血清25-羥維生素D3與糖尿病大血管并發癥的相關性分析

黃開敏，王修康，王芳芳

寧德師范學院附屬寧德市醫院全科醫學科，福建寧德 352100

糖尿病（diabetes mellitus， DM）是一種多病因且以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，其最常見類型為2 型糖尿病。DM 引發的大血管病變（macrovascular complications， MVC）也是DM 患者致殘、病死的重要原因[1]。當前認為，長期暴露高血糖、血脂紊亂等環境下所引發的炎癥反應、血管內皮功能紊亂可能與DM 合并MVC 相關[2]。既往研究證實，25-(OH)D3與DM 患者炎癥反應、胰島素功能密切相關，且認為25-(OH)D3缺乏與DM 發生、疾病進展等其他方向具有關鍵作用[3]。為此，特選取2018年2月—2019年6月寧德師范學院附屬寧德市醫院收治的120例DM患者作為研究對象，以分析25-(OH)D3的臨床價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的120例DM患者作為研究對象。其中男79例，女41 例；平均年齡（57.12±7.13）歲。血清25-（OH）D3水平參照世界衛生健康組織相關建議：＜10.0 ng/mL為25-（OH）D3嚴重缺乏,10.0～20.0 ng/mL 為25-（OH）D3缺乏，20.1～30.0 ng/mL 為25-（OH）D3不足。本研究以＜20.1 ng/mL為25-（OH）D3缺乏組，20.1～30.0 ng/mL 為25-（OH）D3不 足 組，＞30.0 ng/mL為正常組；其中25-（OH）D3缺乏組43 例，25-（OH）D3不足組45 例，25-（OH）D3正常組32 例。本研究獲醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均符合DM 的診斷標準[4]；臨床資料完整；均接受心電圖、超聲、CT 等檢查MVC 情況；患者及家屬均知情。

排除標準：各種糖尿病急性并發癥酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等；嚴重肝腎功能損害、障礙者；肺氣、腫瘤、造血系統疾病；6 個月內服用包括抗生素類藥物以及鈣劑等影響骨代謝的藥物。

1.3 方法

所有患者入院后均收集年齡、性別及體質指數（body mass index， BMI）等一般資料；并采集空腹肘靜脈血制取血清標本，取血清標本上全自動生化分析儀，檢測血清三酰甘油（triglyceride， TG）、總膽固醇（total cholesterol， TC）、高密度脂蛋白（highdensity lipoprotein cholesterol， HDL-C）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein cholesterol， LDL-C）、空腹血糖（fasting plasma glucose， FPG）、空腹胰島素（fasting serum lisulin， FIN）、超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein， hs-CRP），取血清標本采用離子交換高效液相法測定糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c， HbA1c）水平，另取血清標本電化學發光分析法測定血清25-(OH)D3水平。心動圖、彩超、CT、冠狀造影等檢查患者MVC 情況，并獲取所有患者頸動脈內膜中層厚度（carotid intima-media thickness， IMT）。

1.4 觀察指標

MVC 診斷標準：①冠心病：胸痛、胸悶，心電圖可見缺血或陳舊性心肌梗死表現，且經冠狀造影可見至少存在1 條冠狀動脈狹窄≥50%[5-6]；②腦血管病變：臨床病史腦梗死、腦出血等，且經CT、MRI 等確診；③周圍血管病變：頸動脈可見斑塊，或頸動脈閉塞，或收縮期血液流速加快/舒張末期血液流速變慢。其中，發生MVC60 例，未發生MVC60 例。觀察不同25-（OH）D3水平患者臨床特征，并分析25-（OH）D3與各指標之間的相關性，并分析25-（OH）D3對MVC 的預測效能。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗，計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗；相關性采用Pearson 分析，預測效能行受試者工作特征曲線（ROC）。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者的臨床特征

3 組患者HbA1c、TG、TC、FPG、hs-CRP 及MVC發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。缺乏組MVC 發生率顯著高于不足組、正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）；不足組MVC 發生率顯著高于正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組一般資料比較

