孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)妊娠期糖尿病孕婦血糖控制及巨大兒發(fā)生率的影響分析

何佳佳 楊燕 鄧娜

GDM 是產(chǎn)婦最常見并發(fā)癥之一,近年來(lái)隨著人們生活水平提高及作息、飲食方式的改變導(dǎo)致疾病發(fā)生率較往年顯著升高。GDM 發(fā)生主要與母體過(guò)度攝入蛋白質(zhì)、糖類食品及缺乏運(yùn)動(dòng)等因素相關(guān),臨床上無(wú)明顯癥狀,多見于肥胖、多囊卵巢及糖尿病家族史人群,可嚴(yán)重威脅母嬰健康,嚴(yán)重者分娩后也無(wú)法將血糖恢復(fù)至正常水平,最終發(fā)展成為糖尿病。相關(guān)研究指出［1］,GDM 發(fā)生率在1%～14%左右。若未能將血糖控制在合理范圍,將導(dǎo)致孕婦體內(nèi)出現(xiàn)胰島素抵抗、胰島β 細(xì)胞分泌,從而誘發(fā)各類諸如巨大兒、早產(chǎn)、胎兒畸形、羊水過(guò)多、產(chǎn)褥期感染、妊娠合并高血壓等不良妊娠結(jié)局發(fā)生。相關(guān)研究指出［2］,GDM 產(chǎn)婦娩出胎兒合并畸形幾率明顯高于正常產(chǎn)婦。近年來(lái),GDM 產(chǎn)婦健康問(wèn)題越來(lái)越受到社會(huì)各界關(guān)注,已成為熱點(diǎn)研究課題之一。近年來(lái)隨著臨床營(yíng)養(yǎng)師的增多及人們自身健康意識(shí)的增強(qiáng),越來(lái)越多人認(rèn)識(shí)到科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)攝入對(duì)自身健康的重要性,只有在確保自身需要的前提下不造成過(guò)多能量堆積,使身體受到高負(fù)荷影響才能確保各器官功能的良好運(yùn)行。大部分GDM 可通過(guò)飲食指導(dǎo)及合理運(yùn)動(dòng)將血糖控制在正常范圍(空腹3.3～5.3 mmol/L,餐后2 h 血糖4.4～6.7 mmol/L),同時(shí)結(jié)合個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)在滿足母嬰營(yíng)養(yǎng)需求的同時(shí),較好的控制血糖,對(duì)確保母嬰健康均具有重要意義。本文選取本院2018 年1 月～2020 年1 月所收治的206 例GDM 產(chǎn)婦為研究對(duì)象,以評(píng)估孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018 年1 月～2020 年1 月所收治的206 例GDM 產(chǎn)婦為研究對(duì)象,隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組各103 例。研究組年齡22～38 歲,平均年齡(27.27±5.19) 歲,孕周36～41 周,平均孕周(39.15±1.10)周,初產(chǎn)婦85 例,經(jīng)產(chǎn)婦18 例；對(duì)照組,年齡23～39 歲,平均年齡(27.50±5.23)歲,孕周37～41 周,平均孕周(39.25±1.16)周,初產(chǎn)婦83 例,經(jīng)產(chǎn)婦20 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中的妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)且口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)均確證GDM［3］；②均為單胎正常妊娠；③均簽署知情同意書；④經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥者；②合并精神疾患或認(rèn)知障礙者；③合并消化系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；④無(wú)法配合研究者。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 予以常規(guī)健康宣教：常規(guī)飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、定期血糖水平監(jiān)測(cè)、注意事項(xiàng)告知等。

