3.0 T 磁共振多序列成像在肛瘺診斷分型中的應(yīng)用效果分析

王宇

肛瘺是肛管直腸周圍軟組織或周圍間隙內(nèi)發(fā)生病變的一種常見外科疾病,大多數(shù)肛瘺由直腸潰瘍或術(shù)后傷口愈合不佳形成肛瘺或直腸下瘺管,遷延不愈嚴重影響患者生活質(zhì)量［1］。手術(shù)治療是肛瘺的主要治療手段,而明確瘺管走行、內(nèi)口位置以及瘺管與肛周肌肉間關(guān)系是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵［2］。根據(jù)肛瘺結(jié)構(gòu)類型、PARKS 分型［3］結(jié)合臨床經(jīng)驗可將肛瘺分為括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型、括約肌外型及復(fù)雜型,不同類型肛瘺處理手段有所不同,術(shù)前必須明確瘺管與括約肌關(guān)系。磁共振成像(MRI)具備極高的軟組織分辨率,可多方位、多序列成像,作為一種非侵入型技術(shù)能對肛管正常解剖結(jié)構(gòu)和肛周瘺管情況準確描述,常用于肛瘺術(shù)前診斷［4］。術(shù)后創(chuàng)口愈合不完全或術(shù)中未完全切除病變部位會導(dǎo)致肛周反復(fù)感染,并誘發(fā)復(fù)雜性肛瘺,而明確瘺管、內(nèi)口數(shù)量及位置直接決定了瘺管切開術(shù)括約肌切開范圍,是決定手術(shù)成效的關(guān)鍵［5］。有研究［6］指出,術(shù)前MRI 檢測對手術(shù)準確性的幫助率高達79.8%,且術(shù)前MRI 診斷的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為12.8%。本研究回顧性分析2018 年2 月～2019 年12 月期間本院收治的64 例肛瘺患者臨床及影像學(xué)資料,分析3.0 T MRI 檢查肛瘺的準確性進行了。詳情如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016 年1 月～2019 年12 月期間本院收治的56 例肛瘺患者作為研究對象,所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查和MRI 檢測確診。男32 例,女24 例；年齡18～75 歲,平均年齡(53.7±4.5)歲；病程6～360 d,平均病程(36.5±108.2)d。臨床表現(xiàn)潰瘍流膿、疼痛和皮溫高,觸診疼痛,局部硬結(jié)。納入標準［7］：首次入院就診；行T2WI、T2WI 抑脂序列、T1WI 和DWI 檢查；擬手術(shù)治療。排除標準［8］：既往治療史；血液系統(tǒng)疾病；嚴重肝腎功能異常；其他肛管病變。所有患者行MRI 檢查前均簽署知情同意書,無需腸道準備,瘺管內(nèi)不放置導(dǎo)管或標記。

1.2檢查方法 患者取仰臥位,平靜呼吸后,用飛利浦Ingenia 3.0 T MRI 掃描系統(tǒng),掃描范圍從髂前上棘水平至股骨上段［9］,肛管長軸垂直橫斷面快速自旋回波T1WI 序列成像,TR/TE 為350 ms/12 ms,T2WI 抑脂序列TR/TE 為4000 ms/87 ms［10］,DWI 序列TR/TE 為5200 ms/90 ms,b 值取1000 s/m2,增強掃描選用T1WI flash 序列,TR/TE 為3.9 ms/1.89 ms,選用德國Bayer Schering 的濃度為0.5 mmol/L 的釓噴替酸葡甲胺作為對比劑［11］,注射速率為2 ml/s,選擇層厚4 mm,選定視野200 mm×200 mm,選擇矩陣256×512,同時行冠狀面與矢狀面增強掃描,掃描時間6～10 min［12］。

由3 名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師對T1WI、T2WI、T2WI 抑脂序列、DWI 序列和增強掃描結(jié)果進行分析,觀察肛瘺內(nèi)口位置、數(shù)量和瘺管與內(nèi)口走行、部位、特征、信號表現(xiàn)以及周圍組織表現(xiàn)等,意見不一致者共同商討并由主任醫(yī)師做出最終診斷［13］,記錄瘺管磁共振信號、肛瘺分型、瘺管與內(nèi)口數(shù)量位置等信息,與手術(shù)情況進行比較。

