李學麟治療小兒外感發(fā)熱用藥經(jīng)驗的數(shù)據(jù)挖掘研究※

陳文玲 閆 超 李學麟

小兒外感發(fā)熱是兒科的常見病，是以發(fā)熱為主要癥狀的疾病，常伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕、納差、大便不調(diào)等癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學認為該病的病因主要是病毒感染或合并細菌感染，主要以抗病毒或聯(lián)合使用抗生素、物理降溫、退熱藥物等手段治療。這些方法雖可緩解癥狀，但是由于人們對患兒反復使用抗生素、退熱藥物的不良反應(yīng)普遍擔憂，因此運用中醫(yī)藥治療該病得到不少家長的青睞。

李學麟教授出身于中醫(yī)世家，系福州蒼霞洲李氏兒科流派嫡系傳人、福建省名中醫(yī)、首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、全國第六批老中醫(yī)藥專家學術(shù)繼承工作指導老師。李教授從事中醫(yī)臨床工作40 余年，對診治小兒外感發(fā)熱有著豐富的臨床經(jīng)驗，臨床中遣方嚴謹，用藥靈活，療效顯著。本研究對李教授診治該病的用藥經(jīng)驗進行數(shù)據(jù)挖掘和總結(jié)，以便為中醫(yī)兒科臨床實踐提供思路，更好地傳承和發(fā)展名醫(yī)經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 病例來源與篩選本研究所入選的處方均為2020 年1 月—2020 年12 月李學麟教授在福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院名醫(yī)苑門診病例的處方，患兒符合小兒外感發(fā)熱的中醫(yī)診斷標準[1]，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯痰及（或）鼻塞、流涕，咽紅或不紅，舌紅或淡紅，苔白或黃，脈浮、數(shù)或滑，指紋紅或紫。共收集符合納入標準的合格處方95個。

1.2 數(shù)據(jù)處理軟件采用中醫(yī)傳承計算平臺（V3.0）軟件進行統(tǒng)計分析。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與核對將收集整理的95 個符合標準的處方錄入中醫(yī)傳承計算平臺（V3.0）中，建立數(shù)據(jù)庫，再由另外2名課題組成員進行檢查、核對，確認數(shù)據(jù)無誤后進行統(tǒng)計分析。

1.4 數(shù)據(jù)挖掘應(yīng)用軟件中“數(shù)據(jù)分析模塊”進行分析，包括證候、疾病診斷，以及中藥的四氣、五味、歸經(jīng)、功效類別等。統(tǒng)計分析藥物頻次（統(tǒng)計方劑中涉及的中藥類別累計頻次，完整的數(shù)據(jù)結(jié)果通過“導出Excel”功能，直接導出編輯提取即可）、關(guān)聯(lián)規(guī)則（統(tǒng)計方劑中涉及的藥物組合累計出現(xiàn)的頻次，平臺中顯示分析的處方數(shù)量、涉及的具體藥物數(shù)量，主要參數(shù)為“支持度個數(shù)”“置信度”，再通過用藥模式、規(guī)則分析、網(wǎng)絡(luò)拓撲、導出Excel 等板塊提取）、聚類分析（采用k均值聚類算法，主要對所選取的方劑數(shù)據(jù)進行聚類，設(shè)置聚類個數(shù)后，通過“提取組合”“核心組合”“網(wǎng)絡(luò)展示”“方劑導出”4 個板塊提取）、用量統(tǒng)計等進行方劑分析、癥狀分析、證候分析等。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候統(tǒng)計對95 個處方的中醫(yī)證候進行統(tǒng)計分析，共涉及中醫(yī)證候11 個，包括風痰犯肺證、風邪犯肺證、風邪外襲證、積滯傷胃證、風寒犯肺證、風寒外襲證、風熱犯咽證、痰熱閉肺證、痰熱內(nèi)擾證、營衛(wèi)不和證、食滯胃腸證。其中，4例患兒存在兼夾證候，故中醫(yī)證候總頻次為99 次，頻次排名前3 位的中醫(yī)證候依次為風痰犯肺證、風邪犯肺證、風邪外襲證。見表1。

