年齡23～27歲，平均（24.25±1.26）歲。三個年級臨床專碩生的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

本研究采用問卷調查的方式，根據美國國家醫學考試委員會（National Board of Medical Examiners，NBME）提出的臨床能力[5]應包括職業態度、做出醫療決策、執行醫療決策、正確處理醫患關系、病史采集、體格檢查、運用診斷性輔助檢查、臨床診斷、連續的治療護理9 個方面的要求，基于形成性評價的本質、特征，按照確認預期目標、教學過程形成性評價、反饋和指導三步驟完成[6]。為在急診重癥醫學科輪轉的臨床專碩生臨床能力的培養構建形成性評價體系和環節。制定臨床專碩生在重癥醫學科臨床能力需達到的目標，依目標制定教學計劃和教學內容，設計培訓、考核方案及評價反饋的形式。針對培養目標安排理論課和實踐課，以臨床實踐課為主，涵蓋危重癥理論與實踐應用、重癥診療能力、重癥思維、臨床技能操作、危重患者溝通技巧和人文關懷等的培訓。以基于問題教學法（problem-based learning，PBL）、基于案例教學法（case-based learning，CBL）等混合式教學方法進行教學。圍繞臨床能力目標進行實時考核和評價，包含日常考評和出科考評，采用基于診療能力的迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）、基于技能操作的臨床技能直接觀察法（direct observa tion of procedural skills，DOPS）和基于臨床思維的病例分析法（subjective-objective-assessment-plan，SOAP）等工具考核評價臨床專碩生的臨床能力。重點是反饋前期的教學培訓是否達到和實現預期的目標，指導后期的整改計劃。參照臨床能力形成性評價的環節，自制臨床專碩生問卷調查表和教學質量反饋評價調查表，調查表主要調研形成性評價在提高臨床思維、臨床技能操作、綜合分析決策、醫患溝通、團隊合作、職業素養等臨床能力的效果及考評工具的應用價值。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 問卷回收情況

共發放69 份問卷調查表，回收63 份，均為有效問卷，回收率91.3%，有效率100.0%。2018 級問卷回收率為94.1%（16/17）；2019 級問卷回收率為89.2%（25/28）；2020 級問卷回收率為91.6%（22/24）。

2.2 形成性評價應用后提高臨床能力情況

96.8%的專碩生選擇形成性評價能提高臨床技能操作；95.2%選擇提高臨床思維能力；87.3%選擇臨床綜合分析決策能力；其后依次選擇溝通能力、團隊合作、職業素養的專碩生為85.7%、82.5%、81%，按入學年級進行統計學分析，差異均無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 2018～2020 級形成性評價應用后臨床能力方面提升情況的比較

2.3 Mini-CEX、DOPS、SOAP 考評工具對應提高診療能力、技能操作、臨床思維的效果

93.7%的臨床專碩生認可DOPS 能改善其臨床操作技能水平；90.5%的臨床專碩生認為SOAP 有利于訓練臨床思維；87.3%的臨床專碩生認可Mini-CEX提高其診療能力，按入學年級進行統計學分析，差異均無統計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 Mini-CEX、DOPS、SOAP 考評工具提升對應臨床能力情況的比較

2.4 教學質量反饋情況調查

臨床專碩生對教師教學態度、教學內容、教學方法、教學效果評分均值分別為（4.867±0.266）、（4.775±0.330）、（4.810±0.282）、（4.854±0.288）分，滿分5 分，教學質量評價總體為“優”。

3 討論

3.1 形成性評價在臨床能力培養的實踐應用和效果

3.1.1 形成性評價應用的意義 形成性評價是在教學過程中不斷獲得教學有關的反饋信息，以此改進教學，并針對學生所學知識應達到的目標水平進行的一種系統性評價過程，形成性評價形成本身也是一個過程，在教學過程中對教學對象的評價，側重于教學過程評價的一種評價方式，重點為考核評價過程，精髓為反饋和改進，目的是促進教學完善[7-8]。臨床能力指醫師完成臨床實踐工作所必備的綜合素質，臨床能力培養必須經過反復培訓、實踐，不斷考核、總結、提高，在日常實際工作過程中煉就形成[9]。基于臨床能力獲取的客觀規律及形成性評價特征，形成性評價改變傳統的一考定成敗的終結性評價的評價方式[10]，重視過程的考核和評價反饋，不斷改進教學行為，教學培訓和考核評價緊密聯系，相互促進，以評促教、以評促學、以評促改、以評促建。臨床能力形成性評價是一個動態發展的過程，只有在臨床能力培養過程中開展評價，實時反饋完善教學，形成性評價的意義才能最大程度地呈現[11]，從而提高臨床能力培養水平，實現人才培養目標。