1.3觀察指標 分析肛瘺不同掃描序列影像學(xué)特征,比較不同序列顯示肛瘺內(nèi)口及瘺管的準確性。以肛瘺位置及走行結(jié)合Praks 分型和臨床經(jīng)驗對肛瘺進行分型,并以截石位時鐘法描述內(nèi)口分布狀況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1磁共振圖像病變信號特征 內(nèi)口位于肛管3～9 點鐘方向,呈現(xiàn)點狀或條狀,T1WI 序列磁共振圖像與肌肉組織信號相似,T2WI 抑脂序列、T2WI 序列、DWI和增強掃描呈現(xiàn)為高信號,肛門內(nèi)見連續(xù)性括約肌中斷或水腫。T2WI 抑脂序列顯示肛瘺內(nèi)口膿液為點狀或圓點狀高信號,瘺管內(nèi)液為條形高信號。瘺管于T1WI序列表現(xiàn)為條狀低信號影,信號略低于肌肉組織信號,瘺管內(nèi)存在液體,T2WI 序列和T2WI 抑脂序列呈現(xiàn)明顯高信號,區(qū)別于纖維化高信號,T2WI 序列上瘺管局部纖維化呈現(xiàn)稍低信號,可與周圍瘺管高信號區(qū)分,增強掃描未見強化。T1WI 增強后,圖像可見明顯管狀強化瘺管,內(nèi)口呈圓點狀高信號。

2.2病變檢查結(jié)果 經(jīng)病理學(xué)檢測和手術(shù)確認,56 例患者共有43 個內(nèi)口和62 個瘺管。T1WI 序列顯示36 個內(nèi) 口(83.72%),53 個瘺管(85.48%)；T2WI 序 列顯 示37 個內(nèi)口(86.05%),55 個瘺管(88.71%)；T2WI 抑脂序列顯示41 個內(nèi)口(95.35%),59 個瘺管(95.16%)；DWI序列顯示42 個內(nèi)口(97.67%),60 個瘺管(96.77%)；增強掃描序列顯示42 個內(nèi)口(97.67%),61 個瘺管(98.39%)。DWI 對內(nèi)口及瘺管的檢測準確率與T2WI 抑脂序列對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。增強掃描序列對內(nèi)口和瘺管的檢測準確率與T2WI 抑脂序列及DWI 對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。增強掃描序列對內(nèi)口和瘺管的檢測準確率高于T1WI 序列、T2WI 序列,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3肛瘺分型及典型病例分析 根據(jù)肛瘺結(jié)構(gòu)類型、PARKS 分型結(jié)合臨床經(jīng)驗可將肛瘺分為括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型、括約肌外型及復(fù)雜型。56 例肛瘺患者中括約肌間型12 例,經(jīng)括約肌型14 例,括約肌上型7 例,括約肌外型6 例,復(fù)雜型17 例。

病例1：肛周右側(cè)高位復(fù)雜型肛瘺。肛周右緣外括約肌外側(cè)見條索狀瘺管影,內(nèi)口位于截石位9 點方向。外口位于截石位肛周右側(cè)約8 點方向,瘺管沿括約肌外間隙向上走行,于右側(cè)肛提肌下緣處分為兩支。右支向上延伸突破肛提肌止于肛提肌上方,左支呈“馬蹄形”向肛周左側(cè)走行,止于肛周左側(cè)約3 點方向。見圖1。

圖1 肛周右側(cè)高位復(fù)雜型肛瘺

病例2：經(jīng)括約肌型肛瘺。截石位肛周約7 點方向見管狀異常信號,向上經(jīng)7 點處穿肛門內(nèi)外括約肌,向兩側(cè)延伸至肛周3～9 點方向。雙側(cè)肛提肌增厚。見圖2。

圖2 經(jīng)括約肌型肛瘺

病例3：肛周右后方復(fù)雜型肛瘺。直腸下段肛管右側(cè)旁及后方,截石位5～9 點方向見環(huán)形竇道影,T1低信號,T2 抑脂高信號,其內(nèi)見條片狀低信號(瘢痕組織)。竇道右側(cè)分支于右側(cè)括約肌外側(cè)向上走行,穿過肛提肌達盆腔內(nèi),內(nèi)口約位于截石位7 點方向。左側(cè)支走行于左側(cè)括約肌間隙內(nèi)。見圖3。

圖3 肛周右后方復(fù)雜型肛瘺

3 討論

肛瘺是臨床常見的肛門直腸系統(tǒng)疾病,根據(jù)PARKS 分型及臨床經(jīng)驗可分為括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型、括約肌外型及復(fù)雜型等不同類型［14］,2000 年Jarmes 醫(yī)院在PARKS 分型基礎(chǔ)上根據(jù)磁共振征象進行了分型［15］：Ⅰ型,單線形括約肌內(nèi)瘺；Ⅱ型,括約肌內(nèi)瘺伴膿腫或伴繼發(fā)性瘺管；Ⅲ型,非復(fù)雜性經(jīng)括約肌瘺；Ⅳ型,經(jīng)括約肌瘺伴坐骨直腸膿腫或繼發(fā)性坐骨直腸瘺管；V 型,經(jīng)肛提肌或肛提肌上瘺伴或不伴繼發(fā)性膿腫口［16］。手術(shù)治療是肛瘺的主要原則,減少肛門括約肌損傷以保護肛門功能同時保證徹底清除感染防止復(fù)發(fā)［17］。MRI 具備多序列成像和多平面成像的特點,對軟組織分辨率較高,已經(jīng)成為肛瘺臨床診療的重要檢查項目［18］。MRI 可明確病變范圍及與括約肌的關(guān)系,判斷病情累及范圍及進展,顯示肛管走行和區(qū)域特征,避免手術(shù)造成括約肌失禁［19］。內(nèi)口位置直接決定了瘺管切開術(shù)中括約肌切開范圍,是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵,而常規(guī)磁共振掃描多難以準確判斷內(nèi)口位置,相關(guān)研究結(jié)果［20］指出抑脂序列掃描可使病變區(qū)域脂肪表現(xiàn)為低信號,內(nèi)口壁和瘺管信號得到強化,可作為判斷內(nèi)口數(shù)量與位置的依據(jù),為手術(shù)提供影像學(xué)參考。

