《黃帝內經》基于“三陰三陽”思維構建的六氣臨床應用模型研究※

張登本 李翠娟 陳震霖

《黃帝內經》（簡稱《內經》）基于主氣是應時而至的、主萬物生、長、化、收、藏之常態氣候，而客氣是反季節之異常的、災害性非時之氣，于人體則為致病邪氣的觀念，于客氣理論之中構建病因模型、發病機理模型、所致病譜模型、病理脈象模型，以及相關病證的臨床用藥法則模型，這就是本文研究的基本立場。

1 “三陰三陽”六氣司天臨床應用模型

基于原文對“三陰三陽”六氣司天而發生的六氣淫勝之病因、所致疾病譜系、基本病機、臨床脈象特點和臨床治療用藥法則等內容（《素問·至真要大論》）所構建的臨床應用模型，見表1。

表1 “三陰三陽”六氣司天臨床應用模型

司天之氣，也稱歲氣，統管上半年的異常氣候變化，位于客氣六步的三之氣。因此，司天之氣具有雙重作用，既分管該年份三之氣60.875天的特殊氣候變化，還會對上半年初、二、三之氣產生的異常氣候施加影響。該類模型因歲支不同而各年份有所差異，6 年為1個周期。

2 “三陰三陽”六氣在泉臨床應用模型

基于原文對“三陰三陽”六氣在泉而發生的六氣淫勝之病因、所致疾病譜系、基本病機、臨床脈象特點和臨床治療用藥法則等內容（《素問·至真要大論》）所構建的臨床應用模型，見表2。

表2 “三陰三陽”六氣在泉臨床應用模型

在泉之氣，也是歲氣，統管下半年的異常氣候變化，位于客氣六步的終之氣。在泉之氣也有雙重作用，既分管該年份終之氣60.875天的特殊氣候變化，還對下半年四、五、終之氣異常的氣候施加影響。該類模型因歲支不同而各年份有所差異，6年為1個周期。

3 “三陰三陽”六氣之勝臨床應用模型

基于原文對“三陰三陽”六氣之勝而發生的六氣淫勝之病因、所致疾病譜系、基本病機、臨床脈象特點和臨床治療用藥法則等內容（《素問·至真要大論》）所構建的臨床應用模型，見表3。

表3 “三陰三陽”六氣之勝臨床應用模型

勝氣，是“三陰三陽”客氣六步表現的特殊狀態，六氣中的任何一氣都可能成為勝氣。一旦成為勝氣，就是致病邪氣，即致病因素，就會有相應的疾病流行譜及其相應脈象，就會發生“氣有余，則制己所勝而侮所不勝”的相應病機。

4 “三陰三陽”六氣之復臨床應用模型

基于原文對“三陰三陽”六氣之復而發生的六氣淫勝之病因、所致疾病譜系、基本病機、臨床脈象特點和臨床治療用藥法則等內容（《素問·至真要大論》）所構建的臨床應用模型，見表4。

表4 “三陰三陽”六氣之復臨床應用模型

《內經》認為，凡有勝氣發生，在其后的某一時段，一定會有相應的復氣出現。復氣能制約太過的勝氣，其五行屬性與勝氣為相克關系，復氣出現的時間、強弱常以勝氣的多少而定，但有時也會有“矯枉過正”的現象發生，即復氣強度過大而造成傷害。“有勝則復，無勝則否”“復已而勝，不復則害”“勝有微甚，復有少多”（《素問·至真要大論》）則是復氣發生的不同象態。

以上四類“三陰三陽”六氣臨床應用模型的共同點在于：①都是以運氣學說中客氣相關內容為前提而構建的，因此“客氣”六步的基本特征在模型中均有體現；②由于風、寒、暑、濕、燥、火（熱）六者的本質不變，所以，無論其處于“司天”“在泉”，還是“勝氣”“復氣”的何種狀態，由此發生的致病邪氣（病因）的基本屬性也必然相同；③六氣的五行屬性、陰陽屬性也是相同的（風邪為陽邪，屬木，標記為厥陰；熱邪為陽邪，屬火，標記為少陰；濕邪為陰邪，屬土，標記為太陰；暑邪為陽邪，屬火，標記為少陽；燥邪為陰邪，屬金，標記為陽明；寒邪為陰邪，屬水，標記為太陽）；④四類模型中的“三陰三陽”之序也一致；⑤鑒于以上四者，所以六淫病邪所致病證的基本性質、脈象特征、“氣有余，則制己所勝而侮所不勝”的基本病機也基本相同。