1.2.2研究組 加用孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：①個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：入院后,對(duì)產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)、孕周、體力勞動(dòng)強(qiáng)度等進(jìn)行詳細(xì)記錄與評(píng)估,估算每日消耗總熱量,將孕婦實(shí)際營(yíng)養(yǎng)攝入情況與標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)攝入量進(jìn)行對(duì)比,分析其營(yíng)養(yǎng)攝入是否達(dá)標(biāo)或超標(biāo),并據(jù)此制定個(gè)體化食譜。基本原則為：妊娠早期與妊娠期每日熱量相同；中期增加200 kcal 左右；晚期增加300 kcal 左右。脂肪、碳水化合物、蛋白質(zhì)比例分別為3∶5∶2.對(duì)肥胖型產(chǎn)婦,可適當(dāng)降低脂肪比例,碳水化合物化合物以粗糧為主。另外,以少食多餐為基本原則,每日可進(jìn)行6 次進(jìn)餐。每3 天進(jìn)行1 次評(píng)估,檢查制定的方案對(duì)孕婦每天所需能量是否足夠或超標(biāo),對(duì)血糖指標(biāo)變化情況進(jìn)行詳細(xì)記錄并適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。②健康教育 定期以講座、一對(duì)一科普等方式為產(chǎn)婦講解孕期糖尿病相關(guān)知識(shí)及孕期營(yíng)養(yǎng)合理搭配等內(nèi)容,使其充分認(rèn)識(shí)到GDM 對(duì)自身及胎兒發(fā)育的不利影響并意識(shí)到積極配合營(yíng)養(yǎng)飲食與運(yùn)動(dòng)的重要意義。孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及體重管理也可通過(guò)線上孕婦學(xué)校講座、孕醫(yī)通線上門診咨詢互動(dòng)等形式完成。另外,為患者提供相應(yīng)的心理干預(yù),告知其GDM 只要通過(guò)積極的營(yíng)養(yǎng)調(diào)整及運(yùn)動(dòng)是可以治療的,降血糖控制在合理范圍內(nèi)對(duì)孕婦自身及新生兒的健康均具有重要意義,囑孕婦無(wú)需過(guò)分擔(dān)心及焦慮,只要積極配合均可將血糖控制在合理范圍內(nèi),幫助孕婦增強(qiáng)治療的信心與勇氣,自覺調(diào)整心理與生理狀態(tài),積極配合治療。對(duì)于通過(guò)飲食調(diào)節(jié)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)但血糖仍未控制理想的孕婦可嘗試適當(dāng)應(yīng)用胰島素進(jìn)行治療,但應(yīng)注意用量避免發(fā)生低血糖。③運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)產(chǎn)婦自身生理狀況選擇相適應(yīng)運(yùn)動(dòng)方式,包括上臂運(yùn)動(dòng)、步行等,告知其餐后1.5 h 后才可開始運(yùn)動(dòng),每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間15～20 min 左右,把握好運(yùn)動(dòng)時(shí)間與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,避免劇烈運(yùn)動(dòng),以免發(fā)生宮縮。若患者無(wú)法下床則可考慮進(jìn)行四肢伸展運(yùn)動(dòng),具體運(yùn)動(dòng)量主要以孕婦微微出汗即可［4］。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組產(chǎn)婦干預(yù)后的血糖控制情況,包括：空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、脂聯(lián)素。另外,記錄兩組新生兒出生結(jié)局,包括：早產(chǎn)、巨大兒、胎兒窘迫、死產(chǎn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組血糖控制指標(biāo)比較 兩組空腹血糖比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、脂聯(lián)素分別為(6.60±1.21)mmol/L、(6.18±0.30)%、(20.25±5.31)μg/L,均低于對(duì)照組的(8.62±1.45)mmol/L、(7.90±0.45)%、(28.03±7.16)μg/L,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血糖控制指標(biāo)比較()

表1 兩組血糖控制指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.2兩組新生兒出生結(jié)局比較 兩組在早產(chǎn)、胎兒窘迫、死產(chǎn)發(fā)生率方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組巨大兒發(fā)生率為1.94%,低于對(duì)照組的10.68%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒出生結(jié)局比較［n(%)］

