局部晚期非小細胞肺癌調強放療與三維適形放療的臨床療效比較

林保光

放射治療已成為治療小細胞肺癌,尤其是處在終末期肺癌的標準方式［1］。根據試驗證實,其整體治療效果并不盡如人意,只有被動的增加輻射劑量,才可以抑制腫瘤的生長和延長患者生存時間［2］。但是增加輻射劑量后,會導致各種放射損傷。所以現如今臨床主要研究怎樣既可以保證治療效能,又能減少放射損傷。3D-CRT 和IMRT 可增加腫瘤區的輻射劑量,降低正常組織器官的輻射劑量。IMRT 主要用于前列腺癌、鼻咽癌等復雜腫瘤。此次試驗統計了本院2020 年1～12 月收治的100 例局部晚期非小細胞肺癌患者,其中3D-CRT 組采用3D-CRT 治療,IMRT 組采用IMRT 治療,比較兩組治療效果、1 年生存率及放射性食管損傷發生情況,找尋一種快捷、可靠的放療策略。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取2020 年1～12 月北部戰區總醫院收治的局部晚期非小細胞肺癌患者100 例,隨機分為IMRT 組 和3D-CRT 組,每 組50 例。3D-CRT 組 中女20 例,男30 例；年齡43～66 歲,平均年齡(56.7±4.6)歲；病程0.6～2.0 年,平均病程(1.10±0.30)年；其中鱗狀細胞癌35 例,腺細胞癌13 例,其他類型細胞癌2 例。IMRT 組中女22 例,男28 例；年齡42～65 歲,平均年齡(57.5±5.2)歲；病程0.5～2.0 年,平均病程(1.20±0.27)年；其中鱗狀細胞癌36 例,腺細胞癌12 例,其他類型細胞癌2 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2診斷標準 根據東部腫瘤協作組制定的診斷標準,按國際抗癌聯盟診斷的腫瘤分期標準,對所有患者進行診斷及分期［3］。

1.3納入標準 ①均符合以上診斷標準和分期標準；②均為原發初次治療的腫瘤；③無法耐受或無手術指征；④同意參加本研究并已簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準 ①屬于轉移性腫瘤；②伴有其他肺部疾病；③伴有急性心腦血管疾病；④合并肝腎功能不全或造血系統、內分泌系統等嚴重疾病的患者；⑤患有精神疾病；⑥依從性差,未按規定治療,中途退出者。

1.5治療方法 患者采取仰臥姿勢,雙手放在上面。機體由軟墊進行固型。初評患者腫瘤的中央位置,并標記出來。使用螺旋CT 機進行增強影像,層厚5 mm,范圍上限到環狀軟骨,下限到腎上腺,所得的圖像經系統軟件進行分析。主管醫師和放射科醫師概述了腫瘤范圍和附帶損傷組織。腫瘤大小的勾畫：肺窗條件下描繪肺腫瘤,縱隔窗條件下描繪腫瘤、縱隔陽性淋巴結及縱隔邊界正常組織器官。臨床放射面積(CTV)陰影：根據腫瘤靶區(GTV)進行描述。計劃靶區(PTV)：在CTV 的范圍上擴大1.0～1.5 cm,勾勒出危險器官(OAR),如肺、脊髓、心臟等。所有操作都使用6MVX 型機器,IMRT 組將95%輻射劑量照射在腫瘤范圍上,而3D-CRT 組將80%輻射劑量照射在腫瘤范圍上,處方劑量PTV：56.0～64.0 Gy/28～33 次,單次劑量1.8～2.0 Gy,雙肺V20≤30%,V30≤20%,脊髓最大劑量點≤45 Gy,心臟V40≤50%。兩組都要聯合順鉑或卡鉑的第三代化療方法,50 例同期進行,50 例排序進行,化療藥物選擇紫杉醇+順鉑(TP)溶液53 例,長春瑞賓+順鉑(NP)計劃27 例,紫杉醇+卡鉑(TC)方案20 例,化療3 個療程。

1.6觀察指標及判定標準 比較兩組患者的治療效果和1 年生存率、放射性食管損傷發生情況。1 年生存率：將治療的開始日期記為開始統計時間,統計隨訪1 年后患者的生存情況。治療效果根據實體瘤的療效評價標準(RECIST)進行評估：完全緩解：已知的病變完全消失,沒有出現新的病變,并且腫瘤標志物正常,持續至少4 周；部分緩解：病變最大直徑總和減少>30%并保持至少4 周；疾病穩定：目標病變最大直徑總和沒有減少,擴大但沒有惡化；疾病進展：如果目標病灶最大直徑之和增加≥20%,且其絕對值至少增加5 mm,或出現新的病變,則被視為惡化。治療有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數×100%。