既往研究證實,T2WI 抑脂序列對肛瘺早期診斷有較好的臨床效果,其對液體具備高敏感性可清晰顯示肛瘺內(nèi)口和瘺管位置及數(shù)量,肛瘺內(nèi)口膿液為點狀或圓形高信號,而瘺管內(nèi)膿液為條形高信號［21］。本研究中,經(jīng)病理學(xué)檢測和手術(shù)統(tǒng)計結(jié)果顯示56 例患者共有43 個內(nèi)口和62 個瘺管,3.0 T 磁共振多序列成像共發(fā)現(xiàn)42 個內(nèi)口和61 個瘺管,準確率分別為97.67%和98.39%。磁共振多序列成像采用矢狀位、冠狀位和橫位成像,保持肛管軸線與掃描線冠狀位垂直,準確描述肛門內(nèi)外括約肌、肛提肌和恥骨直腸肌結(jié)構(gòu)和病變部位及范圍,多序列掃描增加了檢測準確性。T1WI 序列下肛管和內(nèi)口組織呈現(xiàn)低信號,未能準確區(qū)分病變結(jié)構(gòu)與肌肉組織。T2WI 序列瘺管和內(nèi)口顯示率水平較高,可作為肛瘺鑒別診斷的依據(jù),但是圖像清晰度差強人意,肛管周圍間隙和括約肌高信號脂肪組織干擾下容易出現(xiàn)病變組織難以區(qū)分的現(xiàn)象。本研究中2 例復(fù)雜性肛瘺患者圖像常規(guī)序列對瘺管顯示滿意度不佳,DWI 和增強掃描則能較為清晰的反映瘺管位置與走向,符合病理學(xué)結(jié)果,可聯(lián)合診斷提高對病變檢測的準確率和特異性。

本研究中,DWI 對內(nèi)口及瘺管的檢測準確率與T2WI 抑脂序列對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明DWI 對肛瘺的診斷準確率與T2WI 抑脂序列水平相當(dāng)。對比DWI 與增強掃描序列結(jié)果,DWI 雖然在肛瘺內(nèi)口顯示率方面有較高的敏感性,但部分病例肛管周圍可見數(shù)個圓形強化點,可能為靜脈叢或肛管黏膜強化所致,與內(nèi)口位置較近時容易混淆為多發(fā)內(nèi)口,此外DWI 對肛管周圍微細動脈無信號顯現(xiàn),可能存在降低內(nèi)口診出率的風(fēng)險。下述情況建議實施增強掃描：T2WI 成像依賴膿液,患者肛瘺瘺管膿液不足成像效果不佳；括約肌間隙或坐骨直腸窩脂肪組織抑制不足,呈現(xiàn)瘺管診斷假陽性,借助增強掃描對管壁顯示增強診斷準確性；術(shù)后瘢痕或顯微組織在T2WI 和T1WI 呈現(xiàn)低信號難以鑒別,增強掃描強化瘺管壁,可鑒別。增強掃描對肛瘺內(nèi)口與瘺管的顯示有較高優(yōu)勢,活動性瘺管T1WI 信號為低信號,T2WI 為高信號,增強掃描后顯像更好,管壁與小分支強化。術(shù)后瘢痕和纖維組織在T1WI 和T2WI 序列呈現(xiàn)低信號,有一定的鑒別難度,增強掃描后瘺管管壁強化,瘢痕與纖維組織仍為低信號,區(qū)分效果明顯。本研究中,增強掃描序列對內(nèi)口和瘺管的檢測準確率高于T1WI 序列、T2WI 序列,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果與楊來華等［22］研究結(jié)果一致。

綜上所述,3.0 T 磁共振多序列成像對肛瘺瘺管和內(nèi)口有較高的顯示率,可與增強掃描和DWI 等聯(lián)合用于肛瘺術(shù)前準備,較好確定肛瘺內(nèi)口和肛管位置、走向和病變位置及其周邊結(jié)構(gòu)等,為評估病情進展和術(shù)后恢復(fù)情況提供影像學(xué)資料。