2.2 25-（OH）D3與各指標的相關性

Pearson 分析結果顯示，HbA1c、TG、TC、FPG、hs-CRP、MVC 與25-(OH)D3均呈相關性（P＜0.05）。見表2。

表2 25-（OH）D3與各指標的相關性

2.3 25-（OH）D3對MVC 的預測效能

發生MVC 的60例患者中，25-(OH)D3水平為（18.36±9.69）ng/mL，顯著低于無MVC 患者的25-(OH)D3為（31.33±12.34）ng/mL，差異有統計學意義（t=-6.402，P＜0.001）。

以是否發生MVC為狀態變量，將25-(OH)D3水平為檢驗變量，帶入ROC 曲線，結果顯示25-(OH)D3取24.27 ng/mL 時，對DM 合并MVC 的預測效能最高，AUC 為0.821（95%CI：0.746～0.895，P＜0.001）、約登指數為0.55、敏感度為0.717、特異度為0.833。見圖1。

圖1 血清25-（OH）D3預測DM 合并MVC 的ROC 曲線

3 討論

本研究結果顯示，25-(OH)D3缺乏組、不足組及正常組MVC 發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且以缺乏組MVC 發生率＞不足組＞正常組，即25-(OH)D3水平越低MVC 發生風險越高。25-（OH）D3是維生素D（VitD）血液中存在的主要形式，其化學性質穩定，是反映VitD 水平的可靠指標。VitD 屬脂溶性維生素，既往多探究該因子與骨質疏松、自身免疫性疾病等疾病的關系。近來學者發現，VitD 還與腫瘤、代謝綜合征、DM 及動脈粥樣硬化存在明顯相關性[7-9]。僅DM 而言，胰島β細胞內存在VitD 受體，VitD 與胰島β 細胞內受體結合可促進鈣離子通道開放，引發胰島素受體底物磷酸化進而促進胰島素信號傳導，最終胰島β細胞分泌胰島素；同時，VitD 可阻礙脂肪細胞轉化生成脂肪細胞而降低脂肪組織地堆積，并達到改善胰島素敏感性的目的。本組案列結果也顯示，血清25-（OH）D3水平與血糖指標（HbA1c、FPG）、血脂指標（TG、TC）及hs-CRP 存在相關性。其中hs-CRP 是保護人體蛋白功能組的急性期蛋白，一方面，長期炎癥刺激促進平滑肌細胞移動、增生，并形成局部損傷，促進血管活性因子、生長因子及細胞因子地釋放，引發炎癥反應會導致肝臟hs-CRP合成增加，hs-CRP 檢出水平也可反映機體炎癥反應程度[10]；另一方面，長期高血壓所導致的內皮細胞損傷導致血小板衍化生長因子合成增加，進而刺激平滑肌細胞分泌白細胞介素、腫瘤壞死因子等[11-12]，最終引發血管平滑肌細胞、纖維母細胞等增生，因此，hs-CRP 也可反映內皮細胞損傷程度。ROC 曲線顯示，25-（OH）D3可用于MVC 地預測，進一步表明，血清25-（OH）D3可能參與了DM 患者MVC 病變過程。結合既往研究以及本研究結果，25-（OH）D3缺乏致使胰島β 細胞功能受損，加重糖脂代謝紊亂及炎癥反應，長期的高糖、高壓及炎癥反應環境會損傷內皮細胞功能，其后逐漸發展為MVC。值得一提的是，有研究指出，對于葡萄糖介導的胰島素分泌受損可通過給予外源性VitD 以促進胰島細胞功能恢復[8]，因此，對于VitD 缺乏而MVC 發生風險較高的患者是否能夠給予外源性VitD 以降低MVC 地發生，有待于進一步驗證。

綜上所述，25-(OH)D3缺乏則MVC 發生風險越高，糖脂代謝異常、炎癥反應均是25-(OH)D3的影響因素，且25-(OH)D3缺可用于預測MVC。