艾灸治療血管性癡呆的研究進展

盧美住 盧昌均

艾灸治療血管性癡呆的研究進展

盧美住1,2盧昌均1

（1．廣西中醫藥大學第三附屬醫院，廣西 柳州 545001；2.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530200）

血管性癡呆（VD）是臨床上常見的癡呆類型之一，主要繼發于各種腦血管疾病，但具體發病機制尚未十分明確，目前公認的假說有膽堿能通路障礙、突觸可塑性改變、氧化應激和炎癥反應等。與其他癡呆類型不同，血管性癡呆發病早期具有可逆性，因而成為臨床研究的熱點。艾灸是傳統的中醫外治療法，具有補虛瀉實、溫經活血、祛濕散寒之效，近年來研究表明艾灸具有促神經再生和突觸的重建、抗減緩氧化應激及炎癥反應的作用，在防治血管性癡呆中發揮著重要而獨特的優勢，值得在臨床上進一步推廣使用。

艾灸；血管性癡呆；研究進展

引言

血管性癡呆（Vascular Dementia，VD）又稱卒中癡呆，它主要繼發于缺血性卒中或出血性卒中等腦血管病，是一組獲得性的腦血管認知功能障礙綜合征[1]，臨床上的表現為記憶、認知功能方面缺損，兼或伴有語言、運動、視覺空間、人格及邏輯推理等方面異常，屬中醫“癡呆”“呆病”范疇。流行病學調查顯示，亞洲國家地區65歲以上人群VD患病率為0.6%～4.2%，占所有癡呆的15%～40%[2]，而目前我國癡呆癥患者數量約占全球癡呆患者總數的25%[3]。據報道，75歲以上老年人中10%患有智能障礙，85歲以上1/3為失智老人[4]，相對于其他原因造成的癡呆不同，VD具有可治與可逆性，因此越來越多的研究者把癡呆的研究重點放到血管性癡呆上，希望由此能提高癡呆患者的生活質量、減輕癡呆患者的家庭及社會負擔。目前VD的治療主要有兩種：對癥治療以及藥物干預延緩病情發展，然而效果都不是很好。艾灸，一種傳統的中醫外治療法，它具有溫經散寒、活血通絡、行氣散結、扶正祛邪等作用，能治療臨床多種病證。近年來，結合艾灸療效好、綜合效益高及副作用少方面的特點，使得艾灸在血管性癡呆的預防和治療中有著獨特的優勢和光明的前景，現綜述如下。

1 血管性癡呆的病因病機

古籍沒有血管性癡呆的說法，對于癡呆的論述，最早出現在《華佗神醫秘傳·華佗治癡呆神方》，其認為主要由情志刺激而誘發；直至明代張景岳第一次提出“癡呆”之名，但早在《黃帝內經》“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”已有對癡呆病機的認識。目前則多認為由于先天稟賦不足，加之情志、飲食、勞累導致腎虛精虧，氣血虧虛，痰瘀互結，而致髓海失養，神機失用而發為癡呆[5]。

1.1 氣血腎精虧虛、腦失所養

《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”心主血脈、藏神，人體完整的生命活動包括意識、思維等精神活動均依靠心神的主宰與調控。《靈樞·天年》記載：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥……八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。”年老久病，耗傷氣血，或臟腑機能衰敗，脾胃之間運化失司，氣血化生乏源，導致心氣虛衰，無力推動血液上養腦絡，腦脈失養而神機失用；同時由于氣血虧虛，心神失藏而渙散故發為呆病。《醫方集解·補養之劑》如是言：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”腎乃先天之本，主藏先天之精，人體的基本物質由此構成，亦為機體生長發育的物質基礎。腦為元神之府、髓之海，髓海由先天之精和后天之氣構成，腦髓主要依賴于腎精的化生和濡養。《醫學心悟》曰：“腎主智，腎虛則智不足。”若腎精虧虛，腦失所養，腦髓漸空，元神失養則發為癡呆。現代研究發現VD患者臨床檢查多見腦萎縮、腦顆粒空泡變性等病理改變，此亦可看作是髓海空虛的表現[6]。