其不同點在于：①四者所主的時段不同，司天之氣，既主上半年初、二、三等三步之氣，同時也主每年客氣六步中的三之氣的氣候以及由此發生的致病因素；②“三陰三陽”六氣分別表現為司天、在泉、勝氣、復氣不同的狀態，而不同狀態的六氣又發生在不同時段，因此受到所在時位之主氣的影響肯定也不同；③“三陰三陽”之氣受不同年份的客主加臨狀態的影響，相同之氣在“主氣勝客氣”或“客氣勝主氣”的影響下，其所致病證的特征肯定有別，故有“主勝逆，客勝從，天之道也”之論，如“太陰司天，客勝則首面胕腫，呼吸氣喘；主勝則胸腹滿，食已而瞀……太陽司天，客勝則胸中不利，出清涕，感寒則咳；主勝則喉嗌中鳴”；而六氣在泉年份的客主加臨所致病證又是另一番景象，如“太陰在泉，客勝則足痿下重，便溲不時，濕客下焦，發而濡瀉，及為腫、隱曲之疾；主勝則寒氣逆滿，食飲不下，甚則為疝……太陽在泉，寒復內余，則腰尻痛，屈伸不利，股脛足膝中痛”（《素問·至真要大論》）。這就是《內經》為何要構建不同的“三陰三陽”六氣模型的理由。

5 “三陰三陽”六氣司天邪氣淫勝所致病證的臨床用藥舉例

“三陰三陽”六氣分別位于司天、在泉、左右間氣不同時段的狀態雖然各有區別，但是古人認為只有六氣處于司天狀態時對人體健康的影響最大，這就是歷代臨床醫學家注重“六氣司天”年份所致病證臨床用藥研究的緣由。

5.1 厥陰風木司天，風邪淫勝所致病證用藥規律厥陰風木司天，風氣流行，風邪淫勝傷人致病的治療方法與“厥陰風木在泉”相同。“平以辛涼”，指用味辛性寒涼之藥，疏風清熱，使風熱外襲之疾，一從表解，一從內清。“佐以苦甘”，是指苦味能增強瀉熱作用；風木太盛，肝氣偏旺而乘脾土，故以甘味和其中，益其脾，“無令得受肝之邪”。“以甘緩之”，是指甘味藥物多具有緩中補虛之效，一則可緩和風木對脾胃之乘襲，二則可緩和風藥，防止疏散太過。至于“以酸瀉之”，指風邪偏盛之證多因風性升散而損及肌表之衛陽，故用酸味藥配合。由于辛味藥有疏肝作用，如果疏泄太過，易使肝氣偏亢，亦為異常，故此時用酸味收斂之藥，收斂肝氣，防止疏泄太過。對肝臟來說，疏泄為順，收斂則逆其特性，故曰“以酸瀉之”。《素問·藏氣法時論》之論與此相同。故臨床上對風病、肝病之屬于風熱者，不論是司天、在泉，還是勝氣、復氣，只要是風氣偏盛，都應治以辛涼。由于風氣過盛、肝氣過亢時，則當配以酸味藥物，如白芍、五味子等收斂其偏亢之肝氣，使肝之疏泄作用得以恢復。

如南宋陳無擇根據臨床驗證，在其《三因極一病證方論·六氣時行民病證治》（以下簡稱“陳氏”）中認為，但凡“巳亥之歲，厥陰風木司天，少陽相火在泉，氣化營運后天”，所以該年份“病者中熱，而反右脅下寒，耳鳴，淚出掉眩，燥濕相搏，民病黃癉浮腫，時作瘟癘”，臨證當用“敷和湯”[半夏、棗仁、五味子、枳實（麩炒）、茯苓、訶子（炮，去核）、干姜（炮）、橘皮、炙甘草等各半兩]。由于六步之氣的客主加臨狀態不同，氣候變化以及所致病證有別，所以臨證用藥要隨季節氣候變化而加減：自大寒至春分，加鼠粘子一分；自春分至小滿，加麥門冬（去心）、山藥各一分；自小滿至大暑，加紫菀一分；自大暑至秋分，加澤瀉、山梔仁各一分；自秋分直至大寒，則根據正方。