3.1.2 形成性評價的應用效果 通過對專碩生臨床能力形成性評價應用效果的問卷調查分析，學生認為形成性評價能提高自身綜合能力，特別對改善臨床操作和臨床思維能力的效果最顯著，達95%以上；臨床綜合分析決策能力、溝通能力、團隊合作、職業素養方面也明顯提高，認可率均在81%以上，達到預設目標，且各年級間均有改善。由此可見，專碩生對形成性評價能改善臨床能力高度認可，各年級培訓、考核評價趨于同質化，具有可重復性、一致性，有助于后期推廣，且與相關研究結論一致[6，12]。究其原因，臨床能力培養過程中開展形成性評價，建立形成性評價體系，形成性評價貫穿教學培訓至考核的全程。專碩生臨床能力的實踐教學培訓應用PBL、CBL 等混合式方法，采取教學查房、模擬情景教學、實戰演練、病例討論、技能操作等方式；考試為理論考試、實際技能操作、即興提問小考試、病例討論等多種形式；采用定量、定性、自評、互評及書面、口頭、考核評價工具等多形式的評價與反饋，評價與反饋滲透到教學培訓和考核各個環節中。在持續的教學過程中教師和學生共同參與互動，基于實際的診療情境、日常臨床實踐、具體案例的形成性評價，對診療活動表現和情感表達的評價更貼近真實自然，學生身臨其境，更容易進入角色，引導學生發現自身的優勢和不足，改變學習態度和工作方法，指導學生發現臨床問題，思考問題，學會正確解決問題的方法，啟發臨床專碩生的科研思維，指引課題思路，從而提高臨床診療、綜合分析和科研能力。教師接收反饋信息后反省教學過程，完善教學模式，改進教學計劃，保證預期目標實現。形成性評價有利于掌控目標方向，考評客觀、公正，反饋有效和準確，改進快速、可行。

3.1.3 考評工具應用效果分析 本研究結果顯示形成性評價對提高專碩生各種能力都有較好的作用，其中評價和反饋是關鍵環節，考核評價工具發揮重要作用。相關研究[13-15]證實Mini-CEX、DOPS、SOAP 作為評估工具應用于臨床教學實踐，取得明顯效果。基于既往研究成果，本研究以Mini-CEX、DOPS、SOAP 作為臨床能力形成性評價的考核評價工具，通過對調查表分析87.3%以上臨床專碩生認為Mini-CEX、DOPS、SOAP 評估工具是提高臨床能力非常有價值的考評方式，特別是93.7%的臨床專碩生認可DOPS 能改善其臨床操作技能水平。分析原因，Mini-CEX 和DOPS 通過觀察專碩生的實際工作和具體臨床操作，按量表項目評分，重點評估其臨床診療能力和臨床技能，及時、當面進行反饋，肯定成績，指出差距，給予建議和方法，實時反饋執行力強，教學滿意度高，可提升培訓效果。SOAP 分析法觀察學生對患者主觀性資料、客觀性資料、病情評估、診療計劃的綜合分析，按評分表項目評分，評估其臨床思維能力，糾正錯誤的思維方式，啟發和建立科學客觀的臨床思維。Mini-CEX、DOPS、SOAP 考評工具具備考評和教學功能，考核與日常工作兼顧，簡單方便，隨時可考評[16]。三種評估工具聯合應用構成形成性評價的核心評價方式，其優勢在于考評與教學結合，考核與臨床工作同步，指標量化，針對每次教學和考核，教師依據考核的項目和目標，師生面對面進行反饋評價，確認學生已掌握的知識點和臨床能力，發現實踐中存在的錯誤、不足、缺陷，及時獲取有效的反饋信息和雙方評價的滿意度，改進和完善教學方法，引導學生向目標靠近，即時反饋學生應急反應能力，易激發主觀能動性和效率。師生雙方對考核評價過程的實時反饋，突顯時效性，考核評價的效果和滿意度較好，得到了專碩生的肯定及認可。