1.2 痰瘀痹阻、腦竅失充

脾主運化，若素體脾虛或嗜食肥甘厚味，進而內傷脾胃，脾失健運、胃失和降則體內水濕不化，聚而成痰，痰濁上蒙清竅而發癡呆；或因情志不遂，“郁之既久而成呆”，木郁土衰，脾胃之運化失常，遂痰濁內生；或因久郁化火，煉液成痰，阻閉腦竅，清陽不升，髓海渾濁，神識失調，呆癥自發，誠如《石室秘錄》記載“痰氣最盛，呆氣最深”所言。《傷寒論》指出“久有瘀血，令人喜忘”，若跌撲閃挫致頭部外傷、瘀血內停，氣機阻滯、血道受阻，臟腑之血不能上充腦竅，元神失養而為病；或因中風之后腦絡瘀阻，氣血精氣的上輸受到阻礙，導致腦髓缺乏清陽之充，津液之濡，痰瘀濁氣混于腦髓，釀生濁毒，損傷腦絡，破壞腦髓，形成“髓虛毒損”的局面。髓虛與毒損互相影響，終致髓減腦消，靈機記憶丟失，出現神思遲鈍、遇事善忘等呆傻癥狀[7]。現代研究亦表明，血管性癡呆主要是由于腦缺血、缺氧和低灌注，大腦局部神經元壞死從而出現功能障礙：（1）當腦缺血急性期時，因為谷氨酸的突然大量釋放，興奮性氨基酸含量增多，激活了N－甲基-D天門冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartate receptor antibody，NMDA），鈣離子往細胞內轉移使得細胞內鈣離子超載，引起線粒體中毒性損傷，神經元細胞壞死，海馬體記憶障礙；（2）當腦缺血再灌注時，氧化應激反應產生大量的氧自由基，氧自由基通過促進細胞膜中脂質氧化、改變膜表面三磷酸腺苷（Adenosine triphosphate，ATP）活性，激活NMDA表達，損傷神經細胞，進而加重認知障礙[8]。故中醫臨床上治療血管性癡呆多采用補虛、化痰、祛瘀和解毒等方法或聯合應用[9]。

2 艾灸治療血管性癡呆主要方法

中藥學中載，艾葉性辛溫味苦，歸肝、脾、腎三經，有散寒、祛濕、溫經、止血、安胎之功。《本草綱目》中提到，艾葉具有純陽之性，可通十二經絡，走三陰之經，調理氣血，驅逐寒濕，溫暖胞宮。用艾葉灸之，可通諸經脈起到治病的目的。現代藥理實驗研究證實，艾葉有抗菌、抗病毒、抗過敏、平喘、護肝利膽、抗血小板聚集、止血、增強機體免疫功能等作用[10]。灸法最早的記載可以追溯到春秋時期的《足臂十一脈灸經》和《陰陽十一脈灸經》，這是一種通過燃燒艾草和其他草藥等物質，將產生的溫熱之力透過皮膚傳到體內，從而達到治療疾病的一種外治方法。《醫學入門》有言：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之。”或言：“虛者灸之，使火氣以助元陽也；實者灸之，使實邪隨火氣而發散也；寒者灸之，使其氣之復溫也；熱者灸之，引郁熱之氣外發，火就燥之義也。”說明艾灸具有補虛瀉實、扶正祛邪之功效。孫思邈在《千金要方》里記載：“諸療之要，火艾為良，針、湯、散皆所不及。”可見艾灸效果獨特，非一般外治所及，其治療臨床疾病范圍極廣，施灸方式及取穴不同則產生療效各異。