5.2 少陰君火（熱氣）司天，熱邪淫勝所致病證用藥規律少陰君火司天，熱氣流行，“熱淫所勝”，傷人致病的治法與“少陰君火在泉”相同。“平以咸寒”，主要指用咸寒之品以治熱病。若溫熱之邪傷人肌表而有表熱證者，當運用辛涼解除表熱的桑菊飲、銀翹散之類以除之；而對于里熱熾盛者，用黃芩、黃連、大黃等性寒瀉火之品以清里熱。又因味咸者屬于水，水克火，故用咸味助水除熱。“佐以苦甘”，指運用甘寒之藥滋陰生津，緣于火熱邪氣為陽邪，最易傷人陰津，故用甘寒之味生津養陰。對于溫熱之病，“存得一分津液，便保得一分生機”，所用味甘者，義在于此。熱性升散，既能傷津，又可耗氣，而藥中之甘溫者能益人正氣，所以對于熱病伴有短氣乏力者，可佐用甘溫之藥。酸能收斂，對熱病患者發熱汗出傷陰耗氣時，自當用酸味藥物收斂之，同時，可借“酸甘化陰”之力，救其傷陰之虞。

陳氏認為，但凡“子午之歲，少陰君火司天，陽明燥金在泉，氣化營運先天”，該年份好發病證如“關節禁固，腰痛，氣郁熱，小便淋，目赤心痛，寒熱更作，咳喘；或鼻鼽，嗌咽吐飲，發黃癉，喘，甚則連小腹而作寒中”，故臨證當用“正陽湯”[白薇、玄參、川芎、桑白皮（炙）、當歸、芍藥、旋覆花、甘草（炙）、生姜各半兩]。該方是以“宜咸以平其上，苦熱以治其內，咸以軟之，苦以發之，酸以收之”為思路組方，臨證辨治還需根據該年份不同季節氣候特點下罹患的相關病證予以加減：自大寒至春分，加杏仁、升麻各半兩；自春分至小滿，加茯苓、車前子各半兩；自小滿至大暑，加杏仁、麻仁各一分；自大暑至秋分，加荊芥、茵陳蒿各一分；自秋分至小雪，據正方；自小雪至大寒，加紫蘇子半兩。

5.3 太陰濕土司天，濕邪淫勝所致病證用藥規律太陰濕土司天，濕乃大行，濕氣淫勝傷人致病的治療用藥，法同“太陰濕土在泉”。“平以苦熱”，指用苦味溫性之藥以燥其濕，如蒼術者是也，若為濕熱者，可用黃連、黃柏、白頭翁等以燥濕清熱。“佐以酸辛”，一來酸味屬木，入肝，木勝土，故酸味能勝濕邪，此亦為木克土在五味相勝理論中的體現；二來辛能發散，尤其對于表濕者，防風、羌活等可用之，以發汗排泄。“以苦燥之”，指苦味能燥濕，濕熱者選用苦寒之品，而寒濕者則用苦溫燥之。“以淡泄之”，指淡味藥能利尿除濕，如茯苓、豬苓、扁豆、薏苡仁、車前草、冬瓜皮等皆屬之。

陳氏認為，但凡“丑未之歲，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，氣化營運后天”，該年份臨證多見“病者關節不利，筋脈拘急，身重萎弱，或溫癘盛行，遠近咸若，或胸腹滿悶，甚則浮腫，寒瘧血溢，腰椎痛”，故臨證當選用“備化湯”[木瓜干、茯神（去木）各一兩，牛膝（酒浸）、附子（炮，去皮、臍）各三分，熟地黃、覆盆子各半兩，甘草一分，生姜三分]為主方隨證加減。此方以“用酸以平其上，甘溫治其下，以苦燥之，溫之，甚則發之，泄之。贊其陽火，令御其寒”為思路組方，臨證用藥還要根據六節氣候變化而加減：自大寒至春分，據正方；自春分至小滿，去附子，加天麻、防風各半兩；自小滿至大暑，加澤瀉三分；自大暑直至大寒，據正方。