1.7統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者的治療效果和1 年生存率比較 IMRT組患者的治療有效率76.0%和1 年生存率82.0%均高于3D-CRT 組的56.0%、64.0%,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的治療效果和1 年生存率比較［n,n(%)］

2.2兩組患者的放射性食管損傷發生情況比較 在治療過程中,兩組患者的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級放射性食管損傷發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的放射性食管損傷發生情況比較［n(%)］

3 討論

放療和化療是非手術形勢下部分終末期非小細胞肺癌患者的首選治療方式。放療劑量的增加可提高局部控制率,且與療效有顯著的量效關系［4］。IMRT 能顯著降低正常組織的輻射劑量,增加腫瘤的輻射劑量,但輻射劑量的增加又可能加倍增加附帶組織的輻射損傷,而放射性食道損傷是放療損傷的主要并發癥之一。3D-CRT 和IMRT 是最近才開展的新型治療方法。很快,就已經發展為放射治療肺癌的首要方式。與傳統的二維放射療法比較,它可以增加腫瘤劑量并減少周圍正常組織的劑量［5］。目前許多學者認為,肺部暴露是輻射肺炎的主要誘因,V20 是一個獨立的因素［6-8］。還有研究輻射肺炎的研究結果表明：在多變量分析中,只有V5 是一個獨立的相關因素,但并不意味著在設置放射治療計劃時只有限制V5 是可行的［9-11］。IMRT 和3D-CRT 在肺腫瘤和周圍器官損傷的劑量標準試驗后發現,IMRT 能更加明顯的減少放射性肺炎的發生,但必須持續的在臨床治療方面做更深一步地探究［12-14］。此次試驗評估了局部晚期非小細胞肺癌患者分組分別使用IMRT 和3D-CRT 治療的效果。IMRT 和3D-CRT 的結果顯示,IMRT 方案中肺V20 和V30 明顯低于3D-CRT 方案,說明IMRT 在肺組織保護方面的優勢。IMRT 方案中肺V10 與3D-CRT 無顯著性差異,但肺V5 高于3D-CRT。原因可能是IMRT 輻射場增大了低劑量區范圍,IMRT 方案應考慮數個因素；IMRT在目標區的劑量和平均性指數(HI)方面優于3D-CRT。IMRT 在劑量調節方面優勢明顯。脊椎最大劑量(Dmax)證實,IMRT 明顯比3D-CRT 下降,因為脊椎是一個連貫的器官,所以輻射損傷程度和輻射劑量的高低關系密切。因此,IMRT 更適合于鄰近脊髓或病變患者的治療。肺癌的輻射損傷主要發生在食道和肺部。在此次試驗中,兩組在治療過程中都發生急性食管損傷,其發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05),沒有出現Ⅳ級放射性食管損傷。因此,IMRT 和3D-CRT 可以減少正常組織和器官的劑量,嚴格限制放射治療過程中的輻射劑量,可以減少附帶組織遭受輻射損傷的風險。陳金梅等［9］對322 例非小細胞肺癌患者進行回顧性分析后,證實了IMRT 在延長患者整體存活時間方面優于3D-CRT。此次試驗證實：IMRT 組患者的治療有效率76.0%和1 年生存率82.0%均高于3D-CRT 組的56.0%、64.0%,差異具有統計學意義(P<0.05)。說明IMRT 治療的1 年生存率比3D-CRT 明顯升高,大概和患者的一般身體素質良好有關,因此如果能接受同步放療的話,應盡可能給予患者同步放療方式。林冠宏等［12］研究中,傳統IMRT 與SIB-IMRT 進行比較,發現GTV 的劑量可以增加22%而不會增加周圍正常組織的輻射劑量。總之,IMRT 可以提高腫瘤靶區域的健康和平均程度,在保證治療效果的同時,減少人體的輻射劑量,長期療效需要大量樣品進行臨床觀察。

綜上所述,IMRT 可以明顯增加局部晚期非小細胞肺癌的治療效果,還可以提高靶區的適形性和均勻性,減少危險器官的劑量,減少不良反應的發生率,其應用價值極大。