2.1 溫陽補腎灸

“溫陽補腎灸”是國家級名老中醫蔡圣朝在傳承艾灸大師周楣聲教授豐富的灸療經驗和“陽光普照法”艾灸理論的基礎上，根據“灸法自然、陽生陰長”的學術觀點而創立的[11]。蔡老結合經典研究認為血管性癡呆主要病因為陰陽失調、腎精虧虛、痰濁阻竅，因此提出“溫陽補腎、滌痰開竅”的主要治療原則，通過隔龜板灸關元穴以溫補腎陽、益精填髓以化痰瘀、充腦髓；加以懸灸命門、大椎兩穴溫腎陽、補腎精、化痰瘀、啟心智以治癡呆，效果明顯[12]；王雪偉等[13]通過觀察研究發現溫陽補腎灸結合針刺可通過改善腦部血液循環、降低血漿Hcy水平以調控氧化應激、保護腦部神經元來改善癡呆患者的認知方面功能和精神行為癥狀，提高患者日常生活活動能力。盛丹丹[14]研究表明溫陽補腎灸可以顯著提高VD患者的簡易精神狀況檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分，降低日常生活活動能力評定（Activities of Daily Living，ADL）與Blessed行為量表（Blessed Behavior Scale，BBS）評分，治療后三種量表積分與對照組比較，均有顯著性差異，說明溫陽補腎灸能改善VD患者的認知功能、提高日常生活能力及社會行為能力。王瑩等[15,16]通過研究觀察溫陽補腎灸治療前后VD大鼠腦組織梗死面積及梗死區腦組織神經細胞水腫情況，同時通過檢測治療后各組VD大鼠海馬CA1區BDNF、神經生長因子（Nerve Growth Factor，NGF）、膠質原纖維酸性蛋白（Glial Fibrillary Acidic Protein，GFAP）、Notch1、堿性螺旋-環-螺旋轉錄因子3（Hes 3）RNA及蛋白的表達水平，發現艾灸治療后的大鼠（與模型組相比）其腦組織梗死面積明顯減少，神經細胞排列更為致密、整齊甚至接近正常，梗死部位腦組織神經細胞變性壞死、萎縮的情況減輕；并且海馬中BDNF、NGF、GFAP、Hes3、Notch-1m RNA表達均明顯增強，表明艾灸可能通過促進Notch1的表達，激活Notch信號傳導通路，激活下游的靶基因使Hes3表達升高，進而抑制神經干細胞的分化，減少神經元的凋亡，維持神經干細胞的正常生理功能，從而緩解大鼠腦組織缺血、缺氧的癥狀，發揮抗癡呆作用。朱婉麗[17]研究發現溫陽補腎灸能夠通過抑制NF-κB信號通路、下調大腦IL-1β、TNF-α及NF-κB相關蛋白與基因的表達量，減緩炎性級聯反應，治療血管性癡呆。

2.2 化瘀通絡灸

“化瘀通絡”灸法是楊俊教授團隊總結多年臨床經驗提出的以頭部俞穴為主的一種灸法，通過采用隔附子餅壓灸百會、清艾條懸灸神庭、大椎等穴，發揮化瘀血、通腦絡、填髓海、醒神智之功，可明顯改善VD患者臨床相關癥狀積分和腦里面重要部位的學習記憶功能，調節脂肪代謝，調節控制與學習記憶有關的神經肽水平；還可以有效提高VD大鼠海馬以及皮層血管內皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）及其受體Flt-1、Flk-1MRNA，bFGF、堿性成纖維生長因子（Basic Fibroblast Growth Factor，BFGF-r）的表達，發揮促血管生成作用[18-20]。Zhang等[21]通過研究觀察化瘀通絡灸對于VD大鼠學習記憶能力及腦源性神經營養因子（BDNF）、酪氨酸激酶B（Tyrosine kinase B，TrkB）表達的影響，發現化瘀通絡灸能上調大鼠神經血管微環境中BDNF/TrkB蛋白表達，共同調節NSCs-EPCs偶聯機制，促進VD大鼠的神經新生，修復損傷神經。此外在臨床試驗中，姚婷婷等[22]發現化瘀通絡灸干預治療后VD患者MMSE、血清BDNF、ADL量表評分、VEGF水平均較治療前明顯升高，且治療后各量表積分及血清BDNF、VEGF水平與鹽酸多奈哌齊組比較顯著增多，總有效率為93.3%，差異具有統計學意義，進一步說明艾灸能通過增加VEGF、BDNF的表達，保護受損的血管及神經元，促進新神經元的形成，從而改善VD患者的認知功能與日常生活能力。樊吟秋等[23]通過觀察化瘀通絡灸對血管性癡呆大鼠神經干細胞（Neural Stem Cells，NSCs）、內皮祖細胞（Endothelial Progenitor Cells，EPCs）移植后延遲回憶及海馬巢蛋白（Nestin）、雙皮質素（Doublecortin，DCX）表達的影響，研究結果表明化瘀通絡灸能改善血管性癡呆大鼠NSCs、EPCs移植后的延遲回憶，并通過調升海馬區Nestin、DCX的表達，促進神經再生。血管性認知功能障礙（VCI）是血管性癡呆的前期表現，有研究發現化瘀通絡灸能夠改善血管性認知功能障礙患者認知損傷，提高記憶、理解力和智力，提高患者生活獨立自理能力，其可能的作用機制是通過提高VCI患者血清胰島素樣生長因子-1（IGF-1）水平來改善VCI患者認知功能[24]。孫睿等[25]采用Morris水迷宮篩選大鼠80只，隨機分為假手術組、模型組、神經干細胞組（NSCs組）、神經干細胞+吡拉西坦組和神經干細胞+艾灸組，治療后分別采用Morris水迷宮和免疫熒光技術評價療，結果表明：與模型組比較，神經干細胞組大鼠逃避潛伏期縮短，跨越平臺次數增加；與NSCs組比較，NSCs+吡拉西坦組和NSCs+艾灸組大鼠逃避潛伏期縮短，海馬區NR2B/EGFP表達和PKMζ/EGFP表達水平升高；與神經干細胞+吡拉西坦組比較，艾灸+神經干細胞組大鼠逃避潛伏期縮短，海馬區NR2B/EGFP和PKMζ/EGFP表達水平升高，結果均有統計學差異，進一步說明艾灸可改善VD大鼠的空間學習記憶能力，促進神經發生和突觸功能的重建，其機制可能與上調海馬神經元NR2B和PKMζ表達有關。