原文還認為，“濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛，以汗為故而止”（《素問·至真要大論》），是指人體上半身感受濕邪的用藥法度，即用“苦溫”治之，佐以辛甘發散之品以發其汗，到浮腫消退為止，仲景所主張的“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈”（《金匱要略·水氣病》）的治療大法即據此旨。為何六氣皆不言此而唯“濕淫于內”作此補充之論呢？因為《內經》認為濕為陰邪，易襲陰位，如“傷于濕者，下先受之”（《素問·太陰陽明論》），“身半以下者，濕中之也”（《靈樞·邪氣藏府病形》）。“清濕則傷下”“清濕襲虛，則病起于下”（《靈樞·百病始生》），可見，濕邪傷人下部陰位是一般規律，而濕邪傷人上部陽位者雖非絕無僅有之例，但不屬邪氣傷人的常例，故此處獨言而特示之。

5.4 少陽相火（暑氣）司天，暑邪淫勝所致病證用藥規律少陽相火司天，暑乃大行，上半年氣溫偏高，夏季天氣炎熱酷暑，火邪淫勝傷人的治療用藥，其法與“少陰君火司天”基本相同，故此處曰“熱淫同”。用酸冷之品清熱瀉火，以清里熱。味酸者既可收斂大暑炎熱之勢，又可酸甘化陰，滋補熱盛所傷之陰津，同時又能斂汗斂氣。“因于暑，汗”（《素問·生氣通天論》）及“炅則氣泄”（《素問·舉痛論》），說明暑熱所傷，其人汗多，既可傷津，又能耗氣，故當用酸藥收之。苦能瀉火，可治火邪內郁之疾。故有“此與在泉熱淫治同。蓋水能勝火，故平以咸冷，苦能瀉火之實，甘能緩火之急，故佐以苦甘。火盛而散越者，以酸收之，火郁而伏留者，以苦發之。然以發去火，未免傷氣，故又當以酸復之。而火熱二氣同治也”（《類經·運氣類》）之注。

陳氏認為，但凡“寅申之歲，少陽相火司天，厥陰風木在泉，氣化營運先天”，該年份臨證多見“病者氣郁熱，血溢目赤，咳逆頭痛，脅滿嘔吐，胸臆不利，聾瞑渴，身重心痛，陽氣不藏，瘡瘍煩躁”，故臨證當選用“升明湯”[紫檀香、炒車前子、青皮、半夏(湯洗)、酸棗仁、薔蘼、生姜、炙甘草各半兩]為主方隨證加減。此方以“咸寒平其上，辛溫治其內，宜酸滲之，泄之，漬之，發之”為思路組方，臨證用藥還要根據六節氣候變化而加減：自大寒至春分，加白薇、玄參各半兩；自春分至小滿，加丁香一錢；自小滿至大暑，加漏蘆、升麻、赤芍藥各半兩；自大暑至秋分，加茯苓半兩；自秋分至小雪，根據正方；自小雪至大寒，加五味子半兩。

5.5 陽明燥金司天，燥邪淫勝所致病證用藥規律陽明燥金司天，燥氣大行，燥氣淫勝傷人致病的治療用藥，法同“陽明燥金在泉”。燥性干澀，易傷津液，易傷肺致病。所謂“平以苦溫”，是針對涼燥而設，燥為次寒，雖然有溫燥致病，但涼燥者為多，故用苦溫以散其涼燥。“佐以酸辛”，指辛味能發散，有利于燥邪所致肺之宣發失常的恢復；辛能宣散肺氣，用味酸之品，一則斂收之以防辛散太過，二則酸甘化陰，以助燥勝所傷之陰津。“苦”寒能清瀉，可除溫燥；“苦”溫以除涼燥。可結合“陽明燥金在泉”之“燥淫于內”的用藥法度。