表1 中醫(yī)證候頻次排名（前3位）

2.2 癥狀統(tǒng)計對95 例患兒的癥狀進行統(tǒng)計，共涉及30個常見癥狀，包括發(fā)熱、咳嗽、流涕、咽痛、腹脹、鼻塞、痰黏、納欠佳、大便不暢、大便稀溏、腹痛、惡寒、痰黃、口干等。其中頻次排名前5位的癥狀依次為發(fā)熱、咳嗽、痰黏、納欠佳、大便不暢。見表2。

表2 癥狀頻次排名（前5位）

2.3 中藥頻次統(tǒng)計對95 個處方進行中藥頻次統(tǒng)計，共涉及常用中藥30味，其中頻次大于50次的有11味，頻次排名前10 位依次為細辛、桂枝、射干、干姜、茯苓、五味子、辛夷、黃芩、蜜麻黃、白芍。見表3。

表3 中藥頻次排名（前20位）

2.4 中藥四氣、五味、歸經(jīng)統(tǒng)計對95 個處方中中藥的四氣、五味、歸經(jīng)頻次進行統(tǒng)計，中藥四氣排名由高到低分別是溫、寒、平、熱、涼；中藥五味排名由高到低分別是辛、苦、甘、酸、咸；中藥歸經(jīng)共涉及12 條經(jīng)脈，排名前5位依次為肺、脾、胃、心、腎經(jīng)。見表4。

表4 中藥四氣、五味、歸經(jīng)頻次排名（前5位）

2.5 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的方劑組方規(guī)律分析設(shè)置“支持度個數(shù)”為47，“置信度”為0.9，得出高頻藥物組合57 個；藥物組合所涉及的藥物有10 個，分別是細辛、桂枝、射干、白芍、五味子、蜜麻黃、黃芩、法半夏、干姜、辛夷。見圖1。

圖1 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的治療小兒外感發(fā)熱的藥物組合網(wǎng)絡(luò)化視圖

95 個處方中藥物組合出現(xiàn)頻次≥53 次的共涉及18組藥物組合，居于首位的是細辛-射干。見表5。

表5 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的治療小兒外感發(fā)熱的藥物組合（頻次≥53）

選擇“規(guī)則分析”，分析藥物組合規(guī)律，可見置信度≥0.9 的關(guān)聯(lián)規(guī)則有116 條，其中“干姜、五味子→細辛”“細辛、五味子→干姜”“射干、干姜、五味子→細辛”“細辛、干姜、五味子→射干”這4組關(guān)聯(lián)規(guī)則的置信度為1。見表6。

2.6 基于復雜系統(tǒng)熵聚類的藥物核心組合分析在核心組合分析窗口中，進行復雜系統(tǒng)熵聚類，得到李學麟教授治療小兒外感發(fā)熱常用藥物核心組合6個。見表7。