2.3 其他灸法

目前有動物實驗[26]表明麥粒灸心俞、腎俞兩穴能有效減少AD小鼠模型大腦額葉皮層區和海馬區β-淀粉樣蛋白沉積，提高淀粉樣前體蛋白/早老素1轉基因AD小鼠的學習記憶能力；減少神經元變性壞死，使神經損傷恢復。而麥粒灸[27]百會穴可以使大鼠血管內皮生長因子的表達增加，加速血管的生成，從而發揮營養神經元作用，保護未受損神經元，促使與學習記憶有關的神經再生，減輕認知障礙。劉芳通過動物實驗[28]發現艾灸聯合針刺治療能顯著抑制神經再生抑制因子勿動蛋白（Nogo-A）、勿動蛋白受體（Ng R）、其受體復合體（LINGO-1）蛋白的表達，其機制也許是通過降低神經再生抑制蛋白Nogo及其受體復合體的表達水平，加速腦神經再生和修復，發揮改善學習、記憶能力的作用。藥線灸具有減少神經細胞壞死、抑制海馬神經細胞凋亡從而保養神經的作用，覃蔚嵐[29]和羅本華[30]通過實驗證明藥線灸聯合電針或普通針刺能顯著提高VD患者的認知能力、行為能力，其作用優于單用電針及普通針刺。嚴宏達等[31]通過臨床觀察腦缺血性卒中后輕度認知障礙患者在傳統的基礎治療上加認知訓練，同時給予雷火灸大椎、腎俞兩穴治療前后的效果，觀察后結果顯示，雷火灸聯合認知訓練更能提高癡呆患者的認知及日常生活能力。此外，嚴宏達等[32]還發現單用蘄艾灸大椎、腎俞聯合認知功能訓練治療90例腦卒中后輕度認知障礙患者，結果顯示在MMSE評分、蒙特利爾認知功能評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評分、Barthel指數評分、FMA運動功能評分均有顯著改善，總有效率達84.44%，能較好地改善患者智力、認知功能、日常生活能力和運動協調能力等方面，減緩疾病的發展，提高患者的生活質量，為未來預防治療VCI提供參考。柳剛等[33]通過艾灸神庭、百會及大椎觀察治療后對輕度認知障礙患者認知注意網絡功能的影響，結果表明艾灸組警覺反應時間（reaction time，RT）、執行控制RT、總體平均RT及準確性差異均顯著高于鹽酸多奈哌齊組；治療后，兩組ADL評分均明顯高于治療前，且艾灸組ADL評分明顯高于鹽酸多奈哌齊組，說明與鹽酸多奈哌齊相比，艾灸對改善MCI患者認知功能的效果更好。