陳氏認為，但凡“卯酉之歲，陽明司天，少陰在泉，氣化營運后天”，該年份臨證多見“病者中熱，面浮鼻鼽，小便赤黃，甚則淋，或癘氣行，善暴仆，振栗譫妄，寒瘧癰腫，便血”，故臨證當選用“審平湯”[遠志（去心，姜制炒）、紫檀香各一兩，天門冬（去心）、山茱萸各三分，白術、白芍藥、炙甘草、生姜各半兩]為主方隨證加減。此方以“咸寒以抑火，辛甘以助金，汗之，清之，散之，安其運氣”為思路組方，臨證用藥還要根據六節氣候變化而加減：自大寒至春分，加白茯苓、半夏、紫蘇、生姜各半兩；自春分至小滿，加玄參、白薇各半兩；自小滿至大暑，去遠志、山茱萸、白術，加丹參、澤瀉各半兩；自大暑至秋分，去遠志、白術，加酸棗仁、車前子各半兩；自秋分直至大寒，據正方。

5.6 太陽寒水司天，寒邪淫勝所致病證用藥規律太陽寒水司天，寒乃大行，上半年氣溫偏低，“寒淫所勝”傷人致病的治療用藥，法同“太陽寒水在泉”。“平以辛熱”者，若寒邪襲表，癥見惡寒、發熱、無汗、頭身疼痛、脈浮緊之表寒證者，用麻黃湯辛溫解表，以發汗解表；若寒邪直犯于胃而致惡寒、脘腹冷痛劇烈、得溫減輕、嘔吐清水、脈沉緊之胃寒證者，可用辛熱之良附丸，以溫胃散寒止痛；若寒滯肝脈所致少腹冷痛、抽引外陰者，用辛熱之暖肝煎治之。“佐以甘苦”，當為“甘熱”，以溫中散寒。“以咸瀉之”者，咸入于腎，以助腎陽祛除寒邪之力，故曰“瀉”。理解此處組方法度當與在泉之法相參。

陳氏認為，但凡“辰戌之歲，太陽司天，太陰在泉，氣化營運先天”，該年份臨證多見“病身熱頭痛，嘔吐氣郁，中滿瞀悶，少氣足痿，注下赤白，肌腠瘡瘍，發為癰疽”，故臨證當選用“靜順湯”[白茯苓、木瓜干各一兩，附子（炮，去皮、臍）、牛膝（酒浸）各三分，防風、訶子（炮，去核）、炙甘草、干姜（炮）各半兩]為主方隨證加減。此方以“用甘溫以平水，酸苦以補火，抑其運氣，扶其不勝”為思路組方，臨證用藥還要根據六節氣候變化而加減：自大寒至春分，去附子，加枸杞半兩；自春分至小滿，加附子、枸杞；自小滿至大暑，去附子、木瓜、干姜，加人參、枸杞、地榆、香白芷、生姜各三分；自大暑至秋分，加石榴皮半兩；自秋分至小雪，據正方；自小雪至大寒，去牛膝，加當歸、芍藥、阿膠（炒）各三分。

六氣司天所致病譜的治療用藥規律模型“三陰三陽”之序與客氣六步一致。通過對兩種模型資料的對比分析，發現六氣司天、六氣在泉淫勝所致病證的治法、組方法度、臨床所用藥物的性味功效等內容基本一致。

6 “三陰三陽”六氣淫勝所致病證的臨床用藥舉例

如何用藥治療“三陰三陽”六氣淫勝所致病譜？此處以元代張元素之臨床經驗為例，專論“六氣相勝”而病的治療藥物配組方法。“六氣相勝”而病的治療藥物配組方法與六氣司天、在泉淫勝致病時的藥物組配略有區別。無論是主氣還是客氣，相同特點的氣候淫勝之時，均可按以下規律用藥。

6.1 “厥陰之勝”所致病證臨床用藥張元素的《醫學起源·六氣方治》（簡稱“張氏”）依據“厥陰之勝，治以甘清，佐以苦辛，以酸瀉之”（《素問·至真要大論》）之用藥原則認為，可針對臨床病證特點分別選用防風通圣散、靈砂丹、神仙換骨丹、不換金丹、花蛇續命湯、加減沖和湯、防風天麻散、祛風丸、大通圣白花蛇散、活命金丹、至寶丹、牛黃通膈湯等。