3 討論

從藥物組合、核心組合的組成來看，細辛、桂枝、干姜、射干、茯苓等5 味藥出現(xiàn)的頻次最高。細辛味辛，性溫，有小毒，歸心、肺、腎經(jīng)，具有解表散寒、溫肺化飲、通竅、祛風止痛等功效。現(xiàn)代藥理研究[2]表明，細辛可通過干擾豬流感病毒的復制，從而起到抗病毒作用。吳昊等[3]在研究清肺排毒湯對新型冠狀病毒的作用時發(fā)現(xiàn)，細辛中的細辛脂素能直接作用于人體細胞，從而提高機體免疫力、阻擋病毒侵襲。李晶晶等[4]研究發(fā)現(xiàn)，細辛多糖具有促進小鼠特異性免疫應(yīng)答的作用。桂枝味辛、甘，性溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，具有發(fā)汗解表、通陽化氣、散寒止痛等作用。劉浩等[5]研究認為，桂枝具有抗病毒、抗菌、抗炎、解熱鎮(zhèn)痛、抗過敏等作用，其中桂枝揮發(fā)油中的桂皮醛是有效的抗病毒成分之一，桂枝內(nèi)含有的桂皮醛和桂皮酸鈉成分具有擴張皮膚血管、促進散熱并調(diào)節(jié)血液循環(huán)等作用。射干味苦，性寒，歸肺經(jīng)，具有清熱解毒、消痰、利咽等功效。尤獻民等[6]研究認為，射干中的有效成分白射干素、鳶尾黃素和野鳶尾黃素均為射干藥材中異黃酮苷元的主要成分，具有抗炎、抗病毒、止咳等藥理作用。干姜味辛，性熱，歸脾、胃、肺、腎、心經(jīng)，具有溫肺化飲、溫中散寒、回陽通脈等功效。王夢等[7]研究表明，干姜醇提物具有明顯的抗炎、解熱鎮(zhèn)痛和體外抑菌作用，認為其鎮(zhèn)痛抗炎作用為其溫經(jīng)止痛的現(xiàn)代內(nèi)涵。茯苓味甘、淡，性平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，具有健脾、利水滲濕、寧心等功效。趙強強等[8]研究發(fā)現(xiàn)，從茯苓中提取的茯苓多糖PS1和PS2均可增強非特異性免疫和細胞免疫功能，具有抗炎作用。邵璐等[9]研究認為，茯苓與甘草合用可提高功能性消化不良大鼠胃腸道中MTL、GAS及5-HT的含量，緩解功能性消化不良大鼠的癥狀，使胃腸道的動力得到恢復，進而起到治療功能性消化不良的作用。張信岳等[10]研究發(fā)現(xiàn)，茯苓中的羧甲基茯苓多糖具有體外抗病毒活性。

經(jīng)過對李教授門診收集的95 張?zhí)幏竭M行統(tǒng)計分析，可見以解表藥、清熱藥、化痰止咳平喘、溫里祛濕、消食類等藥物頻次居多，四氣以溫、寒為主，五味以辛、苦、甘為主，大部分藥物均歸于肺、脾二經(jīng)。由此可見，李教授針對小兒外感發(fā)熱的治療處方立足標本兼顧、肺脾同治，采用寒溫并用、表里雙解的方法。

從證候及癥狀分析數(shù)據(jù)可見，以風痰犯肺、風邪犯肺為主要證候，以發(fā)熱、咳嗽為主要癥狀；從主方使用情況來看，李教授應(yīng)用較多的是以經(jīng)方小青龍湯為基礎(chǔ)的加減方；從藥物組合來看，常見組合為“細辛-射干”“射干-干姜”“細辛-干姜”等。其中，細辛解表散寒、溫肺化飲、通竅；射干清熱解毒、消痰、利咽；干姜溫肺化飲、溫中散寒。因此，兩兩相合，寒溫并用，解表清熱，溫肺化飲，化濕和中。

小青龍湯出自《傷寒論》，從原文第40條可見，小青龍湯證的基本病機為外寒里飲，其病位主要在肺，與胃相關(guān)，所涉及的癥狀有發(fā)熱而咳、干嘔，兼癥有渴、利、噎、小便不利、少腹?jié)M、喘等，均與外寒不解、痰飲內(nèi)停相關(guān)[11]，其主治支氣管炎、哮喘、肺部感染、鼻炎、慢性阻塞性肺病等呼吸系統(tǒng)疾病[12]。李教授在臨床中運用小青龍湯的經(jīng)驗豐富，相關(guān)研究[13]表明李教授運用小青龍湯治療的中醫(yī)疾病達15種，如咳嗽、感冒、哮病、癌癥、乳蛾、胸痹、虛勞、喘病、肺炎喘嗽、鼻鼽等，而西醫(yī)疾病有支氣管炎、哮喘、上呼吸道感染、肺部感染、鼻炎、慢性阻塞性肺病、肺腫瘤、肺氣腫、肺源性心臟病、心力衰竭等，可見其應(yīng)用范圍之廣。