3 討論

妊娠過(guò)程中由于孕婦體內(nèi)激素水平發(fā)生較大變化,因此導(dǎo)致部分隱性糖尿病顯性化,如胰島素分泌受限的孕婦將由于無(wú)法代償此類生理變化而導(dǎo)致血糖升高,出現(xiàn)妊娠期糖尿病或加重已有變化。另外,近年來(lái)隨著生活水平不斷提升,大部分產(chǎn)婦存在過(guò)度攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的問(wèn)題,GDM 發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)［5］。在臨床上,GDM 多發(fā)生于妊娠中晚期,屬于高危妊娠的一種,由于發(fā)病后無(wú)顯著癥狀因此不易被產(chǎn)婦察覺,若未能獲得及時(shí)有效的治療,除影響母嬰健康外,還可對(duì)家庭及社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展產(chǎn)生不利影響。近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)指出,肥胖或患有糖尿病的母親新生的女兒(發(fā)生肥胖或糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加)也可能在生育年齡發(fā)生糖尿病,進(jìn)而對(duì)下一代產(chǎn)生影響并最終導(dǎo)致惡性循環(huán)。國(guó)內(nèi)研究人員指出,糖代謝異常的孕婦較為常見的合并癥為巨大兒、子癇前期與早產(chǎn),GDM 患者分娩巨大兒的幾率約在25%～42%。同時(shí),妊娠作為女性特殊時(shí)期,尤其是初產(chǎn)婦缺乏對(duì)疾病本身相關(guān)疾病的了解,一旦確診將出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒,在一定程度上也對(duì)后續(xù)治療及其治療依從性產(chǎn)生影響。因此,應(yīng)積極尋找合理有效干預(yù)對(duì)策,以將血糖控制在正常范圍內(nèi)。相關(guān)研究指出［6］,大部分GDM 產(chǎn)婦通過(guò)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)即可將血糖水平控制在正常范圍內(nèi)。但值得注意的是,傳統(tǒng)孕期指導(dǎo)多缺乏針對(duì)性措施,無(wú)法全面為產(chǎn)婦提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),缺乏前瞻性和系統(tǒng)性。而孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)則是基于產(chǎn)婦個(gè)體特質(zhì)制定相應(yīng)指導(dǎo)方案,在確保足夠合理熱量及營(yíng)養(yǎng)素的前提下,幫助產(chǎn)婦控制血糖水平,確保胎兒正常發(fā)育與分娩［7］。閆雅香等［8］研究指出,營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)GDM 患者血糖控制具有關(guān)鍵作用,對(duì)減低巨大兒發(fā)生具有重要意義,發(fā)生率僅為2.67%。

本組研究結(jié)果顯示,兩組空腹血糖比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、脂聯(lián)素均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示研究組血糖水平控制更好,這可能與其指導(dǎo)內(nèi)容更具個(gè)性化、細(xì)節(jié)更到位等因素相關(guān)。另一組數(shù)據(jù)顯示,兩組在早產(chǎn)、胎兒窘迫、死產(chǎn)發(fā)生率方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組巨大兒發(fā)生率為1.94%,低于對(duì)照組的10.68%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示研究組巨大兒發(fā)生率更低,這可能與其血糖水平控制更好等因素相關(guān)。與相關(guān)研究結(jié)論基本吻合,也進(jìn)一步證實(shí)了對(duì)GDM 孕婦的營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)獲得了顯著成效。另外,研究過(guò)程中我們也發(fā)現(xiàn),隨著胎兒的逐漸成長(zhǎng),孕婦及胎兒所需營(yíng)養(yǎng)與熱量也在逐漸增加,因此對(duì)于不同孕周的孕婦血糖控制應(yīng)進(jìn)行區(qū)別,這也需要臨床醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師共同對(duì)孕婦的飲食攝入量、運(yùn)動(dòng)量及藥物使用劑量進(jìn)行調(diào)整,有助于更好的確保母嬰安全。早期對(duì)孕期血糖進(jìn)行控制不僅對(duì)孕婦本身的健康具有積極意義,對(duì)新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育也具有至關(guān)重要的作用,因此應(yīng)將孕期血糖監(jiān)控及相關(guān)知識(shí)對(duì)孕婦進(jìn)行宣傳,使其意識(shí)到控制血糖的重要性并在懷孕過(guò)程中做好自我血糖監(jiān)測(cè)與調(diào)節(jié)工作,確保母嬰安全與新生兒質(zhì)量。

綜上所述,孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)有利于GDM 產(chǎn)婦更好控制血糖波動(dòng),對(duì)減少巨大兒發(fā)生、保障母嬰健康具有積極意義,值得臨床推廣應(yīng)用。