6.2 “少陰之勝”所致病證臨床用藥張氏依據“少陰之勝，治以辛寒，佐以苦咸，以甘瀉之”（《素問·至真要大論》）之用藥原則，針對少陰君火熱氣淫勝所發生的不同病證，擬定以下方藥以供選擇：涼膈散、黃連解毒湯、三一承氣湯、八正散、洗心散、調胃承氣湯、大承氣湯、柴胡飲子、白虎湯、桃仁承氣湯、神芎丸。

6.3 “太陰之勝”所致病證臨床用藥張氏遵循“太陰之勝，治以咸熱，佐以辛甘，以苦瀉之”（《素問·至真要大論》）之用藥原則，結合相關的疾病流行狀態，創制葶藶木香散、白術木香散、大橘皮湯、桂苓白術丸、六一散、五苓散、赤茯苓丸、人參葶藶丸、海藻散等方藥，以供臨床治療相關病證時選擇。

6.4 “少陽之勝”所致病證臨床用藥張氏遵循“少陽之勝，治以辛寒，佐以甘咸，以甘瀉之”（《素問·至真要大論》）之用藥原則，結合相關的疾病流行狀態，擬定了白虎湯、桂苓甘露飲、桂苓白術散、益元散（桂府滑石二兩燒紅，甘草一兩）、竹葉石膏湯、化痰玉壺丸（生南星、生半夏、天麻各一兩，白面三兩）、四君子湯、白術散、小柴胡湯、升麻葛根湯等方藥，以供臨床治療相關病證時選擇。

6.5 “陽明之勝”所致病證臨床用藥張氏遵循“陽明之勝，治以酸溫，佐以辛甘，以苦泄之”（《素問·至真要大論》）之用藥原則，結合相關的疾病流行狀態，擬定了脾約丸、潤腸丸[麻仁、桃仁（去皮、尖）、羌活、當歸、大黃各半兩]、當歸潤燥湯（升麻、當歸、生地黃、甘草、干地黃、桃仁、麻仁、紅花、大黃）、橘杏丸（橘皮、杏仁）、七宣丸（柴胡、桃仁、枳實、訶子皮、木香、大黃、甘草）、麻仁丸、神功丸（大黃、麻仁、人參、訶子皮）、濃樸湯（厚樸、白術、半夏、枳殼、陳皮）、七圣丸（川芎、肉桂、木香、大黃、羌活、郁李仁、檳榔）、犀角丸（黃連、犀角、人參、大黃、黑牽牛）等方藥，以供臨床治療相關病證時選擇。

6.6 “太陽之勝”所致病證臨床用藥張氏遵循“太陽之勝，治以甘熱，佐以辛酸，以咸瀉之”（《素問·至真要大論》）之用藥原則，結合相關的疾病流行狀態，擬定了大己寒丸（干姜、高良姜、肉桂、蓽茇）、四逆湯、附子理中丸、胡椒理中丸（胡椒、蓽茇、干姜、款冬花、甘草、陳皮、高良姜、細辛、白術）、理中丸、桂附丸（川烏頭、附子、干姜、赤石脂、桂、蜀椒）、姜附湯（干姜、附子、甘草）、加減白通湯（附子、干姜、官桂、白術、草豆蔻、甘草、人參、半夏）、二姜丸（高良姜、干姜）、術附湯（黑附子、白術、甘草）等方藥，以供臨床治療相關病證時選擇。

綜上所述的六氣司天、在泉、勝氣、復氣臨床應用模型，以及張陳二人的臨床用藥經驗，都是前人依據運氣理論指導臨床治療用藥的實踐結晶。由于時間的變遷，氣運特點也會有所區別，因此在臨床應用前人的經驗時，要遵循“善言天者，必有驗于人；善言古者，必有合于今；善言人者，必有厭于己”（《素問·舉痛論》）的學習方法和要求，靈活對待，不可拘執。當今山東臨沂擅長應用陳無擇運氣方治療疑難病證的專家李玲主任，于此頗有心得[1]，說明上述理論和經驗仍有現實意義和臨床使用價值，這也是本課題研究的目的。