3.2 存在問題與創新探索

本研究表明形成性評價有利于提高臨床專碩生臨床能力培養水平，有助于為社會培養高能力、高素質、具備良好崗位勝任能力的優秀人才，但也存在亟需解決和思考的問題。

3.2.1 形成性評價實施的難點 形成性評價作為一種新的評價方式，實施開展尚需更多的認識與參與，教師與學生一直習慣和熟悉終結性評價方式，根深蒂固，應用得心應手，相比形成性評價的內容、環節、指標、步驟較復雜，耗費時間精力多，工作量大，既往未接觸過，師生均有畏懼和不適應性。為開展新的評價方式，還需醫院、科室、學校大力宣傳和動員，制定激勵機制，師生不斷去學習和了解，真正理解形成性評價的本質，從思想意識上接受，在實踐應用中體會和認可。學生積極參與，主動學習、了解、跟進，教師需加強培訓，自我充電，提高認知，提升專業水平和評價反饋能力，避免評價的主觀偏倚，充分展示和發揮形成性評價的應用價值。

3.2.2 形成性評價的創新 評價方式向多樣性、多元化發展創新，盡可能全方位、多維度地反映專碩生的臨床能力。形成性評價的主體不僅局限于教師，還需轉化為學生，且根據評價內容、指標的不同，還可加入其他醫務人員、患者、家屬、第三方人員評價，評價主體的轉化可提高評價的全面性、公正性，但需注意評價者的評價能力可能影響結果的客觀性、可靠性。考核和評價反饋方法也需進一步改革，充分利用網絡、多媒體、仿真教學模具、微信等手段[17]，不斷完善和優化現有的定量、定性考評工具和評分流程，盡可能量化，且操作簡單、實用、可行，減少人為因素的干擾，確保考評標準方法和量度的一致性，體現考評的科學性、準確性、可信性，實現同質化、標準化培養。目前考評步驟、方式較繁雜，工作量大，教師同時肩負臨床工作和教學任務，負擔較重，教學資料也不便分析、保存、追溯。面對大數據時代，當務之急應研發新型的考評工具，醫院應積極加大投入，鼓勵醫務人員創新，并和科技人員合作，契合臨床和教學需求，開發相關應用軟件，讓教學培訓、考核、評價、反饋等能實現信息化、網絡化、智能化、人性化，讓臨床能力培養全程中實施數字化教學管理，使考核評價更便利、實用、高效，同時也方便學生、導師追蹤評價，教學管理人員整理數據，促進形成性評價開展應用。

3.2.3 探索復合型評價 終結性評價一直以來被教育領域廣泛應用于總結評定等級、判斷考試結果，評價簡單易行，被師生認可[18-19]，完全否定不可取。應探索形成性評價與終結性評價或發展性評價、360 度評價及其他評價方式結合，依據臨床能力培養目標考核的階段、項目、內容、目的、學生等的不同，各種評價形式的比例、分量、側重點不同，實施復合型評價模式，體現標準化、同質化、個體化原則，以提高培養質量為目的復合型評價模式，多維度、多視角、全方位、發展性地評價臨床專碩生，滿足現代醫學教育的需要。

綜上所述，基于形成性評價、以崗位勝任力為目標導向的專碩生臨床能力培養實踐與應用、改革教學模式和考評方式、提高教學效果已取得一定的成果，值得向其他科室、專業推廣。但本研究樣本量少，非隨機對照試驗，有一定局限性，今后還需多中心、大樣本的科學研究進一步探索臨床能力的內涵和形成性評價體系，不斷完善形成性評價的環節、指標、形式，為專碩生臨床能力培養模式和考評體系的規范建立提供依據。