對于小兒外感發(fā)熱，從中醫(yī)方面而言，李教授認為小兒機體嬌弱，臟腑功能成而未全，若家長喂養(yǎng)不當，則小兒脾胃受損，痰濕內(nèi)生，加之冬季氣候寒涼、夏季空調(diào)冷氣，患兒起居不慎，寒溫不調(diào)，衛(wèi)外不固，極易感受寒邪，進而形成外寒里飲之證；從西醫(yī)方面來看，李教授認為如小兒有反復呼吸道感染、哮喘、消化不良等病史及經(jīng)常使用抗生素治療者，在臨床上更常見該證。結(jié)合其臨床見發(fā)熱、咳嗽、痰黏、納差、苔白膩等癥狀及體征，治療則可考慮予小青龍湯以解表散寒、宣肺化飲。然小兒為純陽之體，感邪又易化熱，侵犯肺胃，故治療上常加黃芩、北柴胡、石膏、淡豆豉、連翹、金銀花、荊芥、鉤藤等清熱之品以除熱。李教授主張解表除熱需“一鼓作氣”，在藥量上，從此次統(tǒng)計的處方可見，性溫散寒之品僅選取數(shù)種少量合用，如細辛1～2 g、干姜2～3 g、桂枝4～8 g、蜜麻黃4～6 g等，性寒除熱之品則選一至兩味足量用之，如北柴胡15～18 g、黃芩10～15 g、石膏20～30 g、淡豆豉9～10 g、金銀花10～15 g等，待熱退后，視情況或去性寒除熱之藥以宣肺化痰止咳，或轉(zhuǎn)以調(diào)理脾胃功能之劑以善后，均隨證治之。由于篇幅有限，未能在上述表格中體現(xiàn)更多藥物的使用頻次及劑量等相關(guān)內(nèi)容，然而在基于復雜系統(tǒng)熵聚類的藥物核心組合分析（表7）模塊中，得出的核心組合“北柴胡、桂枝、茯苓、白芷、葛根、甘草、黃芩、藿香”和“茯苓、厚樸、北柴胡、姜半夏、黃芩、桂枝、炒山楂、甘草”則分別與李教授的經(jīng)驗方“抗感Ⅰ號”[14]和“抗感Ⅱ號”高度相似，但由于這兩個核心組合藥物在此次數(shù)據(jù)統(tǒng)計中并非高頻出現(xiàn)，因此暫不作分析，有待今后收集更多數(shù)據(jù)后進一步挖掘分析。

4 結(jié)語

李教授治療小兒外感發(fā)熱具有豐富的經(jīng)驗，認為該病多因感受外邪，由口鼻或皮毛而入，如不及時處理，則極易由表入里，由寒化熱，發(fā)生變證。這與小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”“稚陰稚陽之體”的生理特性有關(guān)。因而李教授認為，小兒外感發(fā)熱時，應(yīng)準確辨證，立足“標本兼顧、肺脾同治”的原則，采用“寒溫并用、表里雙解”的方法，使“邪去而正不傷”。此次借助中醫(yī)傳承計算平臺（V3.0）對李教授治療小兒外感發(fā)熱的用藥規(guī)律開展研究，為治療小兒發(fā)熱提供中醫(yī)臨床思路，也為今后進一步深入挖掘和傳承李教授治療外感熱病的經(jīng)驗提供了重要的理論依據(jù)。但目前的數(shù)據(jù)挖掘方法仍有局限，期待今后采用更綜合、全面的方法進一步挖掘分析。