3 艾灸治療血管性癡呆的機制探究

總結不難得出，艾灸治療癡呆注重調補腎精，蓋腎藏一身之精，寓元陰元陽之意。“陽化氣、陰成形”，世上有形萬物都需要“陽”的溫煦才能滋生和成長，這是一種自然規律，“天人合一、道法自然”，通過使用艾灸來加強機體臟腑功能，促進其化生氣血津液之功而使之化氣生神，凸顯陽氣在防病治病中的重要性。從穴位上看，關元穴乃人生之關要、真元之所存儲，元氣為溫煦五臟六腑、促進人體生命活動的原動力，通過艾灸關元穴培護下焦元氣，進而固護機體元陰元陽；從經絡循行來看，主要效穴基本位于督脈上，“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦”，命門穴位于督脈上，兩旁平于腎俞穴，居于雙腎之間，乃陽氣之根本、生命之門戶，灸之則補先天而強腎固本、溫督壯陽。與關元穴合用，一前一后，一陰一陽，有“陰中求陽、陽中求陰”之妙，滋陰而不遏陽，助陽而不傷陰，從而發揮滋腎精、溫腎陽、補元氣之功，使腎精能不斷轉輸入腦，進而發揮“精則養神”之效，令髓海得充，癡呆之癥自減[11]。大椎穴居于背部最上方，“背為陽、腹為陰”“上為陽、下為陰”，故本穴為陽中之陽；另外大椎還是督脈與手三陽之交會處，為通陽之要穴，灸之則有補腎溫陽、通督利腦、化痰祛瘀、益智調神之功。百會又名三陽五會，為督脈要穴，統一身之陽，灸之可有升舉陽氣、調神益氣、清心安神之功；神庭穴位于頭部，為督脈與足太陽膀胱經之會穴，“神者，智之淵也；庭者，聚散之所也”，故該穴意指督脈的上行之氣在此聚集；解剖亦發現神庭穴深部對應人的大腦額葉區，額葉主管情感、記憶、智力等方面，故神庭為治療腦血管疾病之關鍵穴，艾灸神庭具有益神健智之效。現代醫學研究[24]還表明，百會穴、神庭穴共同位于大腦額葉、頂葉、顳葉的投影區，與人的超前思維、精神、記憶密切相關，艾灸百會不僅通過各種反射調節大腦皮層的自主神經，從而增強大腦皮層相關區域的神經元興奮，還能改善腦血管的痙攣狀態，從而加快局部血液循環。

4 結束語

雖然艾灸在治療VD的機制及臨床研究獲得了一定的成果，是目前防治VD的主要方法之一，但是目前研究上仍存在一些不足，如相關的機理闡述不夠深入、實驗設計缺少多中心大樣本的臨床隨機對照試驗、施治中缺少中醫辨病辨證依據、灸量灸感缺少統一標準等問題。施灸穴位大多位于督脈上，治療原則以溫陽固本為主，但對于腦、腎、督脈三者之間的聯系尚無深入的探究，未來可立足腦－腎－督脈軸進行多靶點研究，為艾灸防治VD積累客觀的臨床醫學證據，同時為防治其他腦血管疾病提供新的可行性的方向。

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Research Progress in Moxibustion Treatment of Vascular Dementia

Vascular dementia (VD) is one of the common clinical types of dementia, mainly secondary to various cerebrovascular diseases, but the specific pathogenesis is not very clear, currently recognized hypotheses include cholinergic pathway disorders, changes in synaptic plasticity, oxidative stress and inflammatory response. Different from other types of dementia, vascular dementia has reversibility in the early stage of its onset, so it has become a hot spot in clinical research. Moxibustion is a traditional external treatment of traditional Chinese medicine, which has the effects of tonifying deficiency and reducing excess, warming meridians and activating blood circulation, removing dampness and dispersing cold. In recent years, studies have shown that moxibustion has the effects of promoting nerve regeneration and synaptic reconstruction, resisting and slowing down oxidative stress and inflammatory reaction, playing an important and unique advantage in the prevention and treatment of vascular dementia, and is worthy of further promotion in clinical use.

moxibustion; vascular dementia; research progress

R245.81

A

1008-1151(2022)11-0064-04

2022-09-07

國家自然科學基金項目（81760413）；柳州市科技計劃項目（2019BJ10611）。

盧美住（1992－），女，廣西中醫藥大學第三附屬醫院住院醫師，廣西中醫藥大學在讀碩士研究生，研究方向為腦血管疾病的基礎與臨床。

盧昌均，男，廣西中醫藥大學第三附屬醫院主任醫師，碩士研究生導師，教授，從事腦血管病臨床及基礎研究。